본인부담상한제도 허위·부당 청구 악용수단으로 변질

• 김명연 의원, 환자-의료기관 공모도 5천건 넘어

'본인부담상한제'가 의료기관의 허위·부당청구 수단으로 악용되고 있다는 지적이 제기됐다.

3일 국회 보건복지위원회 김명연 의원(경기 안산단원갑)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 5년간 본인부담상한제 허위·부당청구로 적발된 건수는 총 2만6319건이었다. 부당금액은 44억4000만원에 달한다.

의료기관은 환자 진료비 수납 때 본인부담상한액까지만 받고 나머지는 건보공단에 청구하면 된다. 그러나 ▲기준금액을 초과하지 않았는데도 허위·과다청구하거나 ▲환자에게 상환액을 초과 한 진료비 전액을 수납해놓고 초과액을 건보공단에 이중 청구하는 경우가 적지 않았다.

이런 부정사례가 빈번한 건 환자들이 본인부담금 제도를 알지 못해 문의조차 하지 못한다는 허점을 의료기관들이 교묘히 악용했다는 지적도 제기되고 있다. 대국민 홍보의 중요성이 대두되는 이유다.

또 의료기관과 환자가 공모해 건보공단으로부터 더 많은 초과상한액을 돌려받을 수 있도록 과잉진료하거나 총 진료비를 부풀려 환자에게는 본인부담금을 불법으로 할인해주는 부당사례도 한 몫하고 있다.

김 의원은 "적발현황보다 실제 부당행위의 규모는 훨씬 더 클 것으로 예상된다"며, "건보재정을 갉아 먹는 허위·부당청구를 막을 수 있는 근원적인 제도 개선책이 필요하다"고 지적했다.