산정특례자 사유기재 없이 분리 청구하면 심사 거절

• 심평원, '심사불능' 전산화...7월 접수분부터 적용

앞으로 같은 날 동일 환자에게 약제를 처방할 때 특정한 사유를 밝히지 않고 명세서를 분리해서 청구하면 심사가 거절된다.

현재는 심사 담당자가 일일이 확인해 처리하고 있는데, 앞으로는 전산상으로 자동 처리되기 때문에 청구 시 주의가 요구된다.

심사평가원은 이 같은 내용의 '동일 수진자 외래명세서 분리청구건 관련 심사불능'을 확정하고 오는 7월 1일자 청구 접수분부터 적용하기로 했다.

10일 심평원에 따르면 기본적으로 분리청구는 동일한 수진자의 동일한 진료일자·진료과목을 분리청구 하면 안된다.

다만 분리청구를 해야만 하는 예외 상황들은 진료 현장에서 종종 발생한다.

예를 들어 산정특례 대상인 암 환자가 해당 상병으로 처방을 받은 뒤 곧바로 같은 날 같은 의료기관에서 고혈압 상병으로 다른 처방을 받았다면 이는 분리청구 해야 한다. 암 관련 진료 청구분은 산정특례 적용 대상(청구코드 분리)이지만, 고혈압 상병은 일반 유형이기 때문이다.

현재 심평원은 이 같은 심사 건이 발생하면 심사인력들이 중복여부 확인 메시지를 보내고 실제 분리청구가 필요한 사안인지 각각 확인해 처리하고 있다.

그러나 심평원은 여기서 발생하는 업무 비효율성을 해결하기 위해 앞으로는 분리청구가 필요한 상황이더라도 청구할 때 해당 사유를 명확히 기재하지 않는다면 전산상 바로 심사불능 처리한다고 설명했다. 즉, 심사가 거절되기 때문에 사유를 기재해서 다시 청구해야 한다는 의미다.

심사불능 자동 처리는 오는 7월1일자 청구접수분부터 적용된다.