건보재정 손실 끼친 제약·도매에게 해당금액 징수

• 건보법개정안 국회 통과...7월부터 시행될 듯

거짓자료를 제출하는 방법으로 약가결정에 영향을 미쳐 건강보험재정에 손실을 야기한 제약사나 도매업체 등에 건강보험공단이 '손실 상당액'을 징수하는 법적 근거가 마련됐다.

국회는 이 같은 내용의 건강보험법개정안을 본회의에서 의결했다. 시행일은 개정법률 공포 후 6개월이 지난 날부터다.

10일 개정내용을 보면, 제약사와 도매업체, 의료기기업체와 의료기기 판매업자·임대업자는 약제·치료재료의 급여대상 여부를 결정하거나 급여비용을 산정할 때 부당한 행위로 보험자, 가입자, 피부양자에게 손실을 줘서는 안된다.

금지된 부당행위 유형은 ▲요양기관의 부정행위에 개입하거나 ▲복지부, 공단 또는 심사평가원에 거짓 자료를 제출한 행위 ▲그 밖에 속임수나 보건복지부령으로 정하는 부당한 방법을 사용해 급여대상 여부와 급여비용 산정에 영향을 미치는 행위 등으로 구체적으로 명시됐다.

요양기관 부정행위는 건보법에 규정(98조1항1호)된 '(요양기관이) 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 급여비용을 부담하게 한 경우'를 의미한다.

건보공단은 이 규정을 위반해 보험자, 가입자, 피부양자에게 손실을 주는 행위를 한 제약사 등에게 손실에 상당하는 금액을 징수한다.

과거 건보공단은 법률에 징수 근거가 없어서 '원료합성 특례'를 위반한 제약사를 상대로 민사소송을 제기해 손해액을 환수했는데, 개정법률이 시행되면 별도 소송없이 징수할 수 있게 된다.

또 의료기관이 랜딩비나 매칭비 등 불법리베이트를 제약사로부터 받고 상대적으로 고가의약품을 원내 투약했거나 외래처방한 경우까지 적용할 수 있는 지는 법리적 검토가 필요해보인다.

이와 함께 건보공단이 징수한 금액 중 가입자와 피부양자의 손실에 해당하는 금액은 당사자에게 지급하도록 하는 근거 규정도 마련됐다. 이 경우 해당 가입자 등이 내야하는 보험료와 상계 가능하다.

또 구체적인 손실 상당액의 산정, 부과·징수절차 및 납부방법 등 필요한 사항은 대통령령에서 정하도록 위임됐다.

한편 이 개정규정은 법 시행 이후 제약사 등이 해당 조항을 위반해 보험자 등에게 손실을 주는 행위를 한 경우부터 적용된다.