약제급여 목록 정비에 따라 절대적 저가의약품에서 제외되더라도 당장 상한금액이 조정되지는 않는다. 또 복합제는 '그룹핑'을 통해 일반복합제와 연동해 유사조성복합제도 약가를 인하하는 시스템이 도입된다. 약가협상 생략 약제가 예상청구금액 협상이 결렬되면 예상 청구금액을 산정하는 방안도 마련된다. 복지부는 약가제도 법령개정안 입법예고 기간 중 제출된 제약업계 등의 의견을 수용해 이 같이 추진하기로 했다. 앞서 복지부는 '건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'과 '약제의 결정 및 조정기준' 개정안을 지난 12월17일부터 올해 2월16일까지 입법(행정)예고했다. 신약의 환자 접근성을 향상하고 약가관리를 합리화하기 위한 제반 개선내용을 반영한 개정안들인데, 법제처 심사가 끝나는대로 이달 중순경부터 시행될 예정이다. 7일 관련 업계에 따르면 복지부가 입법예고 기간 중 제출된 의견수렴 결과를 수용한 내용은 크게 약제급여목록정비 및 저가의약품 정비, 유사조성복합제 산정기준 개선, 약가협상 생략약제의 예상청구액 협상결렬 시 예상청구액 산정방안 등으로 압축된다. ◆약제급여목록 일제정비= 약제급여목록 관리를 시작한 이후 처음으로 시행되는 대대적인 손질작업이다. 등재단위를 실제 유통되는 생산규격단위로 재정비하고, 표기방법 등도 통일한다. 복지부는 이렇게 되면 약제급여목록 품목수가 지난해 9월 기준 1만6375개에서 1만7725개로 1350개가 증가할 것이라고 내다봤다. 이 과정에서 약가인하 제외대상인 저가의약품 기준도 생산규격단위 약가하위 10% 수준의 값으로 재설정되는데, 그동안 저가의약품으로 분류됐던 약 700개 품목이 사후관리 대상에 포함된다고 복지부는 설명했다. 이와 관련 정비 이후 저가의약품에서 제외되는 약제의 보험상한가를 곧바로 조정할 것인 지가 제약업계의 관심사였다. 이에 대해 복지부는 상한금액이 관련 규정에 의해 1회 조정된 것으로 간주하고, 향후 재평가를 실시하기로 했다. 이 내용은 관련 고시 부칙에 '저가의약품 상한금액 조정에 대한 특례'로 신설하기로 했다. 당장은 약가인하를 하지 않는다는 얘기다. ◆유사조성복합제 산정기준 개선= 과거 산정기준으로 등재된 일부 복합제가 제네릭 등재 이후에도 가격이 인하되지 않는 등 일부 형평에 맞지 않는 부분을 바로잡고, 복합제 약가산정 기준이 된 구성 단일제의 약가가 조정되는 경우 이와 연동해 복합제의 가격도 인하하는 시스템을 도입하는 게 핵심이다. 일반복합제 뿐 아니라 유사조성복합제에도 같은 방식이 적용된다. 이를 위해 그룹 내 제품 중 하나라도 제네릭이 등재될 경우 연동해서 인하하도록 복합제를 '그룹핑'하기로 했다. '그룹핑' 방법에 대해서는 개정고시 시행 후 구체적으로 검토한다는 계획이다. 또 행정예고에는 반영되지 않았던 유사조성복합제가 임상적 유용성 향상 등이 있는 경우 신약 등재절차를 준용하는 근거도 신설하기로 했다. 제약사가 원하면 약가협상 절차를 밟게 해준다는 의미다. ◆협상생략 약제 예상청구액 산정방안= 대체약제 가중평균가의 90% 등을 수용조건으로 약가협상을 생략하고 등재된 약제는 예상청구금액을 추후 협상을 통해 결정한다. 이 때 협상이 결렬되면 '어떻게 할 것인가'가 논란거리가 될 수 있었다. 복지부는 행정예고 때 없었던 내용을 구체적으로 정했다. 우선 예상 청구금액(동일제품군)은 해당 약제 등재일로부터 1년간의 청구금액을 말한다. 다만, 1차 년도 예상 청구금액은 해당 약제 등재일로부터 6개월 간 청구금액의 3배수로 한다. 가령 한 신약의 청구금액이 각각 등재 6개월 후 6억원, 1년 후 20억원, 등재 2년 후 25억원, 등재 3년 후 30억원이라고 하자. 이럴 경우 예상청구금액은 등재 1년 후 18억원, 2년 후 20억원, 3년 후 20억원이 된다. 첫 사용량-약가협상 적용대상은 증가율이 30% 이상이 돼야 하기 때문에 이 신약은 등재 3년 후에 첫 협상대상이 될 수 있다.

사용량-약가연동 협상을 진행한 국산 고혈압치료 신약 카나브정60mg(피마살탄칼슘삼수화물)의 협상기한이 연장됐다. 따라서 환급제 첫 적용 가능성이 열렸다. 6일 정부 측에 따르면 건보공단과 보령제약은 그동안 사용량-약가연동제 적용 대상이 된 카나브정60mg의 약가인하 폭을 놓고 협상을 진행해왔다. 그러나 첫 협상은 성사되지 못했고, 재협상을 진행했지만 이마저 협상시한인 지난 6일 결론을 내지 못했다. 보령제약 측은 불가피하게 협상시한 연장을 요청했고, 건보공단은 받아들였다. 통상 사용량-약가 협상이 결렬됐다가 약제급여평가위원회를 거쳐 재협상이 진행되면 관행적으로 30일 이내에 협상을 종료해왔다. 지난 6일 협상시한이 30일이 되는 날이었다. 하지만 관련 규정이 기한을 특정하지 않고, 1회에 한해 재협상할 수 있다고 규정돼 있기 때문에 특별한 사유가 있으면 협상시한 연장이 가능할 수 있다. 카나브60mg이 그런 경우가 됐다. 새로 도입되는 사용량-약가연동제 환급제가 법제처 심사지연으로 시행이 늦어지면서 카나브60mg은 환급제를 적용받을 수 없을 것으로 보였다. 이런 가운데 카나브60mg 협상기한이 한달 간 더 연장되면서 다시 가능성이 열리게 됐다. 카나브60mg의 지난해 건강보험 약품비 청구액은 200억원이었다. 한편 사용량-약가 연동제 환급제 도입 법령개정안은 현재 법제처에 심사 계류 중이다. 복지부 관계자는 "법제처에 신속 심사를 요청했지만 다른 법령들이 많아서 예상보다 지연되고 있다"면서 "이르면 오는 8일, 더 늦어지면 이달 중순경은 돼야 심사를 마치고 곧바로 시행절차에 들어갈 수 있을 것 같다"고 말했다.

건강보험심사평가원 싱크탱크인 심사평가연구소 신임 소장에 이윤태(56) 전 한국보건산업진흥원 전략조정실장이 5일자로 취임했다. 실제 임기 시작은 오늘(6일)이다. 심평원은 최근 개방형직위 공모를 거쳐 윤석준 기획상임이사가 겸임했던 심사평가연구소장직에 이 전 실장을 새로 영입하고, 연구소 총괄 지휘를 맡겼다. 임기는 1년 단임으로 내년 5월5일까지이지만, 추후 연임이 가능하도록 했다. 이 신임 소장은 경상남도 진주 출신으로, 경희대학교에서 경영학 박사를 받고 진흥원에서 일자리TF팀장과 의료정책팀장, 전략조정실장직을 거쳤다.

의사와 약사, 변호사, 연예인 등 소득이 많은 전문직 5만9000세대가 건강보험료 14억6200만원을 악의적으로 내지 않아 건보공단이 특별징수에 나섰다. 이 중 의약사는 총 71세대로, 충분히 건보료를 납부할 수 있는 소득을 올리면서 총 2억1400만원을 납부하지 않았다. 건보공단은 이 같은 부자 전문직 악성 체납세대를 추려 숨어 있는 재산까지 추적하는 특별징수에 들어갔다고 밝혔다. 6일 건보공단에 따르면 이 중 고액 재산가는 3만9000세대에 달하고, 고액 소득자는 1만2000세대다. 해외를 빈번하게 오가는 출입국자도 3000세대나 있었다. 특히 의약사 등 전문직종 현황을 살펴보면, 의사 36세대 1억1200만원, 약사 35세대 1억200만원으로 나타났다. 변호사 5세대 3100만원, 회계사 3세대 2000만원 수준에 비해 월등히 많은 수준이다. 연예인의 경우 157세대 7억6900만원을 체납했다. 건보공단은 이들을 악성 체납자로 구분하고, 제2금융권에 숨어있는 재산을 추적해 압류하는 등 강제징수 수위를 보다 높일 계획이다. 건보공단 관계자는 "체납자의 증권사 예탁금 등 제2금융기관에 대한 체납처분 시범사업을 거쳐 지난달 전면 확대실시하고 있다"며 "민간보험사(생명·손해) 보험금 채권에 대한 강제징수(압류·추심)를 실시해 체납보험료를 해소해 나갈 예정"이라고 밝혔다.

한국화이자의 폐암치료제 잴코리캡슐(크리조티닙)이 지난 1일 급여 출시됐다. 고가약인만큼 첫해 청구액만 145억원을 넘어설 것이라는 전망이다. 5일 복지부에 따르면 잴코리캡슐200mg과 250mg은 건강보험공단과 위험분담계약을 통해 각각 12만4000원 동일가로 지난 1일 약제급여목록에 신규 등재됐다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 통과가격은 각각 200mg 13만2000원, 250mg 13만8000원이었다. 급평위 가격 대비 협상 합의가는 평균 91.9% 수준. 또 약가협상 때 참조한 A7 외국약가 조정평균가는 200mg 13만7485원, 250mg 14만3090원이었다. 잴코리캡슐은 '환급형' 위험분담계약제도가 적용됐기 때문에 3개월마다 건보공단이 환급액을 고지하면, 한국화이자는 해당 금액을 납부해야 한다. 등재 3년 후에는 위험분담 대상여부 등을 급평위로부터 재평가받는다. 복지부는 잴코리캡슐의 연간 예상청구액이 145억2089만원에 달할 것이라고 추계했다. 급여 등재 첫해부터 청구액이 100억원 이상인 블록버스터 그룹에 진입하는 것이다. 비급여 당시 월평균 약값만 1000만원이나 됐던 고가약의 위력을 실감케하는 대목이다. 당초 한국화이자가 추계한 예상사용량 기준 예상 재정소요액은 1차년도 약 236억원, 2차년도 약 257억원 규모였다.