시장형실거래가제도는 건강보험 약품비 정책에서 태어나지 말았어야 할 제도로 지목받아왔다. 처음 제도 도입을 추진했던 당시부터 작동이 일시 중단된 현재까지도 제약산업계는 물론, 시민사회단체, 국회까지 폐지를 주장한다. 민주당 김성주 의원이 분석한 결과를 보면 시장형실거래가제도 시행이후 건강보험 재정은 절감은 커녕 오히려 18개월만에 최대 1600억원 이상 적자가 발생했다. 이 재정누수분은 인센티브 명목으로 의료기관에 지급됐는 데, 이조차 90%를 종합병원급 이상 대형병원이 독식했다. 제약업계가 '갑을관계' 정상화가 아니라 '슈퍼갑'(대형병원)의 횡포를 부추기는 제도라고 볼멘소리를 내는 이유이기도 하다. 더구나 이 제도는 복지부가 지난해 제네릭 의약품의 가격과 품질 경쟁을 유도하기 위해 도입한 '동일성분 동일가격' 정책과 양립할 수 없다는 한계도 있다. 사실 동일가격 정책은 시장형실거래가제도 폐지를 염두에 두고 추진된 것으로 봐야 한다. 두 제도를 놓고 정책효과를 평가한다면 동일약가제도의 위력은 시장형실거래가제도와 비교할 바가 아니다. 시장형실거래가제도는 1600억원 상당의 재정누수를 가져왔다는 분석까지 나온 데 반해, 동일약가제도는 1년만에 1조4568억원을 절감시켰다. 종합해보면 시장형실거래가제도는 개선보완이 아니라 폐지가 최선의 대안이다. 복지부도 이런 분위기를 감안해 지난달까지만해도 '1년 유예 후 발전적 해소(폐지)' 쪽에 무게를 두고 정책을 검토해 온 것으로 알려졌다. 하지만 최근 또다시 이상기류가 발견돼 우려를 키우고 있다. 4일 국회 관계자 등에 따르면 이동욱 건강보험정책국장은 이날 오후 문형표 장관에게 간강보험정책국 소관 업무를 보고했다. 시장형실거래가제도 처리방안도 그 중 하나다. 복지부는 1년에서 기간을 줄여 3~6개월 가량 제도시행을 한번 더 유예하고, 이 기간동안 이해당사자와 전문가 등이 참여하는 협의체를 구성해 해법을 모색하기로 방침을 정했다는 후문이다. 우려되는 부분은 복지부의 노림수다. 일단 1년간 유예하더라도 특단의 대안을 찾기는 쉽지 않다. 3개월이든, 6개월이든 결과는 달라지지 않는다. 따라서 3~6개월 내 시한을 정해놓고 집중적으로 대안을 모색하는 것이 더 효율적이라고 판단해 기간을 단축한 것으로 알려졌다. 복지부가 가장 우려하는 대목은 시장형실거래가제도를 폐지하면 스스로 정책실패를 인정하는 꼴이 된다는 점이다. 거꾸로 여전히 인센티브를 제공하면 저가구매 유인이 발생해 건강보험 재정절감과 유통 투명화에 도움이 될 것이라는 '맹신'이 존재한다. 제도 도입을 주도했던 인사들이 실·국장으로 요직에서 일하고 있는 영향도 적지 않다. 결국 이번 유예조치가 폐지보다는 제도보완을 위한 '명분쌓기'로 악용될 수 있다는 우려가 나오는 배경이다. 실제 보험상한가와 구입가 차액의 70%를 지급하는 현 인센티브율을 30%로 낮추자는 게 복지부 내부의 복안이라는 구체적인 수치까지 회자되고 있다. 국회는 황당함을 감추지 않고 있다. 당장 폐지하는 게 맞지만 발전적인 논의의 장을 마련하는 차원에서 1년 유예 뒤 해법을 찾아보라는 게 지난 국정감사에서 이 문제를 제기한 의원들의 의중이었다. 국회 한 관계자는 "인센티브율 하향 조정 자체가 재정누수를 인정한 것이다. 누수금을 가령 7000원에서 3000원으로 줄이자는 게 해법이 되겠느냐"면서 "적은 비용이라도 잘못 쓰여지지 않게 하는 게 정부가 해야 할 일"이라고 주장했다. 그는 "당초 계획대로 1년간 제도를 유예하고, 연구용역을 통해 국내 상황에 적용가능한 최적의 약품비상환제 도입방안을 도출할 필요가 있다. 시장형실거래가제 폐지 또는 보완 논의는 그 다음"이라고 강조했다. 한편 장관 보고가 끝난만큼 시장형실거래가제도 유예 내용을 담은 건강보험법시행령 개정안은 이르면 이번 주 후반, 늦어도 내주 초에는 입법예고될 것으로 보인다.

젠자임코리아의 급성 림프구성 소아 백혈병치료제 에볼트라주가 논란 끝에 급여 결정됐다. 재정영향이 큰 품목을 중심으로 약값을 조정하는 새 사용량-약가연동제도도 고시 원안대로 시행하기로 했다. 보건복지부(장관 문형표)는 4일 제29차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같이 심의 의결했다. ◆희귀난치질환 산정특례 확대=내년 2월부터 혈색소증 등 25개 질환을 희귀난치질환 산정특례 대상질환에 추가한다. 이로 인해 1만1000~3만3000명의 환자가 혜택을 받을 것이라고 복지부는 추계했다. 추가 소요재정은 약 15억~48억원 규모다. 복지부는 앞으로도 희귀난치질환 산정특례 대상 질환을 지속적으로 확대하고, 희귀난치성질환관리법 등 관련 법령 정비도 함께 추진할 계획이라고 밝혔다. ◆위험분담제 시범적용=4대 중증질환 보장강화의 일환으로 내년부터 위험분담제가 도입된다. 우선 적용 첫 사례로 소아 급성 림프구성 백혈병 치료제인 ‘에볼트라’에 대한 보험급여가 결정됐다. ◆사용량-약가연동제도=건강보험 약품비 재정을 절감하고 제도 실효성을 높이기 위해 재정영향이 큰 약제위주로 관리해 나갈 계획이다. 이를 위해 모니터링 대상에 청구액이 큰 대형품목을 포함시킬 수 있도록 협상 기준을 변경했다. 이 결과 전년대비 청구액이 10% 이상 증가하고 이 금액이 50억원 이상인 품목은 내년부터는 약가인하 대상이 된다. 대신 협상 제외 기준은 3억원에서 15억원으로 상향 조정했다. ◆3대 비급여 제도개선 진행상황=국민행복의료기획단이 제시한 선택진료 및 상급병실 제도개선안을 바탕으로 최종안을 마련중이다. 간병은 현재 '보호자 없는 병원' 시범 사업을 시행하고 있는 데, 간호인력 수급문제 등을 감안해 단계적으로 제도화를 검토하고 있다. 복지부는 연말까지 최종 개선방안을 제시할 예정이라고 밝혔다. ◆한시적 신의료기술 평가제도=안전성은 있지만 효과에 대한 근거를 보완할 필요가 있는 의료기술 중 대체기술이 없거나 희귀질환 치료방법에 대해 한시적으로 의료현장에서 사용(건강보험 비급여)할 수 있도록 허용하는 제도이다. 복지부는 관련 의료법 시행규칙 등 법령 개정 절차를 연내 완료하고 내년부터 제도를 시행할 예정이다. 국민의 진료기회를 확대하면서 신의료기술 발전도 기대할 수 있는 제도라고 복지부는 설명했다. ◆한약제제 처방 정비 및 상한금액 현실화=한의사협회 등 전문가 자문을 거쳐 원료생약 구성.함량비율 등 56종 혼합엑스산제의 처방을 표준화해 환자의 복용 편리성을 높였다. 또 내년 1월부터는 한약재 유통가격 및 제조비용 증가 등을 반영해 한약제제 상한금액을 현실화하기로 했다. 이에 따른 추가 소요재정은 65억원 규모로 추정된다. 복지부는 양질의 제품이 환자치료에 더 많이 사용되고 한방보험 활성화에도 기여할 것으로 기대된다고 밝혔다. ◆상대가치점수 개정 등=의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 방광수압확장술 등 3개 항목에 대해 급여를 신설하거나 조정했다. 또 녹내장 방수 유출관 삽입술 등 3개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.

처음에는 '갑과 을' 간 논박이었다. 누가 봐도 그렇게 보였다. 끝은 달랐다. '을'과 '을'의 말 못할 하소연이었다. 지난 2일 건강보험공단이 주관한 '약가협상 및 제도 설명회'에서 건보공단 약가관리부 최남선 차장과 한 제약사 임원이 벌인 '토론 아닌 토론'의 속살이다. 최 차장은 이날 제약계 관계자들에게 '위험분담제도 약가협상 운영방안'에 대해 설명했다. 제약사는 위험분담계약 유형에 따라 청구액 중 일부를 환급하게 되는 데, 건보공단이 약값을 먼저 지급하고 환급은 나중에 이뤄지기 때문에 지급시점과 환급시점 간 시차가 발생할 수 밖에 없다. 최 차장은 국세기본법시행규칙에 따른 이자율을 준용해 이 시차에 대한 금융비용도 제약사가 부담해야 한다고 말했다. 이에 대해 P사 약가담당 임원이 이견을 제기하고 나섰다. 그는 "금융비용까지 부담하면서 위험분담 협상을 해야 하는 지 모르겠다"며, 불편한 심기를 드러냈다. 요양기관에 의약품을 공급하면 빨라야 두달, 심한 경우 2년이 지난 뒤에 약값을 받는다는 것이다. 건보공단은 요양기관에 약값을 지불하고, 요양기관은 약제비를 받고도 대금지급을 늦게 한다. 실제 '기한의 이익'은 요양기관이 챙기는 데 비용은 제약사에게 부담하라니 말이 되는냐는 항변이었다. 이에 대해 최 차장은 "충분히 알고 있다. 이해도 한다"며 공감을 나타냈다. 그러나 건보공단 입장도 생각해 달라고 말했다. 건보공단이 처음부터 환급액을 공제하고 약값을 지불하면 모르겠지만 전액을 지급하고 나중에 돌려받는 구조이기 때문에 (최종 수익자에게) 금융비용을 부담시키는 것은 불가피하다고 그는 설명했다. 복잡한 의약품 유통구조를 일일이 고려해 계산할 수도 있지만 현실적으로 매우 어려운 일이라는 해명도 덧붙였다. 그러나 P사 임원은 물러서지 않았다. 그는 "유통구조를 잘 알면서 계산이 어렵다고 시정하지 않는 것은 직무유기 아니냐. 형평성과 합리성 측면에서도 맞지 않다"고 항변했다. 분위기가 격해질 조짐을 보이자 현재룡 보험급여실장이 개입했다. 현 실장은 "의약품 대금지급 구조는 분명 문제가 있다. 이 것을 개선하기 위해 입법안이 국회에 제출된 것으로 안다"며, 역시 공감을 표했다. 현 실장은 다만 "이런 부분은 구조를 개혁해 바꿔나가야 하는 것이지 잘못된 현실에 맞춰서 해야 할 바를 하지 않는 것도 올바르지 않다고 본다"고 말했다. P사 임원은 "잘못된 구조를 인지했다면 개선방안을 찾아달라. 위험분담 약제는 요양기관이 아닌 제약사에 곧바로 지급하면 해결되지 않겠나. 지금 상황에서 금융비용을 제약사가 부담하는 것은 불합리하다"며 주장을 굽히지 않았다. 현 실장은 "그런 의견이 있었다고 접수하겠다"는 말로 논란에 마침표를 찍었다. P사 임원의 주장은 금융비용을 전가하려면 ' 직불제'를 도입하라는 게 핵심이었다. 흥미로운 대목은 건강보험공단도 올해 초 쇄신위원회 보고서를 통해 약품비 절감을 위한 중장기 방안으로 약품비 직불제를 제안했다는 점이다. 그러나 정부 내에서 이런 주장은 현 시점에서 사실상 금기어다. 복지부는 지난해까지만 해도 불법 리베이트 척결과 유통 투명화 방안의 일환으로 직불제 도입방안을 검토했지만, 이런 논의는 어느 순간 실종돼버렸다. 그리고 직불제 등을 꺼내놓은 건보공단에는 '함구령'을 내렸다. 복지부는 심지어 약가제도와 관련해 '불필요한 논란을 만들지 말라'는 경고 메시지를 건보공단에 보냈다는 소문도 한 때 나돌았다. 사실 공단이 복지부의 '을'로 전락했다는 평가는 어제오늘의 일이 아니다. P사 임원은 이날 '을'의 입장에서 용기있게 직불제 도입 필요성을 꺼내놓았고, 현 실장이나 최 차장도 속내는 맞장구 치고 싶었겠지만 실상은 이들도 말 못할 '을'의 처지였던 셈이다.