폐암으로 쏠렸던 면역항암제의 무게중심이 방광암으로 옮겨가려는 모양이다.

로슈의 면역항암제 '티쎈트릭(아테졸리주맙)'이 방광암 임상 실패로 적응증 삭제 위기에 처한 사이, MSD의 '키트루다(펨브롤리주맙)'가 그 빈틈을 채우고 있다.

미국식품의약국(FDA)으로부터 항암화학요법에 반응하지 않거나 재발한 요로상피세포암 환자의 1, 2차치료제로 적응증을 확보하게 된 것이다.

MSD(미국 머크)는 18일(현지시간) 홈페이지를 통해 "종양반응률과 반응지속기간에 관한 2건의
임상 데이터가 확보됨에 따라 키트루다가 요로상피세포암의 2가지 적응증을 추가 승인받았다"고 밝혔다.

이로써 키트루다는 흑색종과 폐암, 두경부암, 호지킨림프종 다음 5번째 적응증으로 방광암을 추가하게 됐다.

◆티쎈트릭 공백…면역항암제 4파전= 이번에 허가된 '키트루다'의 첫 번째 적응증은 방광암 2차치료제다.

FDA는 플래티넘계 항암제를 투여 중이거나 치료가 끝난 뒤 암이 진행됐거나 12개월 이내에 재발한 국소진행성 또는 전이성 요로상피세포암종 환자에 대한 투여를 허가했다.

지난 2월 FDA로부터 국소진행성 또는 전이성 요로상피암 환자에 대한 사용 허가를 받았던 BMS의 '옵디보(니볼루맙)'와 투여대상이 동일하다.

현재 방광암 치료시장은 갓 허가된 면역항암제들로 춘추전국시대를 이루고 있다.

가장 먼저 방광암 시장에 진출한 티쎈트릭이 며칠 전 3상임상에서 일차평가변수를 충족시키지 못함에 따라 입지가 불안해진 사이, 유리한 고지는 '옵디보'와 '키트루다'에 넘어갔다.

이달 초에는 머크와 화이자의 '바벤시오(아벨루맙)'와 아스트라제네카의 '임핀지(더발루맙)'가 방광암 적응증을 추가하면서 새로운 경쟁구도를 형성하고 있다.

◆옵디보 vs. 키트루다 임상성적은? 이번에는 '키트루다'의 영원한 라이벌 '옵디보'와 임상연구를 비교해보자.

'옵디보'의 방광암 허가근거는 수술이 불가능하고 플래티넘계 항암제에 반응하지 않는 요로상피암 환자 270명을 대상으로 진행된 CheckMate-275 연구다.

해당 연구에서는 옵디보 3mg/kg 용량을 2주간격으로 투여받은 환자 270명 중 53명(19.6%)이 PD-L1 발현율(TPS)과 관계없이 종양반응을 나타냈다(95% CI: 15.0-24.9). 7명은 완전관해(CR), 나머지 46명은 부분반응(PR)에 도달한 것으로 파악된다.

당시 옵디보는 10.3개월(중앙값) 동안 치료반응이 유지된 것으로 확인돼 긍정적인 업계 평가를 받았다.

물론 '키트루다'의 임상성적도 그에 뒤지지 않는다. 키트루다가 방광암 2차치료 적응증을 허가받은 근거는 KEYNOTE-045 연구다.

플래티넘계 항암제 치료 이후 암이 진행된 요로상피암 환자 270명에게 독성반응 또는 암진행 소견이 나타날 때까지 3주간격으로 키트루다 200mg을 투여했을 때, 키트루다 투여군은 항암화학요법을 진행한 환자군 대비 사망 위험이 27% 감소됐다.

최대 24개월 동안 키트루다를 투여받은 환자들의 전체 생존기간(OS, 중앙값)은 10.3개월로 항암화학요법을 진행한 환자들보다(7.4개월) 3개월가량 늘어났다. 다만 무진행생존기간(PFS)은 키트루다군이 2.1개월(중앙값), 화학요법군이 3.3개월에 그쳐 차이를 입증하지 못했다.

◆키트루다, '1차치료제'로 차별화= 이처럼 레드오션으로 떠오른 방광암 시장에서도 키트루다가 '믿는 구석'은 따로 있다.

2차치료제 뿐 아니라 시스플라틴계 항암제를 사용할 수 없는 국소진행성 또는 전이성 요로상피세포암 환자들에게 1차치료제로도 투여 가능하다는 것.

국소진행성 또는 전이성 요로상피세포암 환자 370명 대상의 KEYNOTE-052 연구에 따르면, 완전관해(CR, 7%)와 부분관해(PR, 22%)를 포함한 객관적반응률(ORR)이 29%로 나타났다. 평균 7.8개월(중앙값) 동안 추적관찰이 진행되고 있어, 반응지속기간의 중앙값에는 아직까지 도달하지 못한 상태다.

2차치료 때와 마찬가지로 암이 진행되거나 수용할 수 없는 독성반응을 보이지 않으면 최대 24개월까지 약물치료를 지속할 수 있다. 피로(38%), 근골격계 통증(24%), 식욕감퇴(22%), 변비(21%), 발진(21%), 설사(20%) 등이 흔한 부작용으로 보고됐다.

다만 뛰어난 반응만큼 안전성에 대한 주의는 필요해 보인다. 이상반응으로 인해 치료를 중단한 환자는 11%였으며, 치료 기간 중 5명(1.4%)과 3명(0.8%)이 각각 패혈증과 폐렴으로 사망한 것으로 집계됐다.

회사 측은 "키트루다를 투여받은 환자들에게는 폐렴, 대장염, 간염, 신장염 및 내분비계 이상과 같은 면역관련 이상반응이 나타날 수 있다"며, "이상반응 정도에 따라 약물치료를 일시중단하거나 필요 시 스테로이드제 투여를 고려할 수 있다"고 설명했다.

또한 "생명을 위협할 만큼 심한 주사부위 반응을 일으킬 수 있으므로 환자를 모니터링하는 과정에서 3등급 이상의 주사부위 반응이 관찰될 경우 즉각 투여를 중단해야 한다"고 덧붙였다.

물론 '키트루다'의 2가지 적응증 역시 종양반응률과 반응기간에 관한 데이터만을 기반으로 신속승인된 사항이기에 차후 확증연구 결과가 나올 때까지 신중함은 필요하다.