"급여, 필수-선별 구분하면 비급여 1% 미만으로 감소"

• 서남규 의료비연구센터장, 가입자·공급자 협조 제도개선 필요

[건보공단 비급여관리 정책토론회]

건강보험 보장성강화의 최대 걸림돌로 꼽히는 비급여 풍선효과를 억제하고 필수적 비급여를 급여권 안으로 포함시키기 위해 선별급여제도를 활용하자는 제안이 나왔다.

정부가 구분하고 있는 급여-비급여 체계를 필수급여와 선별급여, 비급여 3개로 세분화시키고, 필수적 의료를 필수급여권에 포함시킨다면 비급여를 1% 미만 비중으로 대폭 줄일 수 있다는 연구 결과에 따른 것이다.

건강보험공단 건강보험정책연구원 서남규 의료비연구센터장은 오늘(13일) 낮 서울 여의도 소재 건보공단 서울지역본부에서 열린 '비급여 진료비 현황과 국외 사례를 통해 본 시사점'을 주제로 한 정책토론회 발제를 통해 이 같이 밝혔다.

건보공단은 건보공단 빅데이터를 이용해 진료유형별로 비급여를 항목비급여(21.9%), 기준초과비급여(32.78%), 법정비급여(32.9%), 합의비급여(6.1%), 미분류비급여(6.2%)로 구분했다.

이들은 진료유형과 항목별 특성이 다르기 때문에 개선 또한 분류별로 이뤄져야 한다는 게 서 센터장의 설명이다.

항목비급여는 단계적으로 급여화시키고 급여기준을 마련하는 방안으로, 기준초과비급여는 급여기준 개선과 중복검사 규제, 법정비급여는 가격관리(공개방식), 합의비급여는 항목정비 가격관리(공개방식), 미분류비급여는 급여·규제여부 결정과정을 거치는 방안이 그것이다.

여기서 핵심은 종합병원급 이상에서 실시하고 있는 의학적 비급여(54.7%)를 급여권으로 포함시키는 방안인데, 필요한 진료에 대한 국민 의료비 부담을 낮추고 의료적 필요 진료에 대한 적극적인 보장성강화, 선택적영역(합의비급여)의 경우 적정 가격과 질 향상을 유도하는 원칙을 유지하는 게 중요하다.

이에 대해 서 센터장은 선별급여제도를 활용하는 방안을 대안으로 제시했다.

현 급여체계는 급여, 비급여로 단순 이원화된 구조로 비급여에는 필수적의료와 비용효과가 미흡한 비급여, 미용·성형이 혼재돼 있다. 이를 구분해 필수의료적인 부문을 급여권으로 넣고 관리가 필요한 항목을 구분할 필요가 있는 것이다.

구체적으로 현 급여체계는 필수급여와 선별급여, 비급여로 3원화체계로 바꾸고 필수적인 비급여 항목을 필수급여권에 포함시킨다. 또 신의료기술 등 비용효과가 미흡한 비급여는 선별급여로, 미용·성형을 비급여로 유지시키는 방안이 그것이다.

이렇게 되면 필수급여 95.7%, 선별급여 3.6%, 비급여 0.7%로 비중이 바뀌어 보장성강화에 따른 비급여 풍선효과를 방지할 수도 있다고 그는 주장했다.

서 센터장은 "의학적 비급여의 급여화를 위해서는 제도개선 사항이 많고, 이를 위해서는 가입자와 공급자의 적극적인 협조가 필수적"이라며 "향후 분석대상을 확대하고 설명되지 않는 비급여에 대한 세부분류와 분석도 필요하다"고 함의점을 남겼다.