[3년간 상반기 약국 처방전당 급여비용 분석] 지난 상반기 의료기관에서 발행한 외래 처방전 1장에 포함된 조제행위료(이하 조제료)는 대략 6831원 선으로 집계됐다. 약국 급여의약품 조제약값 규모도 지속적으로 늘어나 3년 새 8% 가깝게 증가했다. 최근 건강보험심사평가원이 내놓은 '2015년 상반기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 2013년과 2014년, 올해까지 3년 간 상반기 약국 유입 처방전 항목별 요양급여비용 실적을 분석한 결과 이같은 경향이 나타났다. 3년치 상반기 실적을 보면 대체적으로 수가인상과 자연증가분, 이에 더해 장기처방 증가 경향이 수치에 녹아 있다. 총 청구량과 급여비, 건당 급여비는 지난해 상반기보다 늘어나 처방전 1장당 조제료를 견인했다. 처방전 1장당 조제료의 경우 6831원으로 1년 전인 지난해 상반기보다 254원(3.9%) 증가한 것으로 분석됐다. 3년 전보다는 593원(9.5%) 늘었다. 급여비는 1장당 2만6000원 꼴로, 지난해 상반기보다 4.3% 수준인 1100원 증가했다. 3년 전보다는 2000원 더 많았다. 또 상반기 처방 1장에 담겨진 약값은 1만9172원이었다. 지난해 상반기보다는 4.4% 수준인 807원, 3년 전보다는 7.7%인 1372원 늘었다. 청구건수도 유사한 흐름으로 증가하고 있었다. 아울러 처방 패턴을 가늠할 수 있는 평균 처방일수는 계속 늘었다. 노인 또는 장기처방이 이뤄지는 만성질환자 증가가 주요 요인으로 지목되고 있는데, 실제로 3년 간 4.8% 수준으로 꾸준히 늘어나고 있는 모습이다. 한편 요양급여비 연간 추이는 청구분 이의신청과 정산 등으로 소폭 변동될 수 있다. 급여비에는 분업 외 지역 분과 법정본인부담금이 포함됐다.

2012년 11월 전모 씨는 A대학병원에서 응급의료비 6만2290원을 대불받았다. 응급환자에게 응급의료비를 받지 못해 해당 병원이 응급의료비용을 대신 지불해 달라고 청구해 심사평가원이 대신 내준 돈이었다. 하지만 A씨는 2년이 훨씬 넘은 지금까지 이 돈을 상환하지 않고 있다. 돈이 없어서 일까. 국회가 단순 환산한 전 씨의 월 평균 소득은 무려 4640만원에 달한다. 6일 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 최동익 의원이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면, 지난 2012년부터 2015년 6월까지 응급의료비용을 대지급한 금액 115억원 중 상환된 금액은 7억원이었다. 대지급금액의 6.5%에 불과한 수치다. 다시 말해 115억원 빌려주고 108억원을 못받고 있다는 의미다. 최 의원은 미상환자들의 상환능력을 알아보기 위해 이들의 건강보험가입여부 등을 살펴 봤다. 그 결과 2015년 6월 기준 응급의료비 미상환자 2만9890명 중 49.4%인 1만4766명이 건강보험에 가입해 있는 것으로 파악됐다. 건강보험은 소득 또는 재산이 있는 가입자에게 보험료가 부과되기 때문에 결과적으로 이들은 모두 소득 또는 재산이 있다는 추정이 가능하다. 특히 이중 건강보험료 부과대상인 지역가입자(1만985명)와 직장가입자(1764명)는 총 1만2749명으로 전체 미상환자의 42.7%를 차지했다. 또 건강보험 가입 미상환자 중 부과된 건강보험료액이 20만원 이상인 미상환자는 총 764명이나 됐다. 이중 실제 건강보험 부과대상자인 지역가입자(111명)와 직장가입자(115명)는 226명으로 집계됐다. 월소득 330만원이상인 직장가입자의 건강보험료가 약 20만원(월 건강보험료÷6.07%)임을 고려해 봤을 때, 최소한 이들은 당장 빌려간 응급의료비를 갚을 수 있는 능력이 있을 것으로 예상할 수 있다고 최 의원은 주장했다. 실제 미상환 사례를 보면, 월 건강보험료가 281만원인 전모 씨는 2012년 11월 A대학교병원에서 6만2290원의 응급의료비를 대불받았지만 2년 반이 지난 지금도 상환하지 않았다. 전 씨의 월 건강보험료를 단순 환산하면 약 월 4640만원의 소득이 있는 것으로 예상된다. 월 건강보험료가 152만원인 김모 씨도 2013년 6월 B대학교병원에서 4만300원의 응급의료비를 대불받았지만 1년이 지난 지금도 상환하지 않았다. 김씨 또한 월 건강보험료를 소득으로 단순 환산하면 약 월 2516만원의 소득이 있는 것으로 예상된다. 최 의원은 "응급의료비 대지급사업은 응급의료를 받은 환자의 비용을 대신 지급하고 나중에 갚을 수 있는 좋은 제도이지만, 이를 악용하는 사람들이 있는 것으로 보인다"며 "특히 갚을 능력이 충분히 되면서 갚지 않는 '고의적 미상환 문제'는 제도운영의 지속성을 위해서라도 하루 빨리 해결해야 한다"고 지적했다. 그는 또 "심평원의 업무적 한계도 고민해봐야 한다. 심평원은 이런 고의적 미상환자가 갚을 능력이 있는 지 알아볼 수 있는 공적자료도 없다"며 "이런 자료를 받을 때마다 건강보험공단의 협조를 구해야하기 때문에 응급의료 대지급금 징수업무의 효율성이 매우 낮아 보인다"고 지적했다. 최 의원은 따라서 "응급의료비 대지급 사업을 전국민의 소득과 재산관련 자료가 있고 사회보험통합징수업무를 실시하고 있는 건보공단으로 이관해 신청과 대불업무 뿐 아니라 효율적인 징수업무가 이뤄지도록 해야 한다"고 주문했다.

건보공단이 지난 5년여 동안 면허대여 약국이나 사무장병원을 적발해 불법 편취한 건강보험 급여비 수천억원을 환수금액으로 확정했지만, 정작 환수는 10%대 내외에 불과한 것으로 드러났다. 보다 강력한 규제책이 없기 때문인데, 이 같은 류의 불법행위에 대해서는 최고 면허박탈을 강행할 수 있는 '삼진아웃제도'를 도입해야 한다는 지적이다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 장정은 의원이 건보공단으로부터 제출받은 2010년부터 올 상반기까지 사무장병원과 면대약국 적발 현황에 따르면 면대 불법약국은 70곳으로, 징수금액 247억원 중 무려 88.16%에 달하는 218억원은 아직도 환수되지 못했다. 사무장병원은 더욱 심각한데, 같은 기간 동안 845곳이 적발돼 7866억원이 환수금액으로 결정됐음에도 91.91%인 7230억원이 미환수됐다. 종별 현황을 보면 의원급이 373개로 가장 많았고, 요양병원 160개, 한의원 114개, 약국 68개 순이었다. 장 의원은 의료법, 약사법, 국민건강보험법 등을 위반하는 불법 의료기관들이 줄어들지 않는 이유에 대해 범죄가 날로 진화하는 것과 함께 강력한 제재가 없었다는 점을 지목했다. 장 의원은 "의사나 한의사, 약사들이 불법적인 유혹에 빠져들지 않도록 3번 위반시 전문면허를 박탈하는 삼진아웃제 적용을 검토해야 한다"고 강조했다.

65세 이상 노인 10명 중 3명이 지난해 이른바 노인 외래 본인부담 정액제 적용대상에서 제외돼 다른 노인에 비해 진료비를 3배 이상 더 부담한 것으로 드러났다. 국회는 노인의 의료보장성과 사회적 비용 감소를 위해 정액제를 시급히 개선해야 한다고 지적했다. 6일 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 문정림 의원에 따르면 현재 65세 이상 노인은 의원급 의료기관 외래진료 때 총 진료비가 1만 5000원 이하이면 정액으로 1500원만 부담한다. 노인 외래진료비 정액제도가 적용되는 것인데, 이 상한액은 2001년에 결정됐다. 만약 외래 총진료비가 1만 5000원이 넘으면 정률제가 적용돼 진료비 총액의 30%(4500원 이상)를 내야 한다. 문 의원은 올해 복지부로부터 제출받은 2015 국정감사 자료를 분석했다. 그 결과 의원에서 외래 진료를 받는 65세 이상 노인 중 '노인 정액제' 적용 대상 비율은 2012년 77.3%, 2013년 74.5%, 2014년 69.2%, 2015년 1월 66.3% 등으로 지속적으로 낮아지는 추세였다. 지난해의 경우 상한액을 초과해 4404만건(30.8%)에 정률제가 적용됐다. 문 의원은 이런 현상은 노인외래 본인부담 정액제가 실제 노인 진료 때 요구되는 진료비의 증가폭을 감안하지 않은 채 실시되고 있는데서 기인한다고 지적했다. 실제로 의원급 의료기관 노인정액제 상한기준인 1만 5000원은 지난 2001년 이후 개선이 되지 않고 있다. 문 의원은 이 때문에 일부 의료기관은 상한액 1만 5000원을 넘기지 않기 위해 주사나 물리치료를 무료로 시행하거나 일부 처방이나 검사를 줄이는 등의 방법을 쓰기도 한다고 지적했다. 현행 노인 정액제가 현실을 따라잡지 못하면서 진료 왜곡을 야기하는 셈이다. 의원급 의료기관과 달리 한의원의 경우 2011년 1월 노인정액제 상한기준을 2만원(본인부담금 2100원)으로 인상해 노인정액제 적용 비율이 2012년 94.1%, 2013년 92.7%, 2014년 87.7%, 2015년 1월 87.2%로 의원급 의료기관보다 높았다. 지난해 한의원의 노인정액제 적용 제외 대상은 12.3%, 441만건이었다. 문 의원은 "정부는 고령화에 따른 건강보험 재정 부담, 상한기준 초과 여부에 따른 본인부담금의 급격한 증가(소위 절벽현상)와 추가 제도 개선에 따른 보험 재정 부담을 이유로 노인 정액제 개선 요구를 외면해 왔다"고 지적했다. 이어 "단계적 적용 방안으로 상한금액을 현행 1만5000원에서 2만원, 2만5000원, 3만원으로 하되 본인부담금을 상한금액에 따라 단계적으로 인상하는 방안, 또는 현행 단층 체계로 돼 있는 본인부담금 정률단계를 초과금액 구간에 따라 10~30%로 세분화하되 본인부담액의 일정부분을 국고로 지원하는 방안 등을 적극적으로 검토하라"고 정부에 주문했다.

최근 5년간 건강검진 관련 부당청구로 적발된 건강검진기관이 6511곳에 달하는 것으로 집계됐다. 이중 2900곳은 건강보험 급여비도 부당 청구한 것으로 드러났다. 6일 국민건강보험공단이 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 장정은 의원에 제출한 자료에 따르면, 지난 2010년부터 2015년 7월말까지 부당청구한 건강검진기관은 총 6511곳이었다. 환수결정액은 364억9840만원이었는데, 이중 211억원은 아직 환수하지 못해 미징수율이 57.8%에 달했다. 또 건강검진 부당청구기관 가운데 2900곳은 건강보험 요양급여도 부당 청구한 것으로 드러났다. 부당청구 환수결정액은 1085억3600만원 규모였으며, 이중 620억5000만원을 징수하지 못했다. 미징수율은 건강검진과 유사한 57.2%였다. 건강검진 부당청구 유형은 검진절차위반 입력착오가 130만건으로 가장 많았다. 이어 입력착오 39만건, 의료인 인력기준 미비 18만건, 허위청구 6만건, 장비기준 미비 6만건, 이중청구 5만건 등의 순으로 뒤를 이었다. 종별로는 의원급 4403개, 병원급 1283개, 종합병원급 755개, 보건기관 69개 등으로 분포했다. 적발금액에 가장 큰 A의원의 경우 출장검진 때 비의료인에게 검진을 위탁한 건수가 16만3604건에 달했는데 부당청구한 금액만 53억8579만원이나 됐다. 장 의원은 "건강검진기관이 악의적으로 부당청구했다가 1회라도 적발되면 검진기관 자격을 취소하고, 금액만 환수할 게 아니라 환수금액에 과징금 적용을 검토해야 한다"고 주문했다.

'화상(T20-T26,T31)' 질환으로 진료받은 건강보험 환자가 연평균 2.2%씩 늘고 있다. 총진료비도 매년 6.7%씩 증가 추세다. 6일 건강보험공단이 2009년부터 지난해까지 최근 6년 간 건강보험 지급자료를 이용해 이 질환 진료비 지급자료를 분석한 결과를 보면, 진료인원은 2009년 45만4068명에서 지난해 50만5278명으로 연평균 2.2% 증가했다. 이로 인해 총 진료비는 2009년 914억원에서 2014년 1265억원으로 연평균 6.7% 늘었다. 또 지난해 기준 연령대별 진료인원 구성비율을 보면 9세 이하가 16.9%로 가장 많은 비율을 차지했다. 이를 건강보험 적용인구 10만 명당으로 보정하면, 9세 이하는 1881명이며, 이중 1~4세의 비중이 67.7%로 가장 높았다. '화상'은 생체 특히 피부 및 피부의 부속기(손, 발톱이나 털)와 눈 등의 단백질이 열전도를 포함한 다양한 원인에 의해 변성 또는 응고돼 세포가 괴사되는 현상으로 손상을 받는 것을 의미한다. 예방을 위해 불을 사용할 때 부주의하지 않도록 조심하고, 아이들이 닿지 않는 높이에서 사용하고, 뜨거운 물을 다룰 때는 특히 조심해야 한다. 또 환경적으로 주거지의 벽지, 아이들 잠옷 등은 불에 잘 타지 않는 것으로 하고, 주거지 내에서는 되도록 흡연을 하지 않도록 해야 한다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한방기관은 제외됐다. 수진기준으로는 진료인원에서 약국 건은 제외됐고, 진료비와 급여비는 포함시켰다. 지난해 지급분의 경우 올해 6월까지 반영됐다.

SBS 드라마 '용팔이'의 주인공인 주원(김태현 분)이 현실에서도 다수 존재하는 것으로 드러났다. 하지만 현실 속 이 '용한 돌팔이'는 불법의료행위자로 처벌대상이다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 김제식(서산태안) 의원은 6일 보도자료를 통해 "드라마 속 용팔이는 장소불문, 환자불문으로 돈만 준다면 조폭도 마다하지 않고 왕진 진료하는 최고 실력의 외과의사로 등장한다"며 "응급상황에서 비밀불법왕진인만큼 의료기관 이외 장소에서 의료행위를 하게 되는데 이는 현행 의료법상 불법"이라고 지적했다. 실제 김 의원이 복지부로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 최근 5년간 의료기관 외 불법왕진으로 의사 64명이 행정처분을 받았다. 연도별로 보면 2010년 11건, 2011년 8건, 2012년 23건, 2013년 7건, 2014년 10건, 2015년 5건 등 매년 끊이지 않고 발생한다. 김 의원은 "현행 의료법은 의료인은 의료기관을 개설하지 않고는 의료업을 할 수 없도록 금지하고 일부 예외를 제한적으로 인정하고 있다"고 밝혔다. 그는 "따라서 드라마 속 용팔이는 의료기관을 개설한 의료인이 아니므로 의료업을 할 수 없다. 호텔에서 수술을 하는 등 의료기관 외에서 시행된 의료행위도 불법이다. 이를 어기면 자격정지 3개월에 처한다"고 설명했다. 김 의원은 "드라마 속 주인공은 멋있어 보이지만 현실에선 명백히 불법"이라며, "건강한 보건의료체계를 구축하기 위해서는 의료인의 본분을 지키는 의료관계법령 준수가 필수"라고 강조했다.

[이규식, 메르스 대책과 보건의료정책 전환] 메르스 사태를 거울삼아 국내 보건의료정책 패러다임을 '사회보험형' 의료체계에 부합하게 전면 개편해야 한다는 지적이 제기됐다. 질병관리본부를 중심으로 보건소가 일사불란하게 공중보건에 대처하기 위해 보건소의 기능에서 가급적 진료기능은 배제해야 한다는 주장도 덧붙였다. 건강정책연구원 이규식 원장은 4일 '메르스 대책과 보건의료정책 패러다임 전환' 이슈페이퍼를 통해 이 같이 밝혔다. 그는 이 페이퍼에서 메르스 사태를 극복할 정책 처방을 내놨다. 먼저 지금까지 보건의료정책 패러다임은 시장형 관리체계였다면서 앞으로는 사회보험형 의료체계에 부합하도록 전면적으로 바꿔야 한다고 지적했다. 구체적으로 가격이 의료소비자인 환자에게는 무의미하다는 점을 깨닫고 수요접근에서 필요도 접근으로 전환해야 한다고 했다. 또 이에 맞게 인력계획, 시설계획이 포함된 보건의료계획이 수립돼야 한다고 강조했다. 또 건강보험제도 운영은 기본적 보장이라는 차원에서 보편적 적용 원칙 뿐 아니라 포괄적인 서비스, 최소수준 원칙 등 3가지 원칙을 지키는 방향으로 나아가야 한다고 했다. 이런 원칙을 지키지 못해 공공이나 민간 구분없이 영리화로 치닫고 있다는 진단도 내놨다. 그는 "공공병원을 늘린다고 해결될 문제가 아니다. 건강보험을 운영하는 기본원칙을 지킬 때 영리화를 방지할 수 있다"고 주장했다. 이 원장은 이들 두 가지 원칙에 덧붙여 보조적 정책으로 진료권을 재설정하고 환자의뢰체계를 정립해 의료이용에 대한 일정한 규제가 취해져야 한다고 제안하기도 했다. 의료이용을 규제해 여력이 생기는 재정은 의료 질을 향상시키는 데 사용해야 한다는 의미다. 또 응급실이나 중환자실 수가를 높여 제대로 된 서비스가 제공되도록 하고, 병원에서 감염관리가 가능하도록 관리비용을 건강보험에서 지불해야 한다고 했다. 공중보건사업의 중요성을 인식해 올바른 공중보건정책이 이뤄져야 한다는 점도 강조했다. 그는 신종 전염병을 대처하는 공중보건은 질병관리본부를 중심으로 전국의 보건소가 일사불란하게 대처할 수 있어야 하는데, 이를 위해서는 보건소 기능에서 가급적 진료기능은 배제해야 한다고 했다. 도시에서는 진료를 하지 못하도록 하고 농어촌도 의사가 없는 지역을 택해 제한적으로 진료하도록 해야 한다는 주장인 것. 공공병원의 정체성 확립 필요성도 지적했다. 그는 공공병원이 민간병원에 비해 의료급여 환자를 조금 더 보는 것으로 정체성을 찾아서는 곤란하다며 공공의료 담당자라는 인식을 버리고 민간병원이 맡기 어려운 특수기능을 중심으로 기능을 재정립해야 한다고 강조했다. 이 원장은 이를 '정책의료'라고 명명했는데, 이번 메르스 사태에서 공공병원의 역할을 제대로 보여준 사례가 국립중앙의료원이었다고 지목했다.