특발성폐섬유화증치료제 피레스파정200mg(피르페니돈)이 환급형 위험분담제를 적용받아 급여목록에 등재됐다. 국내 표시가격은 A7 조정평균가의 40% 수준으로 알려졌다. 6일 복지부 건정심 자료를 보면 희귀질환치료제인 피레스파정은 지난해 10월 보험등재 신청됐다. 2012년 7월 식약처가 시판 승인한 지 2년 3개월만이다. 이 약제는 앞서 2013년 등재절차를 밟았지만 비급여 결정됐고, 약제급여평가위원회 재평가에서도 거부됐다. 또 지난해 다시 급여등재 신청했지만 역시 올해 약평위에서 비급여로 평가되자 위험분담제로 전환해 재평가 절차를 밟았다. 이 신약은 이렇게 우여골절을 거친 끝에 최근 건강보험공단과 약가협상이 타결돼 위험분담제 적용약제로 지난 3일부터 급여를 적용받게 됐다. 200mg 정당 상한가는 5750원으로 약평위 통과가 5930원보다 180원이 더 낮아졌다. A7 국가 중에서는 일본, 프랑스, 독일, 이탈리아, 영국, 미국에 등재돼 있는 데 이들 국가 조정평균가는 1만4236원이다. 국내 표시가격은 40% 수준. 한편 피레스파는 위험분담제 사후관리를 받게 된다. 건보공단이 3개월마다 환급액을 고지하면, 국내 판매사인 일동제약은 1개월 이내에 납부해야 한다. 환급액 미납 시 건보공단은 담보권을 행사한다. 등재 3년 후에는 위험분담 대상여부 등에 대해 약평위가 재평가한다. 계약기간은 4년이다.

정부가 금연치료 건강보험 지원사업 활성화를 위해 금연상담료와 금연치료의약품 본인부담률을 20%로 낮추기로 했다. 또 금연 상담수가는 평균 55% 인상하고 약국관리료도 8100원으로 상향 조정한다. 금연치료약 가격을 균일하게 맞추기 위해 약가 상한액도 정했다. 보건복지부(장관 정진엽)는 금연치료 활성화를 위해 오는 19일부터 금연상담료, 금연치료의약품 구입비용 본인부담을 통상적인 급여화 수준(30%)보다 더 낮은 20%로 조정한다고 6일 밝혔다. 또 다음달부터는 12주 기본프로그램 외 8주 단축 프로그램을 도입하고, 금연상담료 현실화 방안도 추진할 계획이라고 했다. 복지부에 따르면 금연치료 건강보험 지원사업 참여자는 약가부담 완화, 의료기관은 전산시스템 불편 해소와 상담수가 현실화 등을 각각 보완해야 할 사항으로 지적했다. 이에 따라 복지부는 흡연자 금연치료 참여를 활성화하기 위해 상담료, 약제비, 약국금연관리료 본인부담률을 20% 수준으로 대폭 낮췄다. 이렇게 되면 12주 금연치료 시 챔픽스 기준 본인부담액은 현 19만2960원에서 8만8990원으로 약 54% 경감된다. 환자가 지불한 본인부담금도 프로그램을 이수(12주 또는 8주)한 경우 80%까지 돌려주고, 프로그램 이수 6개월 후 금연검사 결과에서 성공하면 성공인센티브(10만원)를 추가로 지급한다. 또 약국마다 금연치료의약품 가격이 다른 불편을 해소하기 위해 약국 평균구입가와 비슷하게 약가 상한액을 설정해 조정할 계획이다. 챔픽스의 경우 상한액은 1800원, 지원액은 1440원이 된다. 이밖에 참여자의 선택권을 확대하기 위해 현재 12주 단일 프로그램 외에 8주 단축 프로그램을 의료단체 협의체 논의를 거쳐 11월 중에 도입할 계획이다. 의료기관 참여 활성화를 위해서도 개선조치가 이뤄진다. 전산프로그램 간소화를 통해 행정부담을 경감하고, 사용자 편의를 위해 현재 웹방식의 별도 프로그램을 처방전달시스템(OCS)과 연계 하는 방식으로 내년 7월까지 개편할 계획이다. 아울러 상담시간에 비해 금연상담료가 낮아 금연치료를 기피하는 의료기관의 참여를 유도하기 위해 상담수가를 현실화(평균 55% 상향 조정)할 계획이다. 구체적으로 금연치료만을 목적으로 의료기관을 방문한 경우 최초 상담료는 1만5000원에서 2만2830원으로, 금연유지 상담료는 9000원에서 1만4290원으로 각각 조정한다. 또 의약품 상한액을 설정하는 대신 약국금연관리료도 2100원에서 8100원으로 현실화하기로 했다. 복지부 관계자는 "이번 본인부담율 인하는 지난 7월부터 시행된 인센티브와 함께 금연치료 지원사업에 대한 참여율과 성공률을 높이는 데 기여할 것"이라고 기대했다. 한편 복지부는 저소득층 및 의료급여 대상자의 경우 약제비를 전액 지원해 추가 부담이 발생하지 않도록 할 계획이다. 상담료는 현재 전액 지원되지만 약제비는 처방약별로 국고지원 한도 초과액(1일 지원 단가 챔픽스 3540원, 부프로피온 1360원)에 대한 본인부담금이 발생했다. 복지부는 또 "당초 의료기관 협의체 논의 등을 통해 전면적인 급여화를 검토했지만, 급여화되면 본인부담(30%)이 프로그램 방식(20%) 보다 오히려 높은 점, 약제 오남용, 성공인센티브 지급 곤란 등의 문제가 생길 수 있어서 현 사업 방식을 보완해 시행 후 금연치료 실적추이를 보면서 급여화 추진여부를 결정할 계획"이라고 밝혔다.

향후 5년 안에 건강보험 재정규모가 68조원대로 껑충 뛰어오를 전망이다. 총지출은 이보다 작은 67조원대 규모이지만, 평균 증가율 측면에서는 총수입을 웃돌 것으로 보인다. 건강보험공단이 국회에 제출한 '2015~2019년 건강보험사업 자금수지 전망(중장기 재정)'에는 이 같은 예측치가 제시돼 있다. 6일 관련 자료를 보면 총수입은 올 연말 기준 51조9838억원에서 2016년 54조9927억원, 2017년 59조3516억원, 2018년 63조5931억원, 5년 뒤인 2019년에는 68조1817억원대로 전망됐다. 총지출도 비례해 늘어난다. 올 연말 기준 48조9870억원에서 2016년 53조4957억원, 2017년 58조2564억원, 2018년 62조7798억원, 2019년 67조3484억원 규모로 커진다. 지출 규모는 수입에 비해 크지 않지만 증가율 측면에서 보면 정반대다. 총수입은 해마다 7%씩 늘어날 전망인데 비해 총지출은 8.3%씩 늘어나 수입 증가세를 웃돌게 된다. 또 총액 기준으로 당기·누적수지는 양호한 상태를 유지할 전망이다. 당기수지는 올해 2조9968억원에서 2016년 1조4970억원, 2017년 1조952억원, 2018년 8133억원, 2019년 8333억원 규모로 매년 흑자를 이어갈 것으로 추계됐다. 누적수지 또한 올해 15조8040억원에서 2016년 17조3010억원, 2017년 18조3962억원, 2018년 19조2095억원, 2019년 20조0428억원 규모로 커진다. 반면 적립률은 뚜렷하게 떨어진다. 내년 말까지 32.3%를 유지할 것으로 보이는 적립률은 2017년 들어 31.6%로 감소하기 시작해 이듬해인 2018년 30.6%, 2019년 29.8%로 낮아진다.

건강보험공단이 건강보험증 대여나 도용을 방지하기 위해 최동익 의원이 대표발의한 이른바 '진료 전 요양기관 본인확인 의무화법안' 국회통과 지원을 지속할 계획이라고 밝혔다. 또 암 치료 후 외래진료가 없는 경우 등 부당개연성이 높은 고액 진료비에 대해 기획조사를 추진하는 등 부정사용 적발에 힘을 쏟기로 했다. 건보공단은 최근 새누리당 이명수 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 6일 답변내용을 보면, 이 의원은 외국인 부정수급으로 인한 건강보험 재정누수를 막기위해 본인확인 절차 마련 등 특단의 조치가 필요할 것으로 보인다며 건보공단이 강구 중인 대책을 물었다. 이에 대해 건보공단은 "외국인 등 건강보험 무자격자 부정수급을 방지하기 위해 지난해 7월부터 수진자 자격조회 시스템을 통해 건강보험 자격여부를 확인하고 있다"고 답했다. 이를 통해 "진료단계부터 사전에 급여를 제한하고 있는데, 지난해 7월부터 올해 6월까지 1년간 7만3276건(공단부담금 22억원)의 급여를 사전에 제한했다"고 설명했다. 건보공단은 이어 "건강보험증 부정사용 적발을 위해 자진신고, 제보 및 진료내역통보 등 급여사후관리 업무수행 중 인지한 부정사용 건과 기획조사로 부정사용 가능 건을 조사했지만 적발에 한계가 있었다"고 답했다. 이에 따라 "2014년 10월부터는 적발시스템을 고도화 해 암 치료 후 외래진료가 없는 청구건 등 부당개연성이 높은 고액 청구건에 집중해 기획조사를 추진 중"이라고 덧붙였다. 건보공단은 또 "증 대여·도용을 방지하기 위한 '진료 전 요양기관 본인확인 의무화 법안'이 국회에 계류 중에 있다"면서 "법 통과 지원을 지속할 예정"이라고 했다.

의료기관 규모가 클수록 급식 위탁율을 높은 것으로 나타났다. 최근 개편된 식대수가 개편으로 가격이 6% 인상됐지만 병원 10곳 중 1곳은 직영가산 폐지로 오히려 손해는 보는 것으로 분석됐다. 김춘진 보건복지위원장(새정치민주연합, 고창·부안)은 6일 건강보험심사평가원과 보건복지부로부터 각각 제출받은 '2015년 현재 시도별 종별 의료기관 급식 위탁율 현황'과 '식대개편으로 인한 적자 예상 의료기관 현황'을 공개했다. 2015년 현재 시도별 종별 의료기관 급식 위탁율 현황에 따르면, 전체 의료기관 평균 12%가 급식을 위탁하는 것으로 나타났다. 의료기관 종별로는 상급종합병원의 60%가 위탁 중이었는데, 의료기관 규모가 작아질수록 위탁율도 낮아지는 경향이 나타났다. 실제 다른 종별기관 위탁율은 각각 종합병원 32%, 병원 12%, 요양병원 4%, 의원 12%, 기타 19% 등이었다. 서울대학교병원, 삼성서울병원, 연세대의대세브란스병원, 가톨릭대학교서울성모병원, 서울아산병원 등 이른바 빅5병원은 모두 위탁 중이었다. 또 식대개편에 따른 적자 예상 의료기관 현황을 보면, 전국 736개 의료기관이 약 106억원의 손실을 입을 것으로 추정됐다. 직영가산 폐지에 따른 영향이다. 요양병원이 51억원 규모로 추정 피해가 가장 컸고, 병원, 종합병원 순으로 뒤를 이었다. 김 위원장은 "2006년 식대 급여화 이후 9년만에 처음으로 식대 수가를 6% 인상했지만 의료기관 10곳 중 1곳은 오히려 현재 수가보다 적을 것으로 예상되는 모순이 발생했다"며, "정부는 식대 수가개편의 취지를 살려 조속히 시정해야 한다"고 촉구했다.

23년 동안 단 한번도 조정되지 않은 약국 1일당 과징금 기준이 국정감사 도마에 올랐다. 이 기준은 전년도 매출액에 맞춰 등급화 돼 있는 데 최고 상한액 기준이 너무 낮아 100억원 규모 살림을 하는 약국이나 3억원 약국이나 동일하게 적용되고 있다 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 최동익 의원은 문제점을 강조하기 위해 추억의 먹거리 새우깡을 호출했다. 최 의원에 따르면 새우깡 한 봉지에 200원하던 1992년, 당시 보건사회부(현재 보건복지부)는 약사법을 어긴 약국에 대해 업무정지에 따른 과징금규정(약사법 시행령 제29조에 따른 별표)을 제정했다. 약국이 부당행위 등으로 인해 업무정지처분을 받은 경우 과징금으로 갈음할 수 있는 데, 과징금 적용기준은 약국의 전년도 총매출 금액(3000만원~2억8500만원)에 따라 업무정지 1일당 최소 3만원에서 최대57만원까지 차등 부과된다. 총매출액이 많으면 많을수록 1일당 과징금이 많아지는 것이다. 23년이 지나 새우깡 가격은 5배 이상 올라 1100원이 됐는데, 부당행위를 한 약국 과징금 기준은 얼마나 올랐을까? 최 의원은 놀랍게도 1원도 안 올라간 그대로였다고 지적했다. 반면 약국 매출액(약국 1개당 평균진료비)은 매년 증가해 2000년 약국 1곳당 6000만원이었던 평균 매출규모는 2014년 5억9000만원으로 약 10배 상승했다. 상황이 이렇다보니 2013~2014년 2년간 과징금이 부과된 약국 1272개 중 78.1%인 994개 약국이 과징금 상한단계인 19단계(전년도 총매출액 2억8500만원 이상, 업무정지 1일당 57만원)에 몰려 있었다. 호객행위로 업무정지 3일을 받은 총 매출액 134억원의 A약국이나 유효기간 경과의약품을 진열했다가 업무정지 3일을 받은 매출액 2억8000만원의 B약국 모두 1일당 57만원씩 동일한 과징금이 부과된 것이다. 최 의원은 결국 23년 전 매출액이 많은 부당약국에 더 많은 과징금을 부과하던 과징금제도 도입의 의미가 퇴색돼 버린 셈이라고 지적했다. 그는 "약국 평균 매출액이 10배 이상 올랐는데, 부당행위를 한 약국 과징금 부과기준은 23년째 변동 없이 사용된다. 이해할 수 없다"면서 "하루 빨리 부당행위에 대한 과징금 상한선을 올리고 1일당 과징금을 높이는 등 23년 전 과징금제도를 현실에 맞게 개정해야 한다"고 촉구했다.

금연치료 의료인 교육 연말까지 마무리 정부가 담뱃값을 인상하면서 추진하겠다고 발표했던 금연치료 급여화가 뒤전으로 밀리고 있다. 복지부에 이어 건강보험공단도 미온적인 입장을 표명했다. 건보공단은 금연치료 급여화에 대한 새누리당 이명수 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 5일 답변내용을 보면, 이 의원은 금연치료 지원사업을 여론에 휩쓸려 무리하게 추진한 것 아니냐고 물었다. 건보공단은 "담뱃값 인상에 따라 흡연자의 금연치료 욕구가 증대될 것으로 예상돼 금연노력을 신속히 지원하기 위해 지난 2월25일부터 우선 공단 사업비 형태로 지원사업을 시행했다"고 답했다. 그러면서 "당초 올해 하반기 급여화 추진 계획이었다. 하지만 급여 적용방안은 의료기관 접근성에서는 장점이 있는데 반해, 의약품 오·남용 우려와 본인부담 등 한계도 존재해 현 지원사업을 활성화하고 금연치료 참가율 및 금연성공률 등 실적추이를 보면서 급여화 추진여부를 결정할 계획"이라고 답했다. 우선은 급여화를 검토하지 않겠다는 의미다. 이에 앞서 복지부 강도태 건강보험정책국장도 지난달 건보공단 국정감사에서 김용익 의원의 질의에 "금연치료 급여화는 여러 쟁점사안이 있어서 시간이 더 걸릴 것"이라면서 "현재 진행 중인 건강보험 지원사업 활성화에 우선 매진할 계획"이라고 답했었다. 구체적으로는 "급여화는 현재 금연사업이 저조하고 본인부담이나 수가 등 여러 검토해야 할 쟁점이 많다. 우선은 건강보험 지원사업을 활성화하는 방안을 추진하고, 급여화는 시간을 갖고 충분히 검토해서 진행할 것"이라고 했다. 복지부와 건보공단이 이렇게 금연치료 급여화에 미온적인 자세로 나오면서 금연치료 약물 등에 대한 건강보험 적용에도 급제동이 걸릴 전망이다. 한편 건보공단은 금연치료 관련 의료인 교육에 대한 이 의원의 질의에 대해서는 "4월부터 교육을 실시해 9월말까지 완료할 계획이었지만 메르스 사태로 인해 추진되지 못했다"며 "연말까지는 의료인 교육을 마무리 지을 계획"이라고 했다. 또 "사회적 금연분위기 조성을 위해 2016년도부터 금연치료 관리모형을 체계화 해 국민건강 증진과 질병예방에 더욱 노력할 것"이라고 답했다.