노인의약품 부작용 DUR 100% 활용법

• [부작용 리포트] 군포시 편한약국 엄준철 약사

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다.

이번 시간은 노인주의 의약품 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까?

[엄준철 약사] 네, 안녕하십니까?

[기자] 최근 심사평가원에서 노인주의 의약품 부작용에 따른 DUR 서비스를 시작하였습니다. 해당 약물 리스트와 그 주의사항 내용이 어떻게 됩니까?

[엄 약사] 네 현재 20개 성분 삼환계 항우울제, 벤조디아제핀 딱 2종류인데, 장기적으로 59개 성분으로 늘어날 것으로 보입니다.

항히스타민제, 항부정맥약물, 삼환계 항우울제, 바르비탈염제제, 벤조디아제핀류, 설포닐요소제제, 에스트로겐제제, 통증관련약물 중 일부 의약품이 해당약물입니다.

미국노인병학회 2012 Beers Criteria를 근거로 65세 이상 노인에게 이득보다 부작용이 더 클 수도 있기 때문에 처방에 신중을 요하는 약물 중에서 일부를 선택한 것인데요.

원래 Beers 리스트는 116개 성분입니다. 노인에게 특히 부작용이 더 나타나기 때문에 이 약물들 말고 다른 약물을 쓰는 편이 낫겠다. 라는 내용입니다.

DUR에 탑재될 주의사항은 착란 및 과도한 진정 부작용으로 낙상 및 골절 우려, 항콜린성 부작용 우려, 의존성 유발, 저혈당, 유방암이나 자궁내막암 증가 우려, 위장관 출혈 등인데 각각 약물 마다 다릅니다.

[기자] 구체적으로 각 약물별 주의사항과 그 해결법에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 항히스타민제는 심평원에서 히드록시진(유시락스), 프로메타진(생산제품 없음)을 선정했고요.

미국 Beers 리스트에서는 브롬페니라민, 클로르페니라민, 디펜히드라민, 독시라민, 트리프롤리딘(액티피드)이 더 포함되어 있습니다.

진정(졸림)효과로 낙상(넘어짐) 위험이 크다는 게 문제구요.

착란(어지럽고 어수선함), 구강건조, 변비, 요저류 같은 항콜린효과로 인한 부작용이 우려됩니다.

미국에서 추천하는 대처법은 부작용이 적은 세티리진(지르텍), 펙소페나딘(알레그라), 로라타딘(클라리틴), 데스로라타딘(에리우스), 레보세티리진(씨잘)을 쓰는 편이 낫겠다. 인데요. 참고로 이것은 권고사항이지 65세 이상 노인에게 무조건 히드록시진을 써서는 안 된다. 라는 내용은 아닙니다.

[기자] 노인주의 항부정맥 약물 리스트 및 주의사항과 권고사항에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 아미오다론(코다론), 드로네다론(멀택), 플레카이니드(탬보코), 프로카이나미드(생산X), 프로파페논(리트모놈), 퀴니딘, 소타롤(소타론)과 속효성니페디핀이 선정되었습니다. 부작용은 QT 간격 변화, 심실성 부정맥(특히 torsades de pointes) 유발 우려입니다.

권고사항으로는 베타차단제, CCB, 디곡신 같은 rate control 약물이 추천됩니다.

속효성니페디핀은 과도한 혈압저하나, 심근경색 우려인데 아달라트 오로스정은 속효성이 아니고 서방형이기 때문에 여기에 해당이 되지 않습니다.

실제로 요즘 처방에서는 다 서방형 니페디핀을 쓰고 있습니다.

[기자] 노인주의 삼환계 항우울제 약물 리스트 및 주의사항과 권고사항에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 아미트립틸린(에트라빌), 클로미프라민(그로민), 독세핀(하루6mg초과)(사일레노), 이미프라민이 선정되었습니다. 착란, 구강건조, 변비, 요저류 같은 항콜린성 부작용이나 인지장애, 섬망, 진정, 기립성저혈압 증상이 노인에게 더 나타날 수 있습니다.

권고사항으로는 같은 삼환계 항우울제(TCA) 중에서 노르트립틸린(센시발), 데시프라민, 독세핀(하루 6mg이하), 트라조돈(트리티코)이 추천됩니다. 아니면 TCA 말고 우울증에는 SSRI, SNRI, 미르타자핀(레메론), 부프로피온(웰부트린)이 추천되고 신경통에는 둘록세틴(심발타), 벤라팍신(이팩사), 프레가발린(리리카), 가바펜틴(뉴론틴)이나 국소작용 외용제제가 권장됩니다. 불면증에는 비약물요법이나 저용량의 트라조돈, 졸피뎀(스틸녹스)이 권장됩니다.

TCA는 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH) 부작용을 촉진하기도 하는데 신장에서 수분재흡수를 촉진하고 나트륨 배설은 증가시켜서 결과적으로 저나트륨혈증이 나타나는 현상입니다.

노인에게 SIADH 부작용이 나타나는 약물로는 정신병약, TCA, SSRI, SNRI, 카바마제핀(테그레톨), 시스플라틴, 빈크리스틴 같은 항암제가 있는데 TCA를 노인에게 신규 투여하거나 용량을 변경시킬 때는 혈중 나트륨농도를 체크하는 것이 좋습니다.

[기자] 노인주의 바르비탈, 벤조디아제핀 약물 리스트 및 주의사항과 권고사항에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 바르비탈은 아모바르비탈, 페노바르비탈, 세코바르비탈, 펜토바르비탈이 선정되었습니다. 중독성이 강한 편이고 노인에게 수면제로 처방 시 별 효과도 없다는 평가입니다. 치료안전영역도 좁고 섬망 부작용도 있습니다.

벤조디아제핀은 장시간제제로 클로르디아제폭사이드(리브락스), 디아제팜(바리움), 큐아제팜, 플루라제팜(달마돔), 클로라제페이트, 클로나제팜(리보트릴)이 명단에 올랐고 단시간제제로 트리아졸람(할시온), 알프라졸람(자낙스), 로라제팜(아티반), 옥사제팜, 테나제팜, 에스타졸람이 선정되었습니다.

DUR에 장시간제제는 체내 잔류 시간이 길어져 운동실조, 과도한 진정 효과가 나타나 낙상 등 골절 위험이 있다. 라고 탑재되었습니다. 한마디로 ‘걸어 다니다가 넘어질까 봐 걱정 된다.’입니다.

미국가이드라인은 ‘단순 불면이나 착란, 섬망을 치료하기 위해 사용할 경우 인지장애, 섬망, 보행장애, 실신, 낙상으로 인한 골절 등이 우려되니 사용을 자제해 달라.’입니다. 그러나 심한 불안증, 간질, REM수면장애, 알코올중독 등에 처방할 때는 사용해도 좋다고 합니다. 또한 수면제로 바르비탈, 디아제팜류 말고 저용량 트라조돈, 졸피뎀을 먼저 선호해 줄 것을 당부하고 있습니다.

[기자] 노인주의 설포닐요소제제 약물 리스트 및 주의사항과 권고사항에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 설포닐요소제제는 당뇨약인데요, 클로르프로파미드, 글리부라이드 입니다. 이 약이 선정된 이유는 반감기가 너무 길기 때문입니다.

작용시간이 길어서 노인에게 불필요한 저혈당 우려가 크니 글리메피리드(아마릴), 글리피자이드(다이그린), 글리클라자이드(디아미크롱)가 더 좋다는 내용입니다.

참고로 클로르프로파미드, 글리부라이드는 외국에만 있고 우리나라에서는 별로 좋지도 않은 약이라 생산 자체를 안 하고 있습니다.

[기자] 노인주의 에스트로겐제제 약물 리스트 및 주의사항과 권고사항에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 프로게스테론 포함 여부에 상관없이 에스트라디올, 에스트로젠, 티볼론 등의 성분이 함유된 제제입니다.

유방암이나 자궁경부암 발생 위험이 커지기 때문인데요. 노인 여성의 심장질환이나 인지능력 개선 목적으로는 쓰지 말자는 내용입니다.

얼굴이 화끈거릴때는 비약물 요법이나 SSRI, 가바펜틴(뉴론틴), 벤라팍신(이팩사)을 선택하고 골 밀도 증가를 위해서는 칼슘, 비타민D, 비스포스포네이트, 랄록시펜(에비스타)으로 가고 재발성 요도염이나 질 건조 등의 증상에는 에스트로젠 크림 등 외용제를 써야한다는 내용입니다.

[기자] 노인주의 통증관련약물 리스트 및 주의사항과 권고사항에 대해 설명 부탁드립니다.

[엄 약사] 케토롤락(타라신), 메페리딘(데메롤)이 리스트에 있습니다.

케토롤락은 노인에게 위장출혈과 위궤양 위험이 특히 크고 심부전으로 인한 부종 위험도 존재합니다.

메페리딘은 진통제로서 효용성이 낮고 신경독성작용, 섬망, 인지능력저하 부작용이 우려됩니다.

경증 통증에 추천되는 약은 코데인, 아세트아미노펜, 반감기가 짧은 NSAIDs, 세레콕시브, 트라마돌이고 중증 통증에는 히드로코돈, 옥시코돈 등 마약성 진통제가 추가되어도 좋다고 합니다.

NSAIDs 중에서 노인환자가 심부전, 부정맥, 신장질환 같은 다른 복합질환이 있다면 디클로페낙(디페인), 에토돌락(로딘), 이부프로펜, 멜록시캄(모빅), 나부메톤(나부톤) 사용을 지양해야 합니다.

멜록시캄은 COX2 선택적 차단제가 아니고 COX1,2 비선택적 차단제로 위장관 출혈 등 위험성이 존재하는 약이고 세레콕시브는 심부전이 있는 노인에게는 심부전으로 인한 부종을 심화 시킵니다.

트라마돌은 간질이 있는 노인에게서 발작 역치를 낮추기 때문에 조심해야 합니다.

[기자] 심사평가원 리스트에는 없지만 Beers 리스트에는 있는 나머지 성분 중에서 주목할 만한 내용이 무엇입니까?

[엄 약사] 80세가 넘어가면 심장질환 예방용 아스피린의 부작용이 증가합니다.

이득보다 뇌출혈이나 위장출혈 위험 등 해가 더 크므로 전문의의 판단아래 신중한 사용이 요구됩니다.

75세가 넘어가면 다비가트란(프라닥사)이 출혈 위험이 더 커지기 때문에 효용성이 없고 와파린이 더 낫습니다.

노인에게 디피리다몰, 티클로피딘(크리드)보다 클로피도그렐(플라빅스), 아스피린, 실로스타졸(프레탈)이 더 안전하기 때문에 선호됩니다.

심부전이 있는 노인은 실로스타졸이 심부전을 악화시킬 수 있으므로 간헐성파행증에는 펜톡시필린(트렌탈)을 뇌졸중 예방에는 클로피도그렐, 아스피린을 쓰는 편이 좋습니다.

치매, 인지장애를 가지고 있는 노인에게 항정신병약을 투여할 때는 클로르프로마진, 클로자핀(클로자릴), 플루페나진, 로사핀, 올란자핀(자이프렉사), 페르페나진, 피모짓 등이 인지능력저하, 섬망, 요저류, 변비 등을 심화시키기 때문에 아리피프라졸(아빌리파이), 아세나핀, 할로페리돌, 쿠에티아핀(쎄로켈), 리스페리돈(리스페달) 등이 더 유용합니다.

수면제로 졸피뎀이 양호하나 90일 이상 사용할 경우엔 트라조돈이나 독세핀으로 바꿔주는 것이 좋습니다.

디곡신을 하루 0.125mg이상 쓰면 용량을 올려봤자 이득이 없으니 저용량으로 가야 합니다.

변비가 있는 노인은 딜티아젬(헤르벤), 베라파밀(이??틴)이 변비를 더욱 악화시킬 수 있으니 다른 혈압약을 써야합니다.

낙상의 경력이 있는 노인에게는 도네페질(아리셉트)이 기립성저혈압 위험이 있으니 메만틴(에빅사)이 치매관리를 위해 추천됩니다.

치매, 인지장애, 변지, 전립성비대증 등이 있는 노인에게는 디멘하이드리네이트(보나링A), 메클리진이 더욱 악화시키니 어지러움증 처방에 다른 약을 사용하는 것이 좋습니다.

항콜린제 진경제는 노인에게 착란, 구강건조, 변비, 요저류 위험이 크고 메토클로프라미드(맥페란)는 추체외로 부작용이 빈번합니다.

식욕촉진제인 메게스트롤은 색전증 등 위험이 있으니 조심해야 합니다.

근육이완제중 카리소프로돌, 클로족사존, 사이클로벤자프린, 메타살론, 메토카르바몰, 올페나드린은 항콜린 부작용이 심합니다. 바클로펜, 티자니딘(실다루드) 같은 약이 노인에게 부작용이 덜 합니다.

불면증이 있는 노인에게 슈도에페드린, 테오필린이 불면증을 악화시키니 비강용 스프레이나 천식용 흡입제 사용이 추천됩니다.

[기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다.

[엄 약사] 네, 감사합니다.

[클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.