시장형실거래가제도 개선·폐지 방안의 밑그림이 그려졌다. 인센티브 지급율을 하향 조정해 제도를 유지하거나 폐지 후 대체방안을 찾는 내용이다. 데일리팜은 복지부가 28일 오전 보험 약가제도개선협의체 6차 회의에 배포한 실무소위 결과보고를 입수했다. 실무소위는 '제도유지 개선안'과 '제도폐지 대체방안'을 두루 검토했다. 대체방안은 '투명한 실거래가 파악을 통한 약가인하기전', '저가구매 인센티브 장점은 살리고 폐단은 최소화 하는 방안'(처방인센티브 개선) 두 가지 관점에서 세부의견이 제시됐다. ◆제도유지 개선안=인센티브 지급율을 현행 70%에서 30~50%로 하향 조정하자는 주장이다. 논거는 이렇다. 시장형실거래가제도는 시행기간이 짧아 제도효과를 평가하기 어렵고 약가인하 누적효과를 고려할 때 보완 후 시행할 필요가 있다. 인센티브 하향 조정은 재정중립을 위한 것이다. 인센티브 지급율은 30~50% 하향 조정안이 예시됐지만 재정영향 등에 대한 구체적인 시뮬레이션 등을 거쳐 적정하게 조정한다. 장·단점으로는 과도한 인센티브지급에 따른 재정손실을 방지할 수 있지만 지급율 하향 시 저가구매 유인동기 저하, 요양기관의 우월적 지위로 인한 폐해는 여전히 남는다고 평가됐다. ◆제도폐지 대체방안=쌍벌제와 리베이트 품목 급여제외 등 의약품 유통 투명화 기반이 확립돼 있고, 공개경쟁입찰 확대를 통해 실거래가 파악이 가능하기 때문에 시장형실거래가제도는 일단 폐지하자는 주장이다. 국공립병원 입찰 의무화, 사립병원의 회계투명성 강화로 공개경쟁입찰이 증가해 현재 인센티브를 지급하지 않아도 2.1%의 구매할인이 발생하고, 인센티브 지급에 따른 재정손실 시비를 차단할 수 있다는 점도 고려됐다. 대체방안은 먼저 약가관리기전으로 공개경쟁입찰 유도, 의약품정보센터 기능 활성화, 실거래가 현지조사 강화 등이 대안으로 제안됐다. 구체적으로는 입찰확대는 약품비 절감 장려금에 저가구매를 반영해 유도한다. 또 정보센터 기능 활성화를 위해서는 의약품 구입내역에 대한 확인 의무를 요양기관에 부여하고, 청구명세서 서식에 구입일자와 공급업체명을 추가해 구입과 사용시점을 명확히 한다. 현지조사 강화는 실거래가 조사 전담부서를 신설해 현지조사 대상 공급업체를 확대하고, 요양기관 조사를 추가하자는 제안이다. 구입가 허위신고에 대해서는 행정처분도 강화한다. 이 방안은 입찰유도로 투명한 거래를 확대하고 경찰효과를 통해 실거래가 신고의 정확성을 높일 수 있다는 부분은 장점으로 평가됐지만, 행정비용 과다나 요양기관 반발 가능성은 단점으로 지목됐다. 내부공익신고 포상급제도 확대도 투명한 실거래가 파악기전에 포함됐다. 포상금은 퇴직금(4억~5억원)이나 국세기본법상 포상금 수준(10억원 범위)으로 제안됐다. 다만 이 제도는 신고 활성화와 경찰효과를 통해 실거래가 성실신고를 제고할 수 있지만, 다른 포상금과 형평성 문제가 발생할 수 있다는 부분이 단점으로 꼽혔다. 저가구매 인센티브의 장점을 살리고 폐단을 최소화하는 대안으로는 처방 인센티브 게선방안이 제안됐다. 의료기관 약품비에 대해 사용량 감소와 저가약 사용 뿐 아니라 저가구매를 통한 재정절감에도 일정수준의 장려금을 지급한다는 내용이다. 약가제도협의체는 이들 대안을 놓고 실무소위를 통해 작동 가능한 구체적인 개선방안을 마련하기로 했다. 실무소위 검토결과는 내달 13일 전체회의에 보고돼 협의체 최종안을 도출하게 된다.

국민 10명 중 7명 이상이 정부가 보건의료 분야 투자활성화대책를 추진하면 의료비 부담이 늘어난다고 생각하는 것으로 나타났다. 또 절반이 넘는 60% 가까이가 재벌병원을 양성하는 특혜정책이라고 봤다. 통합진보당 의료민영화 저지 특별위원회(위원장 김미희 의원)는 이 같은 내용의 여론조사를 사회동향연구소에 의뢰해 지난 25~26일 양 일 간 국민 1005명을 대상으로 실시했다. 28일 조사 결과에 따르면 박근혜 정부에서 추진하는 투자활성화 대책이 의료민영화의 수순이라는 주장에 대해 응답자 53.%가 공감한다고 답한 반면 공감하지 않는다는 응답은 31.6%에 불과했다. 의료민영화를 거부하는 반대 의견은 무려 71.1%로 압도적이었다. 투자활성화대책의 구체적 내용에 관련해서도 반대여론이 높았다. 의료기기와 건강식품, 화장품 등을 병원 자회사가 개발해 판매하도록 허용하고 숙박과 여행업 등 부대사업으로 수익을 창출하도록 허용하는 방침에 대해 과잉진료와 환자 추가부담이 우려되므로 반대한다는 응답이 69.3%였다. 반면 병원의 수익성이 개선될 것이므로 찬성한다는 응답은 23.3%에 불과했다. 원격의료와 관련한 의견 또한 국민 절반이 넘는 51.1%가 반대 의사를 보였고, 허용해야 한다는 입장은 40.4%였다. 정부의 보건의료 투자활성화 대책이 의료민영화의 수순이라는 주장에 대해 공감한다는 응답이 53%, 공감하지 않는다는 응답이 31.6%였다. 또 응답자 과반이 넘는 58.6%이 이 제도가 재벌병원을 양성하는 특혜정책이라는 주장에 대해서는 공감한다고 답했고, 공감하지 않는다는 응답은 27.8% 수준이었다. 의료비 부담에 대한 우려도 매우 높았다. 정부가 보건의료 투자활성화 대책을 추진할 경우, 의료비 부담이 늘어날 것이라는 응답이 71.1%에 달했다. (줄어들 것 15.1%, 변동없을 것 9.5%, 잘 모르겠다 4.3%) 정부의 정책추진이 일방적이라는 문제의식도 높았다. 자회사 설립안의 경우 국회 논의를 거치지 않고 시행령으로 추진할 것이라는 점에서 논란을 무시한 일방적 정책추진이라는 응답이 62.9%로 많았고, 통상적인 정책추진이라는 응답은 23.6%에 불과했다. 김미희 의원은 "정부가 이 정책과 관련해 의료민영화가 아니라면서, 우려하는 여론에 대해서는 '괴담'으로 치부하고 있지만 실제 국민들은 의료민영화 수순으로 느끼고 있다"며 추진안 폐지를 촉구했다.

보험 약가제도개선협의체가 공전하고 있다. 여전히 인센티브율 하향 조정 후 존치안과 폐지 후 실거래가상환제 보완안이 첨예하게 맞섰다. 복지부는 28일 오전 협의체에 소위원회 논의안으로 두 가지 안을 제시했다. 1안은 인센티브율을 30~50%로 조정해 시장형실거래가제도를 존치시키는 방안이다. 2안으로는 시장형실거래가제도를 폐지하고 실거래가상환제를 보완하는 갖가지 장치들이 제시됐다. 처방총액절감 장려비, 내보공익신고자 포상확대, 입찰병원 확대 등이 그것이다. 협의체는 당초 이날 회의를 끝으로 저가구매 인센티브 개선 논의를 마무리하기로 했었다. 하지만 결론을 내리지 못했다. 두 가지 안 중 하나를 선택하는 논의가 계를 이어가기에 근거가 부족하다는 이유였다. 회의는 오전 7시에 시작돼 오전 8시 40분경 마무리됐다. 예상됐던 표결처리나 퇴장은 없었다. 소위원회 논의안은 주의주장은 있었지만 재정영향 등을 뒷받침할만한 게 없었다. 결국 소위원회가 제시한 두 가지 방안에 대해 심평원이 추계자료를 만든 뒤 논의를 이어가기로 하고 이날 회의는 종료됐다. 소위원회에서 근거를 가지고 세부 논의를 더 진행해 오는 13일 최종 결론을 내리기로 한 것이다. 이동욱 건강보험정책관은 "소위원회 논의내용을 보고하고 의견을 교환하는 자리였다. 회의를 한번 더 갖고 협의체 안을 채택할 것"이라고 말했다.

27일 오후 6시 30분 회의는 끝이 없다. 보험 약가제도개선협의체 소위원회 논의결과를 정리해 다음날(28일) 전체회의에 보고해야 한다. 그 전에 소위원회에 참여한 위원들에게 전체회의 제출안을 회람시켜야 하는 데 시간만 쫓기고 있다. 이제 오전 7시 회의 시작까지는 12시간 30분이 남았을 뿐이다. 시장형실거래가제도 존폐논란에 대해 최종 의견을 취합하는 복지부의 약가제도개선협의체 6차 회의 준비는 이렇게 순조롭지 못했다. 예상 가능한 소위원회 제시의견은 인센티브율 조정 후 저가구매 인센티브 존치, 저가구매 인센티브 폐지 후 실거래가상환제 보완 장치 마련, 처방총액절감 인센티브를 골자로 하는 절충안 등이다. 사실 이 협의체는 단일안 마련을 위해 구성된 것은 아니다. 복지부는 협의체를 통해 다각적으로 의견을 취합한 뒤 복지부장관이 최종 결론을 내릴 것이라고 밝힌 바 있다. 좋게보면 협의체는 의견수렴 통로다. 그러나 복지부가 모종의 결론을 가지고 있었다면 절차적 민주주의를 충족해 줄 요식행위에 불과하다. 시장형실거래가제도 폐지를 요구해 온 시민사회단체나 제약계 단체들이 우려하는 대목이다. 복지부 속내를 알 수 없는 건강보험 가입자단체들은 27일 급기야 성명을 통해 압박수를 던졌다. 건강세상네트워크, 경실련, 소비자시민모임, 한국노총, 환자단체연합회 등 6개 단체가 공동 발표한 이날 성명은 "약가 인하효과가 없고, 병원 리베이트만 합법화해 소비자에게 백해무익한 시장형실거래가제도는 폐지돼야 한다"는 내용이었다. 또한 "정부가 협의체를 통해 이 제도를 존속시키려 한다면 보험료를 내는 국민보다는 이익집단을 대변하는 행위로 규정하고 강력 대응할 것"이라고 경고하기도 했다. 한 단체 관계자는 "만약 정부가 존폐양론 복수안을 협의체 논의결과로 채택하려 한다면 표결을 통해 단일안을 마련하자고 요구할 것"이라고 말했다. 이럴 경우 복지부와 건강보험공단, 건강보험심사평가원 소속 협의위원들이 문제가 될 수 있다. 협의체에는 복지부 3인, 건보공단과 심평원 각 1인 총 5명이 위원으로 참여 중이다. 전체 17명의 위원 중 30%가 사실상 동일입장으로 정리될 수 있기 때문에 표결을 위해서는 정부 측 의결인 수를 제한해야 한다는 주장이 나올 수 밖에 없다. 제약계도 협의체 결과채택에 대한 우려는 적지 않다. 의약품산업계에서는 제약협회, 다국적의약산업협회, 도매협회 소속 3개 위원이 참여한다. 이들 단체는 시장형실거래가제 존치안을 포함한 복수안 채택 쪽으로 논의방향이 쏠리면 퇴장하기로 의견을 모았다는 후문이다. 퇴장과 협의체 탈퇴를 배수진으로 친 셈이다. 제약계 한 관계자는 "(정부가 시장형제 유지 쪽으로 꼼수를 부린다면) 제약산업계가 요식행위에 머릿 수를 채워줄 이유가 없다. 협의체를 깨고 바깥에서 문제점을 제기하고 강경 투쟁에 나설 수 밖에 없다"고 말했다. 분위기 상 가입자단체와 제약산업계가 '복수안 채택 반대', '표결요구', '의결권 제한 논란', '퇴장' 순으로 함께 공조를 맞춰 갈 가능성도 배제할 수 없다. 이럴 경우 시민단체와 환자단체, 제약계가 정부 정책을 비판하면서 처음으로 한 배를 타는 상황이 연출될 것으로 보인다. 논란을 최소화하고 정책결정의 수용성을 높일 수 있는 다수의견은 시장형실거래가제도를 발전적으로 해소하는 처방총액절감 인센티브제와 연계한 실거래가상환제 회귀다. 여기다 실거래가 파악 보완기전으로 내부공익신고 포상금제도를 확대하고, 구입가 허위신고 기관을 제재하는 장치를 마련하는 것이다. 문제는 정부와 병원계의 '커넥션' 의혹이다. 제약계 다른 관계자는 "3대 비급여 개선방안은 사실상 병원계에 부담을 주는 것이고, 정부 입장에서는 그만큼 병원계의 협조와 동의를 구하는 게 중요하다"면서 "이런 상황에서 병원계의 이해에 반하는 정책을 복지부가 내놓기 어려울 것"이라고 주장했다. 결국 시장형실거래가제도 존폐논란을 결정짓는 '보이지 않는 손'이 따로 있다는 얘기인 데, 만약 가입자단체와 제약계 단체가 협의체를 탈퇴하게 되면 정부와 이해관계단체, 시민사회단체가 맞서는 보건복지분야 전선은 더욱 확대될 전망이다.

[3년 간 3분기별 약국 요양급여비용 현황] 처방전 한 장당 약값이 일괄인하로 1만9000원선이 붕괴된 이후 1만8000원 대에서 고착화되는 경향을 보이고 있다. 건강보험심사평가원이 최근 내놓은 '2013년도 3분기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 최근 3년 간 3분기 항목별 약국 요양급여비용 실적을 분석한 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 지난해 3분기 전국 약국이 급여청구한 건수는 총 3억5837만여건으로 전년동기보다 2% 줄었다. 그만큼 환자 수가 줄어든 것인데, 이는 요양급여비 매출에 그대로 반영됐다. 이 기간동안 약국이 받은 요양급여비는 총 8조8259억여원으로 1% 줄었다. 2011년 3분기보다는 2% 줄은 수치다. 처방전 1장당 약국이 받는 급여비는 2만4630원으로 전년동기보다 1% 오른 수준이었지만, 2011년 동기보다는 4% 줄었다. 항목별로 살펴보면 처방전 1장에 담겨 있는 약값은 1만8000원대로 고착화되는 경향을 드러냈다. 실제로 2011년 3분기 1만9595원이었던 약값은 1년 후 1만8301원으로 대폭 줄어든다. 이 때가 약가 일괄인하가 대대적으로 진행된 시점인데, 1년이 지난 2013년 3분기에 단 26원 오르는데 그쳤다. 반면 조제료는 수가인상 등의 영향으로 1년 전에 비해 4% 오른 6300원을 기록해 환자 수와 급여비 감소 여파를 일정부분 상쇄했다. 또 처방전 1장에 담겨진 투약일수는 계속해서 늘어나고 있는 추세다. 2년 전보다 1일 가깝게 늘어난 11.77일로 추계됐다. 이 같이 처방일수가 늘어나는 것은 장기처방을 주로 받는 만성질환자가 증가하는 최근의 경향과 무관치 않다.

시장형실거래가제 부활이 초읽기에 있는 가운데 급기야 시민사회단체와 환자단체가 나서 이 제도를 맹렬하게 비판하고 나섰다. 정부가 당초 기대했던 약가인하 효과가 사실상 '제로'인 백해무익한 제도를 무리하게 강행하려 한다는 비판과 함께 실패한 정책을 즉각 폐지하라는 주문도 함께 이어졌다. 경제정의실천시민연합(경실련)과 환자단체연합은 오늘(27일) 오후 공동성명을 발표하고 재시행이 임박한 이 제도와 약가제도협의체에 대한 문제점을 지적했다. 성명에 따르면 시장형실거래가제도는 약가 구매이윤을 인정하지 않는 건강보험제도를 왜곡시킬뿐만 아니라 정부가 당초 기대했던 제도의 목적인 약가인하 효과가 거의 없어, 결국은 병원 인센티브 퍼주기로 전락했다. 때문에 보건당국은 그간 시행했던 1년6개월 간의 약가 인하율과 그로인한 재정절감액에 대한 정확한 근거를 대지 못하고 있는 데다가 지불체계까지 왜곡시키고 불법적인 리베이트를 양성화시키는 백해무익한 제도라는 것이다. 경실련과 환단연은 "정책효과를 달성하지 못했다면 정부는 정확한 진단을 통해 개선방안을 제시해야 함에도 정부가 공청회조차 하지 않고 슬그머니 장관 결재로 어물쩍 넘어가려 한다"며 정부의 무능과 무책임을 비판했다. 약가제도협의체에 대한 문제점도 도마위에 올랐다. 정부가 제도를 강행하려고 협의체 위원의 3분의 1 비중을 직접 참여하는 방식으로 운영해, 편파적이라는 주장이다. 양 단체는 "정부는 이해당사자들 사이에 논란이 되면 합리적으로 결정되도록 조력하면 되지만, 논의를 사실상 주도하고 있다"며 "협의체를 들러리로 만들려고 한다"고 날을 세웠다. 실효성은 커녕 부작용만 양산하는 제도를 폐기할 생각은 하지 않고 실패한 정책에 대한 책임 덮기에 급급한 모양새라는 비판이다. 양 단체는 "정부가 협의체를 통해 이 제도를 존속시키려 한다면, 보험료를 내는 국민보다 이익집단을 대변하는 행위로 규정하고 강력하게 대응하겠다"고 경고했다.