"백내장 치료목적 다초점렌즈 시술, 보험금 지급대상"

• 소비자원, 환자 A씨에 보험금 200만원 지급 결정

다초점렌즈 삽입이 단순 시력교정이 아닌 백내장 질환치료 목적으로 쓰였다면 공제보험에서 보험금을 지급해야 한다는 결정이 나왔다.

소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 분쟁조정위)는 18일 "B중앙회는 백내장 치료목적 다초점렌즈를 삽입한 A씨에 질병입원의료비 명목의 렌즈비 200만원을 지급하라"고 조정 결정했다.

다초점렌즈 삽입도 백내장 질환에 쓰였다면 치료행위인 만큼 공제보험 약관의 '수술재료대'에 포함된다는 게 분쟁조정위의 논리다.

이번 결정은 백내장 치료 시 다초점렌즈 삽입에 대한 분쟁조정위의 첫 번째 결정 사례다.

백내장 환자 A씨(여, 64세)가 2일간 입원을 통해 두 눈에 초음파백내장수술과 노안교정용 인공수정체삽입술(다초점렌즈)을 받고 가입한 B중앙회에 질병입원 의료비를 청구한 게 이번 사건의 발단이 됐다.

이에 대해 B중앙회는 "포괄수가제 백내장 치료비에는 단초점 렌즈비만 포함된다"며 보험금 지급을 거부했고, A씨는 소비자원에 분쟁조정 신청했다.

다초점렌즈는 환자가 시력교정을 위해 선택해 발생한 추가비용이므로 보험금 지급이 불가하다는 게 B중앙회의 입장이었다.

그러나 분쟁조정위는 "백내장 치료에 다초점렌즈가 쓰였다면 보험약관 상 손해보상 대상"이라며 "시술비용 200만원을 지급하라"고 A씨 손을 들어줬다.

이어 "최근 백내장 수술이 많아지자 포괄수가제 제외대상을 이유로 다초점렌즈 비용을 지급하지 않는 행태가 많다"며 "약관에 명시하지 않은 사항을 적용해 고객에 불이익을 줘서는 안 된다"고 밝혔다.

한편 포괄수가제는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 질병 종류가 같으면 환자가 일정액의 진료비만 의료기관에 지급하는 제도다.