[심평원, 2013년도 3분기 진료비통계지표] 지난해 3분기 누적기준 약국 1곳당 월평균 조제행위료는 1180만원 규모였다. 전체적으로 환자 수와 요양급여비는 전년 같은 기간보다 감소했다. 기등재의약품 일괄인하 여파로 전체 약품비 비중과 약국 약품비 비중도 축소됐다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 공개한 2013년도 3분기 진료비통계지표를 통해 확인됐다. 23일 공개내용을 보면, 2만1257개 약국이 지난해 3분기까지 요양급여비로 8조8259억원을 청구했다. 전년 동기대비 0.8% 감소한 액수다. 조제환자 수(내원일수)는 같은 기간 3억6524만명에서 3억5837만명으로 1.9% 줄었다. 약국 요양급여비 중 조제행위료 대비 약품비 비중은 25.58%(2조2575억원)와 74.42%(6조5683억원)로 행위료 비중이 더 높아졌다. 전체 요양급여비 중 약품비 비중은 26.09%(9조8408억원)였다. 따라서 약국 요양급여비를 청구기관 수로 나누고 조제행위료 비중을 대입한 기관당 월평균 조제수입은 1180만원으로 집계됐다. 전년도 같은 기간의 누적 월평균 조제수입은 1156만원이었다. 청구기관 수가 소폭 증가하고 환자 수가 감소했지만 기관당 조제수입이 비슷한 수준을 유지한 것은 노인, 만성질환자 장기처방이 증가한 요인으로 풀이된다.

복지부, 약제급여목록 개정 추진 내달 1일부터 국산 당뇨신약 듀비에 등 신약 4개 품목과 개량신약 복합제 3개 품목에 건강보험 급여가 개시된다. 23일 복지부에 따르면 건강보험공단과 약가협상이 체결돼 다음달 신규 등재되는 신약은 4개 품목이다. TZD계열의 종근당 듀비에정0.5mg의 정당 가격은 619원. 종근당은 시장상황을 감안해 비교적 싼 가격에 협상을 타결지었다. 심박수저하제로 지난해 만성심부전 적응증을 추가한 세르비에의 프로코라란정 2개 품목도 두번 째 도전만에 협상을 마쳤다. 5mg과 7.5mg 두 품목 모두 상한금액은 1150원으로 동일하다. 길리어드의 야심작인 에이즈치료제 스트리빌드정도 약가협상으로 신규 등재되는 신약이다. 정당 가격은 2만7750원. 테노포비르 등 4개 성분을 결합시킨 최초 4제요법 복합제로 하루에 한번 한 알을 복용한다. 발사르탄과 로수바스타틴을 결합한 고혈압·고지혈증 개량신약 복합제 로바티탄 3개 함량도 등재된다. 가격은 1211원~1394원에 책정했다. 엘지생명과학은 이번에도 개량신약 복합제 약가가산 특례를 적용받지 않고 예정판매가로 더 싸게 제품을 등재시켰다. 앞서 등재된 경쟁품인 로벨리토를 한미약품이 저가 진입시킨 영향으로 풀이된다.

[종합] 약가제도 개선방안 모색 정책토론회 오제세 보건복지위원장은 "저가구매 인센티브제의 혜택이 국민이 아닌 병원에게만 돌아가고 있다. 무엇을 위해, 누구를 위해 도입한 제도인지 의문이 생긴다"고 말했다. 오 위원장은 이후 "이 제도는 폐지가 정답이라는 게 밝혀졌다. 더 좋은 제도는 앞으로 더 논의해야겠지만 그것만은 분명해 보인다"고 주장했다. 22일 국회 보건복지위원회 소속 민주당 의원 8명과 경실련이 공동 주최한 '의약품 시장형실거래가제도 재시행, 이대로 좋은가' 정책토론회 전 과정을 지켜본 오 위원장의 결론이었다. 서울대 간호대 김진현 교수는 이날 주제발표를 통해 "시장형실거래가는 구조상 작동할 수 없는 제도"라고 주장했다. '시장'에 대한 기대는 착시라고 했다. 따라서 약가인하나 건강보험 재정절감을 기대하는 것 자체가 넌센스라고 주장했다. 그의 결론은 실거래가상환제로 회귀하되, 내부공익신고 포상금제도 강화(5억원 내외), 허위신고 처벌(형사, 과징금), 시장가격조사, 공개경쟁입찰 병원 확대 등을 통해 실거래가에 접근할 수 있는 보완기전을 마련하자는 것이다. 소비자단체와 시민단체는 김 교수의 진단과 대안에 전적으로 공감했다. 소비자를위한시민모임 황선옥 부회장은 "리베이트를 합법화하는 시장형실거래가는 폐지하는 게 마땅하다"고 말했다. 김 교수 제안처럼 내부공익신고 포상제 확대나 약값 직불제 도입, 소비자 선택권 보장을 위한 지속적인 연구를 통해 실거래가상환제를 보완하는 게 더 낫다고 황 부회장은 제안했다. 건강세상네트워크 김준현 정책위원은 "정부가 정책실패를 인정하지 않고 왜 계속 이 제도를 시행하려고 하는 지 모르겠다"고 비판했다. 김 정책위원은 "정부 목표가 건강보험 재정 절감이라면 김 교수 제안처럼 시장형실거래가제도는 폐지하고 현행 약가관리제도를 좀 더 실효성있게 운영하는 게 최선"이라고 주장했다. 제약협회 갈원일 전무도 "저가구매 인센티브는 김 교수 지적처럼 비정상적 리베이트를 양산한다. 시장왜곡을 더 심화시키기 때문"이라면서 "법리적으로 보든 건보재정 측면에서 접근해도 폐지하고 실거래가상환제로 회귀하는 게 맞다"고 지적했다. 갈 전무는 특히 "아직 재시행도 안됐는 데 사립대병원을 중심으로 벌써부터 도매업체에 견적서를 보내라는 공문이 왔다. 법률에 위반될까봐 구두로 '상한가 대비 20% 미만이면 내지말라'고 하고, '응하지 않으면 전 제품을 병원원내 코드에서 제외시키겠다'는 식으로 제약사의 희생을 강요하고 있다"면서 "제약이 살 수 있는 구조가 아니다"고 강조했다. 시장형실거래가제도 폐지 공세에 복지부 맹호영 보험약제과장은 담담하게 정부 입장을 설명했다. 맹 과장은 "시장형실거래가제도가 재정절감 효과가 없다는 것은 시각의 차이"라면서 "엄격히 말하면 재정이 추가로 투입되는 게 아니라 다음년도 약가인하를 통해 전체적으로 재정절감에 도움이 되는 제도"라고 지적했다. 요양기관에 지급되는 인센티브가 리베이트라는 지적에 대해서는 "투명한 거래가격 파악을 위해서는 초기비용이 발생한다. 양심적으로 실제 구입가격을 신고하는 기관에 대해 (보상차원에서) 인센티브를 주자는 공감대가 형성돼 시행된 것"이라고 말했다. 내부공익신고 포상금제 강화와 허위신고 처벌에 대해서는 "법령이 정한 최소한의 원칙이나 모럴해저드 등에서 문제가 있을 수 있다. 허위신고 과징금도 과한 측면이 있다"며, 부정적인 입장을 나타냈다. 맹 과장은 그러나 "정부도 시장형실거래가제도의 문제점과 한계는 충분히 인지하고 있다. 그래서 협의체를 만들었고, 거기서 정답을 찾고 있는 중"이라고 말했다. 보건사회연구원 유근춘 연구위원은 "김 교수 지적처럼 태생적으로 작동할 수 없는 구조라면 포기하는 게 맞는 데 그렇게 생각하지는 않는다. 제약사의 협상력을 키울 수 있는 제도를 만든다면 상당부분 해결 가능하다"면서 "이런 방식이 직접적 개입보다 훨씬 더 효과가 클 것"이라고 주장했다. 그는 2004년 연구용역을 통해 저가구매 인센티브 제도를 처음 디자인한 장본인이다. 유 연구위원은 "이해하기 나름이겠지만 인센티브는 요양기관의 약가이윤(이중보상)이거나 리베이트와 거리가 멀다"고 반론을 제기하기도 했다. 이에 대해 김 교수는 "시장형실거래가제도를 재시행했는 데 과거처럼 효과가 안나타나면 누가 책임질건가. 담당 공무원들도 다 자리를 옮겼을 텐데 정책실패의 책임을 누구에게 따져야 하겠느냐"며 정책실패를 인정하고 재시행을 철회하라고 재차 촉구했다. 그는 또 "유 연구위원이 좋은 지적을 했다. 협상력이 대등해야 제도가 작동 가능하다는 얘기인데 원천적으로 가능하겠느냐"며 "의약품 거래에서 '갑을관계'는 사실상 법에 의해 규정된 것과 다름없다. 법률적으로 불가능한 이야기"라고 일축했다.

영세한 의약품도매상의 경제적 부담을 완화하기 위해 창고면적을 165㎡로 축소하는 입법안이 국회에 제출됐다. 또 창고 이외의 장소에는 의약품 보관을 금지하는 규정도 신설된다. 민주당 최동익 의원은 이 같은 내용의 약사법개정안을 22일 대표 발의했다. 개정안을 보면, 먼저 현행 264㎡인 도매상 최소 창고면적 기준을 165㎡로 축소한다. 중소규모 도매업체의 어려움을 감안한 조치다. 또 의약품을 제대로 보관하기 위해 창고 외의 장소에는 의약품 보관을 금지하고, 창고 보관시설기준도 새로 마련한다. 최 의원은 "중소규모 도매업체가 비용부담 때문에 폐업사태로 이어질 경우 의약품 공급차질이 우려된다"며, 개정 입법배경을 설명했다. 한편 2012년 4월 이전에 설립된 의약품 도매업체는 개정약사법에 따라 올해 4월까지 264㎡ 이상의 창고를 확보해야 한다.

보건사회연구원 유근춘 정책위원은 "저가구매 인센티브제도는 전근대적 비정상을 정상화시키는 큼 흐름으로 봐야 한다"고 말했다. 그 안에서 작은 것들을 이해당사자가 서로 양보하면 문제를 해결할 수 있다고 주장했다. 그는 2004년 연구용역을 통해 저가구매 인센티브제도를 처음 디자인한 인물이다. 유 정책위원은 22일 국회에서 열린 약가제도개선 정책토론회에서 "그동안 약가관리는 정부가 제도를 통해 직접적으로 개입하는 방식으로 운영돼 왔다. 갈등도 상당했다"면서 "이런 방식은 한계에 도달했다는 생각에서 찾은 게 시장원리였다"고 말했다. 그는 "보험의약품 시장의 문제는 수요곡선이 없다는 점이었다. 공급자는 비싸게 팔려고 하는 데 수요자는 싸게 살 유인이 없다. 따라서 인센티브를 제공하면 유인일치적으로 시장기능을 수행할 것으로 봤다"고 설명했다. 따라서 이해하기 나름이겠지만 인센티브는 요양기관의 약가이윤(이중보상)이거나 리베이트와는 거리가 멀다고 지적했다. 유 정책위원은 또 "수요곡선이 생겼다고 전제해도 시장에는 힘의 균형이 있어야 한다. 그래야 시장원리가 작동한다"면서 "당시 청와대에 제안했던 것은 저가구매 인센티브와 함께 제약사가 요양기관과 대등하게 협상할 수 있는 가격제도를 만드는 것이었다"고 말했다. 그는 "김진현 교수 지적처럼 태생적으로 작동할 수 없는 구조라면 포기하는 게 맞는 데 아직도 그렇게 생각하지는 않는다. 제약사의 협상력을 키울 수 있는 제도를 만든다면 상당부분 해결 가능하다"면서 "이런 방식이 직접적 개입보다 훨씬 더 효과가 클 것"이라고 주장했다. 유 정책위원은 요양기관과 제약사간 힘의 균형을 맞추는 게 가능하겠느냐는 이모세 약사회 보험이사의 지적에 대해서는 "선험적 답변은 안되고, 고려 가능한 제도를 만들어 일단 시행하고 거기에 맞처 대응방안을 찾는 게 최선"이라고 말했다. 궁극적으로는 "(이 이사의 제안처럼) 환자인 소비자가 자신의 의견을 표출할 수 있는 매커니즘이 들어온다면 좋을 것"이라고 덧붙였다.

건강세상네트워크 김준현 정책위원은 "정부가 시장형실거래가제도 정책실패를 인정하지 않고 왜 계속 시행하려고 하는 지 모르겠다"고 말했다 그는 실패한 정책을 고집하기보다는 현재 운영 중인 약가관리제도의 실효성을 높이는 게 최선이라고 지적했다. 김 정책위원은 22일 오후 국회에서 열린 약가제도개선 정책토론회에서 이 같이 말했다. 그는 시장형실거래가 재시행과 관련, "정부가 탈규제를 약방의 감초처럼 이야기하면서 의료기관 수익보전 방식으로 또다른 대안을 찾으려는 게 아닌 지 의구심이 든다"고 지적했다. 이어 "정부 목적이 건강보험 재정 절감이라면 시장형실거래가제도 실패를 인정하고 기존에 시행했던 약가관리제도를 좀 더 실효성 있게 강제하는 게 맞는 정책대안"이라고 주장했다.

복지부 맹호영 보험약제과장은 시장형실거래가제도가 건강보험 재정에 더 부담을 준다는 지적은 사실이 아니라고 일축했다. 약품비상환제에 대해서는 약가제도개선협의체를 통해 합리적인 대안을 모색할 것이라고 강조했다. 맹 과장은 22일 오후 국회에서 열린 약가제도 개선 정책토론회에서 이 같이 말했다. 맹 과장은 먼저 "시장형실거래가제도가 재정절감 효과가 없다는 것은 시각의 차이"라면서 "엄격히 말하면 재정이 추가로 투입되는 게 아니라 다음연도 약가인하를 통해 전체적으로 재정절감에 효과가 있는 제도"라고 지적했다. 요양기관에 지급되는 인센티브가 리베이트라는 지적에 대해서는 "투명한 거래가격 파악을 위해서는 초기비용이 발생한다. 양심적으로 실제 구입가격을 신고하는 기관에 대해 (보상차원에서) 인센티브를 주자는 공감대가 형성돼 시행된 것"이라고 말했다. 맹 과장은 또 "요양기관이 저가로 신고해도 가격인하로 이어지지 않는다는 것도 사실이 아니다"고 일축했다. 감면제도를 운영하는 것은 연구개발 중심 제약사에 피해를 최소화하기 위한 정책적 고려라고 설명했다. 김진현 교수가 제안한 내부공익신고 포상금제도에 대해서는 "법령이 정한 최소한의 원칙이나 모럴해저드 등에서 문제가 있을 수 있다. 허위신고 과징금도 과한 측면이 있다"며, 부정적인 입장을 나타냈다. 시장가격조사 필요성에 대해서는 "할 수는 있지만 수사권이 없어서 힘든 측면이 있다. 좀 더 집중적으로 논의해야 할 사안"이라고 지적했다. 경쟁입찰 확대에 대해서는 "찬성한다. 또 의료기관의 회계 투명성도 필요하다"면서 "다만 일부 병원의 경우 입찰을 의무화하는 것이 어려울 수 있다"고 말했다. 이어 "국공립병원 표본을 가지고 실거래가를 추적하는 방법이나 입찰병원에 혜택을 주는 것도 내부적으로 검토해 볼 필요가 있다"고 덧붙였다. 약품비상환제 개선에 대해서는 "현재 운영 중인 약가제도개선협의체를 통해 합리적인 대안을 모색할 것"이라고 말했다.

소비자를 위한 시민모임 황선옥 부회장은 "시장형실거래가는 리베이트를 합법화하는 제도다. 그러나 소비자나 환자에겐 아무런 이득이 없다"면서 "폐지하는 게 마땅하다"고 말했다. 황 부회장은 22일 오후 국회에서 열린 약가제도 정책토론회에서 "김진현 교수의 주제발표에 전적으로 공감한다"며 이 같이 밝혔다. 그는 이어 "시장형실거래가제도는 즉시 폐지하고 실거래가상환제로 되돌리되, 개선방안을 강구해야 한다"고 지적했다. 실거래가 파악을 위한 보완기전으로는 내부공익신고 포상제 확대, 약값 직불제 도입, 소비자 선택권 보장을 위한 지속적인 연구 등이 필요하다고 제안했다. 황 부회장은 또 "신약을 우대하는 방향으로 약가제도를 개선해 제약산업의 발전과 경쟁력을 강화해 나가는 게 소비자와 국가경제에도 도움이 될 것"이라고 주문했다.