제약·도매 의약품 공급내역과 약국 청구실적이 맞지 않아 문제가 됐던 청구불일치 사태와 관련해 국회가 의료기관까지 확대 조사할 것을 주문했다. 그간 약국 조사 과정에서 고의 혐의가 짙었던 기관들의 현지조사가 미흡하다는 지적도 있었다. 국회 보건복지위원회는 이 같은 내용의 2013년도 국정감사결과보고서를 채택하고 심사평가원에 시정 요구했다. 25일 요구사항에 따르면 국회는 청구불일치와 관련해 부당금액과 비율, 현장 상황을 고려해 심평원에 합리적인 업무처리 기준을 마련하고 신속하게 처리할 것을 요구했다. 고의 혐의가 있는 약국을 대상으로 한 현지조사 비율이 지난해 말 기준으로 4% 수준에 그친다는 점에서 조사 미흡도 도마 위에 올랐다. 국회는 이들 약국을 조사하면 혐의가 입증되는 경우가 대부분인 점을 미뤄, 그간 진행해 온 현지조사가 미흡한 것은 아닌지 전반적인 검토가 필요하다고 지적했다. 그만큼 의약품관리종합정보 데이터베이스의 정확성을 확보하고 대책을 마련하는 한편, 혐의 약국의 현지조사를 강화하라는 것이다. 특히 국회는 청구불일치와 고의적인 대체청구 행위가 약국 외에도 의약품을 다루는 다른 요양기관에도 있을 것으로 예상되는 만큼, 조사 범위를 확대해야 한다고 강조했다. 국회는 "약국 외에 나머지 의료기관에 대한 의약품 공급-청구불일치 조사계획도 함께 수립하라"고 주문했다.

[3년 간 약국 처방전당 요양급여비용 분석] 약국에 유입되는 처방전 1장에 포함된 조제행위료(이하 조제료)는 대략 6335원 꼴인 것으로 나타났다. 정부의 약가억제 정책에 따라 처방전 속 약값의 비중은 줄거나 증가 폭이 둔화되는 추세다. 이 같은 경향은 최근 건강보험심사평가원(원장 손명세)이 내놓은 '2013년 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 2011년부터 2013년까지 최근 3년 간 항목별 약국 요양급여비용 실적을 분석한 결과 포착됐다. 26일 분석결과, 총 청구량은 2012년보다 1.6% 가량 줄었지만 총 요양급여비가 적게나마 늘었다. 처방전당 처방일수의 증가와 수가인상이 이를 상쇄한 것으로 나타났다. 약국 처방전 1장당 급여비는 2만4670원 꼴로, 2만4180원이었던 2012년보다 490원 가량 늘었지만 두드러진 변동은 없었다. 조제료는 6335원 수준으로, 2012년보다 276원, 2011년보다는 339원꼴로 올랐다. 약값 추이를 살펴보면 지난해는 처방전 1장당 1만8333원의 약값이 포함돼 전년대비 1.2% 가량 늘어났다. 이는 약가 일괄인하가 시작됐던 2012년 큰 폭의 약값이 떨어졌던 것을 감안할 때 정책 시행 이후 증가 속도와 폭이 둔화되고 있는 현상으로 해석할 수 있다. 처방전 1장당 의약품 처방일수(외래)는 소폭이나마 점진적으로 증가하고 있었다. 지난해에는 평균 11.72일을 기록했는데, 2012년보다 0.6일, 2011년보다는 0.9일 늘어난 수치다. 한편 요양급여비 연간 추이는 추후 청구분 이의신청과 정산 등으로 소폭 변동될 수 있다.

건강보험이 적용되는 행위나 치료재료를 대체할 수 있는 비급여 대상에도 ' 선별급여'를 적용하는 방안이 추진돼 환자들의 선택폭이 커지고 비용부담은 줄어들 것으로 보인다. 복지부는 이 같은 내용의 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정 등에 관한 기준' 개정안을 행정예고하고 내달 6일까지 의견을 듣기로 했다. 건강보험이 적용되는 동일항목에 대한 '급여기준 외 선별급여' 방식을 추가하고, 선별급여 평가항목별 세부평가 요소를 신설하는 게 골자다. 또 선별급여 목록의 효율적 관리를 위해 약제도 선별고시 목록을 만들기로 했다. 26일 세부내용을 보면, 본인부담률이 요양급여비용의 100분의 80이면 '80', 100분의 50이면 '50'이라고 선별급여목록 '본인부담률'란에 기입한다. 또 요양급여비용 중 복지부장관이 정액으로 정하는 건강보험공단 부담금 이외의 금액을 환자가 부담하는 경우는 그 금액 등을 표시한다. 이른바 '급여기준 외 선별급여'가 새로 추가하는 내용이다. 가령 카메라내장형캡슐내시경을 보면, 현재 환자들은 100만~200만원의 진료비를 비급여로 전액 부담하면서 이용하고 있다. 건강보험이 적용되는 대체 가능한 대장내시경은 최고 8만원이다. 이럴 경우 복지부장관이 카메라내장형캡슐내시경을 '선별급여' 항목에 포함시켜 공단부담금을 8만원으로 정했다면, 환자들은 이 금액을 뺀 나머지 금액을 내고 이용할 수 있게 된다. '본인부담률'란에는 환자부담금에서 공단부담금을 뺀 금액을 기입한다. 선별급여목록에 '비고'란도 신설된다. '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 본인부담률을 달리 정한 경우 '비고'란에 '기준'이라고 표시하고, 세부사항은 해당 고시를 참고하도록 한 것이다. 또 요양급여기준 세부사항에 포함되지 않은 선별급여 항목은 공란으로 놔두면 된다. 이런 방식의 목록은 행위, 치료재료 뿐 아니라 약제에도 동일하게 적용돼 선별급여 고시로 관리된다. 이와 함께 '임상적 유용성', '비용효과성', '보험급여에 대한 사회적 요구' 등 평가항목별 세부평가요소를 구체적으로 명시한 '별표2'도 신설된다. '임상적 유용성'은 진료결과의 개선정도, 진료과정상의 개선정도, 환자측면의 개선정도, 보편적 가이드라인 등재여부 및 권고수준, 의료의 질 관리 필요여부 등으로 세부요소가 정해졌다. 또 '보험급여에 대한 사회적 요구'는 대상질환의 유병률 또는 (예상) 사용빈도 및 대체가능 정도, 취약계층 이용여부, 질병부담, 생존 및 후유장애 발생과 직접적 관련 정도, 시급을 다투는 응급상황과 관련 정도, 타 질병 및 사회에 미치는 영향 정도 등을 고려하도록 했다. 한편 선별급여는 4대 중증질환 보장성 강화방안으로 새로 도입된 제도다. 의학적 필요성이 낮지만 혼자부담이 큰 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료효과 개선보다는 의료진과 환자 편의 증진목적의 의료 등이 적용대상이다. 비필수 의료인 점을 감안해 건강보험 지원은 20%, 50%, 정액으로 제한하고 본인부담상한제도 적용되지 않는다. 또 3년마다 재평가를 거쳐 필수급여로 전환하거나 본인부담을 조정하는 등 사후관리한다. 선별급여 도입으로 건강보험 보장영역은 필수급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 개편됐다. 선별급여 첫 적용항목들은 오는 4월경 고시될 전망이다.

[내달 신규등재·자진인하 품목 분석] 한 제약사의 아리피프라졸 성분 제네릭이 내달 1일 정당 550원에 급여목록에 등재된다. 이 성분의 오리지널 제품은 아빌리파이정. 현재 정당 상한가는 4687원이다. 가산기준 적용으로 다음달 17일 가격이 3281원으로 인하되더라도 신규 제네릭 상한가는 아빌리파이정 조정가격의 16.7% 수준에 불과하다. 복지부가 시장형실거래가제도를 사실상 폐지하고 가칭 '처방총액 약품비 절감 장려금제도'로 대체하기로 하면서 주춤했던 초저가 등재경쟁이 다시 꿈틀거리고 있다. 25일 데일리팜이 복지부의 약제급여목록상한금액표를 분석한 결과, 다음달 1일 신규 등재되는 제네릭 중 10개 품목이 ' 판매예정가'를 선택했다. 제약사가 스스로 현행 약제고시에 의해 산정된 가격보다 더 싸게 상한가를 받았다는 얘기다. 또 같은 날부터 기등재의약품 중 18개 품목의 약가는 제약사의 자진인하 요청에 의해 최대 60% 이상 인하된다. '판매예정가'와 ' 자진인하'를 감안하면 다음달 고시에 맞춰 가격경쟁에 뛰어든 품목은 모두 28개다. 사실 시장형실거래가제도 재시행이 예정됐던 이달 1일자 고시에도 '판매예정가'(4품목)를 선택했거나 '자진인하'(5품목)한 품목이 없지는 않았다. 그러나 최고가보다 24% 가량 싸게 등재한 스토딘정10mg을 제외하면 웰피트캡슐10mg, 젤로칸정 2개 함량은 기등재돼 있던 제네릭과 비슷하거나 동일가격을 선택했다. 자진인하 품목도 스타넵틴과 로큐론주가 각각 6.2%, 5% 가격을 낮춰 성분내 최저가 그룹에 포함됐지만 초저가 이야기를 꺼낼만한 수준은 아니었다. 또 젤로빅500mg과 탈로마캡슐 2개 함량은 경쟁 제네릭과 동일가로 조정된 사례였다. 한마디로 지난해 하반기와 달리 저가구매 인센티브제도에서 불리하게 작용할 수 있는 초저가 등재경쟁에 제약사들이 나서지 않았다는 얘기다. 하지만 시장형실거래가제도가 폐지될 조짐을 보이자 몇몇 제약사들이 발빠르게 움직였다. 가장 파격적인 가격은 이번에도 영진약품이 선택했다. 이 회사는 아리피프라졸 성분 제네릭인 아리피진정 두 개 함량 제품을 다음달 1일 등재시킨다. 상한가는 10mg 550원, 15mg 720원이다. 이 성분의 오리지널인 아빌리파이정의 같은 함량 상한가는 4687원. 10mg만 놓고보면 아리피진정의 가격은 아빌리파이정의 11.7% 수준에 불과하다. 아빌리파이정은 제네릭 발매와 함께 새 약가가산 규정이 적용돼 내달 17일부터 30% 약가가 인하된다. 이 회사는 미라펙스 제네릭인 파킨펙솔정0.125mg과 0.5mg도 같은 성분함량 내 최저가 의약품과 동일가로 등재시켰다. 또 급여목록에 있는 0.25mg과 1mg은 성분내 최저가 수준에 맞추기 위해 각각 13% 이상 가격을 자진인하했다. 트리클리어정 제네릭을 등재시킨 한미약품도 승부수를 띄웠다. 이 제품은 현재 62.5mg만 급여목록에 올라있는 데, 한미약품과 대원제약이 125mg 함량인 파센탄정과 트라시스타정을 다음달 1일 각각 등재시킨다. 그러나 상한가는 다르다. 대원제약은 혁신형제약기업 가산까지 챙겨 정당 2만3291원, 한미약품은 이 가격의 70% 수준인 1만6253원을 각각 선택했다. 한미약품은 또 자진해 다음달부터 케프라정 제네릭인 레비라정 3개 함량을 최저 3.4%에서 최대 6.6%까지 인하시켰다. 고려제약도 같은 성분 제네릭인 레비로틴정 3개 함량을 각각 9%씩 하향 조정했다. 이로써 이들 품목은 같은 성분함량 내 최저가 그룹이 됐다. 영진약품 수준은 아니지만 명인제약과 환인제약도 아빌리파이정 제네릭 가격을 스스로 인하시켰다. 명인제약은 레피졸정 3개 함량을 최대 22% 이상 낮췄다. 환인제약도 아리피졸정 3개 함량을 절반 이상 낮췄는 데 5mg은 인하폭이 무려 61%에 달한다. 한독테바는 본비바정150mg 제네릭인 아빈드퀄정150mg을 10% 자진인하해 같은 성분함량 내에서 두번째로 싼 약으로 만들었다. 최저가는 휴온스의 아미카본정으로 상한가는 1만원이다.