보험당국이 항체표적항암제 리툭시맙(Rituximab) 후속 치료방침과 비급여 적응증 급여 적용여부 등을 검토하기로 했다. 건강보험심사평가원은 최근 국회 보건복지위원회 업무보고 후속조치의 일환으로 자유한국당 박인숙 의원의 질의 내용에 대해 이 같이 서면답변서를 제출했다. 12일 서면질의 답변서를 보면, 박 의원은 리툭시맙 사용 후 효과 판정 후속 치료 방침을 위한 말초혈액 CD19검사 삭감여부와 난치성 안구간대경련-근간대경련 증후근 환자에 대한 비급여 적용 건에 대해 질의했다. 심병원은 "리툭시맙 말초혈액 CD19검사는 상병비교 조정 사실이 있다"며 "현재 CD19검사 인정여부에 대해 해당 부서에서 검토 예정으로, 결과에 따라 심사에 반영하도록 하겠다"고 답했다. 난치성 안구간대경련-근간대경련 증후근 환자의 투약여부에 대해선, 현재 1개 요양기관에서 승인 후 비급여로 투여중이라고 했다. 심평원은 "향후 임상근거, 관련 학회 의견 등을 수렴해 급여 적용 여부를 검토하겠다"고 밝혔다. 한편 리툭시맙은 림프종, 만성 림프구성 백혈병, 류마티스 관절염, 베게너육아종증 및 현미경적 다발혈관염 등의 적응증을 대상으로 급여가 인정된다.

비급여의 전면 급여화로 발생하는 의료계 손실분 보상 논의를 위한 협의체가 가동된다. 보건당국은 초음파, MRI를 우선해 의료 공급자, 보험자, 가입자 등이 참여하는 협의체를 빠르면 내달부터 운영할 계획이다. 12일 건강보험심사평가원과 건강보험공단 등에 따르면 정부는 건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)을 위해 의학적 비급여 2조6000억원, MRI·초음파 2조2000억원, 선택진료·상급병실료 9000억원 등 5조7000억원 규모의 불필요한 진료비 지출을 없애고, 1조6000억원 수준의 비급여만 남기기로 했다. 급여화 과정에서 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 급여로 전환되는 비급여 총규모 만큼을 보전할 계획인데, 손실분은 기존 저평가된 수가 인상에 투입해 적정수가를 달성하는게 목표다. 건보공단 관계자는 "비급여의 급여 전환으로 인해 손실을 보거나, 특별히 급여가 저평가 되고 있는 부분이 무엇인지에 대한 정부, 의료계, 소비자의 협의가 필요하다"며 "먼저 급여가 이뤄지는 초음파와 MRI에 대한 협의체가 3월부터 가동된다. 이들 급여화로 인해 손실이 많은 전문과 5개 정도와 함께 협의체를 운영할 것"이라고 했다. MRI, 치료재료 등 관행가와 수가 간 편차가 큰 분야의 급여화 추진 시에는 관련 학회 등과 수가 보상방안을 협의하겠다는 계획이며, 많게는 8개까지 손실분이 많은 전문과 대표가 참여하는 협의체가 구성된다. 심평원 관계자 역시 "문케어로 인해 급여전환이 이뤄지는 항목별로 협의체가 구성될 것"이라며 "어느 과, 어느 항목에서 손실이 있는지 파악해 3차 상대가치점수 개편 등을 통해 적정수가를 보장할 것"이라고 언급했다. 한편 심평원은 지난 달 3차 상대가치점수 산출을 위한 회계연구 조사에 들어갔다.

전국 178개 건강보험공단 지사에서 사전연명의료의향서를 등록할 수 있다. 건보공단은 12일 연명의료결정제도 시행(2월 4일)에 맞춰 사전연명의료의향서 상담 및 작성, 등록 업무를 지원하기 위한 '사전연명의료의향서 등록기관' 역할을 수행한다고 밝혔다. 사전연명의료의향서란 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단 등을 결정해 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것을 말하며, 사전연명의료의향서를 통해 연명의료에 관한 본인의 의사를 남겨놓을 수 있다. 사전연명의료의향서는 본인의 명시적 의사에 의한 연명의료결정을 제도화 한 중요한 서식으로, 사전연명의료의향서 등록기관을 찾아가 충분한 설명을 듣고 작성해야 법적으로 유효한 문서가 된다. 건보공단은 사전연명의료의향서 등록기관 역할 수행에 따라 전국 178개 지사에 상담·등록 직원을 교육& 8901;배치해 4일부터 사전연명의료의향서 상담 및 작성지원, 등록 업무를 시작했다. 장미승 급여상임이사는 "연명의료결정제도가 시행되면서 임종과정에 있는 환자의 자기결정이 존중되고 임종기 의료가 무의미한 연명치료에서 벗어나 품위 있는 삶을 마무리 하도록 지원하는 계기가 될 것"이라며 "공단 지사를 활용한 등록기관 역할 수행으로 연명의료중단 결정의 기회 제공과 결정존중의 문화조성으로 대국민 인식개선에 노력하겠다"고 밝혔다.

항암제 급여기준 확대는 그야말로 천신만고 끝에 이뤄지는 일이다. 많게는 급여확대 신청일로부터 800일 이상 소요된다며 제약계 불만의 목소리가 높다. 위험분담제나 경제성평가면제 등 예외통로를 활용한 약제는 해당 기준을 맞춰야 하고, 일반등재 절차를 밟은 경우도 경제성평가나 비용효과성 평가를 거쳐야 하기 때문에 녹록치않다. 제약계가 로슈의 흑색종치료제 '젤보라프정(베무라페닙)' 사례를 주목하는 이유다. 이 약제는 로슈가 급여확대를 요청하지도 않았는데, 직권으로 검토돼 단시일 내 순조롭게 절차가 완료됐다. 어떻게 가능했을까. 심사평가원이 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고개정안'을 지난 2일 공개하면서 뒤늦게 알려진 사실은 황당하게도 '실수' 때문이었다. 11일 복지부 관계자와 심사평가원 공고안 등에 따르면 상황은 이렇다. 심사평가원은 신규 등재예정인 노바티스의 라핀나캡슐(다브라페닙)의 급여기준을 검토하면서 기등재 돼 있는 젤보라프정을 들여다봤다. 대체약제였기 때문에 자유스러운 일이었는데, 두 약제는 치료적 위치가 동등한 것으로 평가됐고 임상결과를 비교해 봤을 때 급여기준을 동일하게 설정해도 무방하다고 판단했다. 문제는 허가사항에서 발생했다. 라핀나캡슐은 '1차 이상'에서 투여 가능하게 돼 있는 데 반해, 젤보라프정은 '1차'로 한정돼 있었다. 급여기준을 동일하게 맞추려면 '젤보라프정'은 허가초과로 급여범위를 확대해야 하는 상황. 심사평가원은 일단 라핀나캡슐을 지난해 9월1일자로 '1차 이상' 급여투여가 가능하도록 공고했고, 추가 검토를 진행해 올해 1월 1일자로 '젤보라프정'의 급여기준을 '1차'에서 라핀나캡슐과 동일하게 '1차 이상'으로 조정했다. 허가초과 급여확대를 위해서도 비용효과성은 평가돼야 하는데, '1차 이상'을 적용해도 재정영향(시장크기)이 미미해 절차를 그대로 진행했다. 암질환심의위원회도 동의했고, 이 과정에서 당연히 약가 조정도 없었다. 하지만 젤보라프정이 경제성평가자료 제출 생략으로 등재된 점을 고려하면 절차적 흠결이 발생한다. 경평면제 약제는 급여확대 대상 적응증이 경평자료제출 생략요건에 해당하거나 비용효과성이 있다고 입증돼야 심사평가원 단계를 마치고 건보공단에 상한금액 등을 협상하도록 넘겨진다. 따라서 젤보라프정의 경우 라핀나캡슐이 9월에 등재됐기 때문에 허가초과여도 급여확대를 위해서는 비용효과성 평가를 거친 다음 건보공단에서 약가를 협상해야 했지만 이런 절차를 밟지 않았다. 이런 사실을 뒤늦게 알게된 복지부와 심사평가원은 절차적 흠결을 메우기 위해 로슈 측에 비용효과성 입증자료를 제출하라고 했는데, 회사 측은 그렇게 하지 않았다. 회사가 원해서 절차가 진행된 게 아니고 실익도 거의 없었기 때문이다. 이로 인해 복지부와 심사평가원은 불가피 급여확대 한달만에 젤보라프정 급여기준을 '1차 이상 '에서 '1차'로 원위치시키기로 하고 항암요법 개정절차에 들어갔고, 철회된 급여기준은 오늘(12일)부터 시행된다. 이미 '1차 이상' 확대 공고 이후 젤보라프정을 1차 이상에 투여한 환자에 대해서는 계속 급여를 인정하기로 방침도 정했다. 구체적인 건 심사평가원이 ' FAQ' 를 통해 안내하기로 했다. 이에 대해 제약계 한 관계자는 "정부가 기준비급여 선별급여 도입 등으로 급여범위 논란을 보완하겠다고는 해도 급여확대는 여간해서는 완수하기 어려운 작업"이라며 "이 사건은 단순 실수일수도 있고, 어떤 기준을 적용할 지에 대한 판단의 문제(논란)로도 볼 수 있지만 어쨌든 흥미로운 사건"이라고 지적했다. 다른 관계자는 "젤보라프정 급여확대는 경평면제 약제 급여기준 확대 첫 사례였고, 그것도 제약사 요청에 의하지 않고 직권으로 조정됐던 사례로 관심을 모았었지만, 결국 급여평가 기준 적용오류로 철회되는 일대 해프닝으로 일단락됐다"며, 고개를 갸웃했다. 한편 경평면제 적용약제는 현재 젤보라프정 외에 갑상선수질암치료제 카프렐사정, 림프종치로제 애드세트리스, 외투세포림프종치료제 임브루비카, 모르쥐오A증후군치료제 비미짐, 폐암치료제 자이카디아, 백혈병치료제 블린사이토, 난소암치료제 린파자, 다발성캐슬만병치료제 실반트 등이 있다. 이중 임브루비카의 만성림프구성백혈병(CLL) 급여 확대 적용을 위해 건보공단과 얀센의 협상이 진행 중이다.

비대위 측, 수가정상화 등과 함께 논의돼야 "정부가 오히려 합의무시...일방강행 시 파국" 이른바 '문재인케어'의 핵심사업인 비급여 전면 급여화 논의가 반쪽짜리로 진행될 가능성이 커졌다. 의사협회 비상대책위원회가 '의-정 협의'와 연계하겠다며, 개원의사협의회 등으로부터 접수한 의견을 제출않은 탓인데, 정부는 신뢰관계에 큰 흠집을 내는 행위라며 유감을 표시했다. 그러면서 비대위에 의견을 낸 학회, 개원의사회 등에 의견제출을 재차 요청한 뒤 의견을 내놓은 단체와 이미 의견을 복지부에 제출한 다른 일부 학회, 병원협회 등과 함께 분과협의체를 구성해 대상항목 조정작업에 착수할 계획이라고 했다. 이는 의협 비대위가 현 입장을 고수하면서 의견수렴 자료제출을 거부할 경우 사실상 비급여 급여화 논의 협의틀에서 배제하겠다는 의미로 풀이돼 주목된다. 반면 비대위 측은 적반하장이라는 입장이다. 비대위 측은 비급여 전면급여화는 수가정상화, 심사체계 개편 등과 분리해서 갈 수 없는 사안이라며, 의-정협의에서 제시한 수가정상화 의견에 대한 답변조차 내놓지 않고 비급여 전면 급여화만 밀어붙인다는 방침이야말로 '합의무시'라고 반박했다. 또 정부가 이렇게 일방적으로 비급여 급여화를 밀어붙이면 파국으로 갈 수 밖에 없을 것이라고 경고했다. 보건복지부 관계자와 비대취 측 관계자는 11일 전문기자협의회 소속 기자들과 통화에서 이 같이 밝혔다. ◆진행경과=복지부는 비급여 급여화 대상 항목(초안: 의료행위 700개, 치료재료 2900개 등 의과 3600여개) 가운데 비급여 유지 필요항목 등에 대한 의료계 의견수렴을 받기로 의협 비대위 측과 협의했다. 급여화 목록에 있지만 비급여로 남겨둘 필요가 있는 항목, 급여화가 필요한데도 목록에 빠진 항목, 기타 쟁점 사항 등이 복지부가 의견을 요청한 주된 내용이었다. 이에 대해 비대위는 각 단체와 학회 등의 의견을 취합해 전달하겠다고 요청했고, 복지부도 각 학회와 개원의사회 등에 복지부나 비대위 중 한 곳을 정해 의견을 보내달라고 통지했다. 의견수렴 전달창구는 이렇게 양측이 협의한 내용이었다. 복지부는 이어 26개 학회와 20개 개원의사회, 의협, 병협 등을 대상으로 비대위가 참여한 가운데 지난달 17~18일 설명회를 열었다. 또 공문을 보내 급여화 대상항목에 대한 의견을 복지부나 비대위로 2월 초까지 제출해 달라고 요청했다. 이에 맞춰 병협과 일부 학회는 복지부에, 그 외 학회, 개원의사회 등은 비대위에 의견을 냈다. 문제는 비대위가 개원의사회, 학회 등의 의견취합을 지난 9일 완료해 놓고, 의견 제출 여부를 '의-정 협의'와 연계해 결정하겠다는 입장을 복지부에 통보하면서 불거졌다. 복지부는 재차 의견자료 제출을 요구했지만 비대위 측은 의정-협의 연계 입장을 고수하고 있는 상황이다. ◆복지부 측 입장=이에 대해 복지부는 세 가지 측면에서 문제점을 지적했다. 복지부 측은 "비대위가 각 학회, 개원의사회 의견을 취합만 해서 복지부에 전달하겠다고 합의한 약속을 위반했다. 비대위에 대한 정부의 신뢰에 큰 흠집을 내는 행위"라고 했다. 또 "각 학회, 개원의사회 등이 복지부로 전달해 줄 것으로 예상하고 제출한 의견을 비대위가 임의로 전달하지 않는 건 각 학회, 개원의사회에 대한 정당한 태도도 아니다"라고 했다. 복지부 측은 "이번 의견수렴은 의료계 현장의견을 받아 비급여 존치 등 비급여의 급여화 세부항목을 조정하려는 목적이었다"며 "의견 미제출로 인해 의료계가 얻을 실익은 없고, 급여화로 인한 피해만 가중될 수 있다는 점에서 이해하기 어려운 태도"라고 비판했다. ◆추진 계획=복지부 측은 병협, 일부 학회 등에서 의견을 제출한 만큼 조만간 이들과 각 분과협의체를 구성해 비급여의 급여화 대상 항목에 대한 조정작업에 착수할 예정이다. 또 비대위에 의견을 제출해 아직 복지부에 전달되지 않은 다른 학회와 개원의사회 등에는 복지부에 따로 의견을 제출해 달라고 재차 요청하기로 했다. 그런 다음 의견을 제시한 학회, 개원의사회 등을 중심으로 분과협의체를 구성해 비급여의 급여화 목록 조정을 최종적으로 완료할 예정이라고 했다. 의협 비대위가 현 입장을 고수하면 사실상 비급여 급여화 협의틀에서 제외하겠다는 의미다. 복지부 측은 "현재 급여화 대상으로 선정한 의과 3600여개 항목은 복지부와 심평원이 급여화 대상으로 1차 정리한 목록으로, 의료계 현장의견과 전문적인 내용을 분과별 논의를 거쳐 조정할 예정이다. 의료계가 별다른 의견이 없다면 당초 초안 수준에서 급여화 대상을 확정하고 향후 추진과정에서 점검할 수 밖에 없을 것"이라고 분명히 했다. 복지부 관계자는 "의견수렴과 급여전환 대상 목록 조정은 사실상 복지부가 필요한 게 아니라, 의료계가 원하는 사항을 검토해 조정하려는 의도였다. 비대위가 무슨 생각으로 그렇게 나오는지 이해하기 어렵다"고 했다. 가령 "영양주사, 도수치료, 하지정맥류 등에 대해서는 현재 급여화하면 안된다는 의견이 공식적으로 제기된 게 없다. 복지부는 어떤 의료단체로부터도 이런 의견을 받지 못했다"고 했다. 이 관계자는 "각 학회와 개원의사회가 의견을 제시하면 이를 토대로 조정할 예정이었는데, 이런 상황에서 없는 의견을 만들 수는 없다. 일단 의료계에 의견제출을 재차 요청할 예정이다. 의견을 제출한 항목에 대해서만 검토가 이뤄진다는 점을 감안해 의료계가 좀 더 적극적인 자세를 가질 필요가 있다"고 했다. ◆비대위 측 반론=이동욱 비대위 총괄사무총장은 복지부 측의 이런 주장에 대해 반론을 제기했다. 또 복지부가 이 상태로 비급여 전면 급여화를 강행하면 파국으로 갈 수 밖에 없다고 강경 입장을 내놨다. 이 총괄사무총장은 "수가 정상화, 비급여 전면 급여화, 심사체계 개편는 문케어 협의체에서 함께 논의하고 있는 사안이다. 세 가지 모두 따로 뗄 수 없는 문제이기 때문"이라며 "비대위가 비급여 전면 급여화를 갑자기 의-정협의와 연계하자고 주장한 게 아니라 당연히 같이 가야 할 문제"라고 주장했다. 이어 "복지부 설명회와 관련해서도 우리가 동의한 건 정부 계획대로 의견 받아서 진행하라는 의미가 아니었다. 정부가 각 학회나 의사회 등 의료계에 직접 설명하는 자리를 갖고 싶어해서 그렇게 하라고 했던 것이다. 이를 정부 계획대로 일을 추진하라고 동의해 놓고, 말바꾸기를 하는 것처럼 호도하는 건 곤란하다"고 했다. 이 총괄사무총장은 오히려 "지난 의정-협의에서 수가정상화를 위한 의료계의 의견을 전달했고, 정부가 이에 대한 답을 주기로 했었다"며 "수가정상화, 심사체계 개편 등을 함께 논의해 진행하자고 해놓고, 비급여 급여화만 원래 정부 계획대로 가겠다는 건 그동안의 협의를 무시하는 일방적인 태도다. 받아들일 수 없다"고 강조했다. 그러면서 "(정부가 비급여 전면 급여화를 이렇게 강행한다면) 파국으로 갈 수 밖에 없다. 우리도 모든 협의를 중단하고, 강경모드로 돌아설 것"이라고 했다.