[기자] 시청자 여러분 안녕하십니까? 의약품 부작용과 복약지도 리포트입니다. 오늘은 지난 시간에 이어 암로디핀과 심바스타틴 약물상호 작용(식약처, 심바스타틴 80mg 고용량 사용제한. 암로디핀 제품 설명서, 암로디핀을 투여 받는 환자에서 심바스타틴 1일 최대 투여용량은 20mg까지)에 따른 부작용에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다. 군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄준철 약사님 안녕하십니까? [엄 약사] 네, 안녕하세요. [기자] 암로디핀과 심바스타틴을 같이 복용하면 어떤 문제가 있습니까? [엄 약사] 결론부터 말씀드리면 심바스타틴의 부작용이 증가합니다. 심바스타틴이 원래 근육통, 근육병증, 횡문근용해증 등의 부작용이 있는데 암로디핀 때문에 이 부작용이 더욱 증가하게 됩니다. 약물 상호작용인데요, 두 가지 약물이 모두 CYP3A4에 의해 대사가 되지만 암로디핀은 약한 CYP3A4 억제제로서도 작용을 하기 때문에 그렇습니다. 암로디핀이 심바스타틴의 대사 및 분해를 방해해서 단독 투여시보다 과량으로 체내에 남아있게 합니다. 참고로, 강력한 CYP3A4 억제제는 심바스타틴의 근육병증 발생율을 5배나 높이기도 합니다. 2011년 10월 FDA에서 발표한 자료에 의하면 암로디핀10mg과 심바80mg을 같이 복용하면 심바스타틴 단독 복용에 비해 심바스타틴의 농도가 77% 증가한다고 합니다. 심바스타틴의 농도가 과도하게 상승할 때 부작용이 증가하는 이유는 근육병증이 농도와 밀접하기 때문입니다. FDA 조사에서 근육병증의 경우 심바스타틴 단독투여 시 20mg은 0.02%인데 80mg은 0.9%, 횡문근용해증은 20mg에서 발생자가 없었는데 80mg은 0.4% 발생하였습니다. [기자] 약국에서 암로디핀과 심바스타틴 20mg 초과로 처방되는 사례가 있나요? [엄 약사] 2014년 6월부로 암로디핀과 심바스타틴 20mg 초과사용은 금기사항입니다. 과거에 개인적으로 처방 받아본 기억은 없고요, 보통 병원에서 심바20mg을 많이 처방하니 고용량이 암로디핀과 같이 처방이 나오는 사례는 거의 없을 겁니다. 그런데 인도에서 흥미로운 조사를 시행하였습니다. 인도 내분비학회 저널 발표내용(Indian J Endocrinol Metab. Oct 2011; 15(Suppl4): S409.)을 보면-인도내의 4개 병원 실태조사가 이루어 졌는데, 전체 이상지질혈증 환자 중 20%가 심바40mg이상 처방 받고 있었고 전체 5%가 부적절하게 암로디핀과 심바 고용량을 처방받고 있었다고 합니다. [기자] 암로디핀과 심바스타틴 20mg 이하 사용 시는 어떻게 보시나요? [엄 약사] 식약청 기준으로 심바스타틴 20mg 초과 사용은 무조건 안 되는 것 이구요 20mg 이하라고 할지라도 문제 요소는 많습니다. 2013년판 Drug Interaction Facts라는 책을 보면 암로디핀5mg과 심바스타틴5mg을 동시에 4주 동안 복용하면 심바스타틴 단독 복용에 비해 심바의 C(max)가 43% 증가하고 AUC는 28% 증가한다고 합니다. 그렇다고 LDL수치가 유의하게 떨어지는 않았고 근육통증 같은 부작용만 증가한다. 라고 쓰여 있습니다. 영국의 메디컬레퍼런스 사이트인 GPnotebook 사이트에 의하면 암로디핀과 심바스타틴을 동시에 복용하면 심바스타틴의 농도가 두 배로 뛰어오른다고 하였는데, 암로디핀 10mg과 심바스타틴 20mg을 동시에 복용하면 그 효과는 심바스타틴 40mg 단독 복용과 같아진다. 부작용 위험이 증가하기 때문에 반드시 이 점을 고려해야 한다. 라고 쓰여 있습니다. 그러니깐 상호작용에 대한 지식 없이 심바 20mg을 처방, 조제하면 20mg의 효과가 있겠거니 라고 생각하면 큰 오산입니다. 20mg 이하 사용 시에도 근육통이나 뻐근함, 허약해짐, 피곤함, 검은 소변이 나타난다면 근육병증 부작용을 줄이기 위해 아토르바스타틴 같은 다른 스타틴계 약물로 바꾸어야 합니다. 2010년 한국에서 또 다른 흥미로운 논문(International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics [2010, 48(8):497-503])을 발표 했는데요, 심바스타틴20mg과 암로디핀5mg을 동시에 복용 했을 때와 시간차를 두고 복용했을 때를 비교 하였습니다. 동시에 복용하면 시간차를 두고 복용했을 때 보다 Cmax 는 58%, AUC는 51% 증가 하니깐 따로 먹는 것이 좋다. 라는 내용입니다. 결론 적으로 암로디핀5mg과 심바스타틴20mg이 처방이 나왔을 때 암로디핀은 아침에 먹고 심바스타틴은 저녁에 복용 했을 때와 같은 시간에 동시에 복용 했을 때 심바스타틴의 혈중 농도가 달라진다는 이야기입니다. 한국 논문 내용을 해석하자면 저 농도의 암로디핀과 심바스타틴이 같이 처방이 나오면 약사들은 암로디핀은 아침에 심바스타틴은 저녁에 복용하라고 지시를 해야 하겠습니다. 하지만 시간차 복용이라 하더라도 심바스타틴의 농도가 단독 복용과 비슷하다. 라는 내용은 없으니, 일단 경계는 해야 합니다. 그리고 외국 가이드라인에서는 이러한 시간차 복용이 반영되지 않고 있습니다. [기자] 암로디핀과 심바스타틴 약물 동시처방이 안된다면 어떻게 해야 하나요? [엄 약사] 미국의 Pharmacist's Letter에서 2012년도에 발표한 가이드라인과 영국의 메디컬레퍼런스 사이트인 GPnotebook에서 다음과 같이 추천합니다. 1. 심바스타틴은 CYP3A4에 특히 민감해서 암로디핀과 복용 시 용량이 두 배로 증가하여 부작용이 더 잘 발생하니깐 다른 스타틴계 콜레스테롤약으로 바꾸어야 한다. fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin은 CYP3A4에 대사되지 않기 때문에 암로디핀 하고 아무 상관없다. atorvastatin은 CYP3A4에 의해 대사되긴 하지만 CYP3A4억제제에 의한 민감도가 낮기 때문에 암로디핀 하고 아무 상관없고 용량제한도 없다. {참고로 아토르바스타틴(10~80mg)과 암로디핀(5~10mg)의 상호작용 논문 The Journal of Clinical Pharmacology(2007 Dec, Volume 47, Issue 12 1555& 8211;1569pages)에서는 LDL 저하 작용과 부작용, 혈압에 대한 효과와 부작용 모두 이상 없고 같이 써도 좋다고 발표했습니다. 암로디핀과 아토르바스타틴이 혼합되어 나온 화이자제약 카듀엣정의 설명서에도 아토르바스타틴80mg과 암로디핀10mg을 반복 병용투여 시 아토르바스타틴의 항정 약동학적 파라미터에 유의적인 변화가 없었다. 라고 쓰여 있습니다.} 2. 만약 심바스타틴을 계속 사용하길 원한다면 다른 혈압약으로 바꾸어야 한다. 암로디핀, 딜티아젬, 베라파밀은 상호작용이 강하기 때문에 용량제한에 걸리고 다른 칼슘채널차단제로 바꾸는 것은 좋다. [기자] 암로디핀과 처방시 스타틴계 약물을 다른 종류로 바꿔야 한다고 하셨는데 다른 스타틴계 약물은 상호작용이 발생하지 않는 이유는 무엇인가요? [엄 약사] 아토르바스타틴은 심바스타틴, 로바스타틴에 비해 CYP3A4 억제제에 의한 영향이 훨씬 적습니다. 심바스타틴, 로바스타틴은 ‘민감한 기질‘이라고 불리는데 CYP3A4 억제제 하고 잘못 만나면 부작용이 5배까지 증가 할 수도 있는 애들입니다. 그에 반해 아토르바스타틴은 암로디핀 같이 엉성한 CYP3A4 억제제 하고 만나면 아무 미동도 없는 약입니다. 대사가 되긴 하지만 CYP3A4에 얼마나 의존적인가 하는 민감성이 다른 겁니다. 플루바스타틴은 일차적으로 CYP2C9에 의해 대사됩니다. CYP3A4하고는 상관이 없습니다. 프라바스타틴, 로수바스타틴은 CYP 자체에 대해 별로 대사되지 않는데, 프라바스타틴은 CYP3A4에 의해 극소량만 대사가 되어서 상관없습니다. 로수바스타틴은 오직 10% 만이 CYP2C9에 의해 대사됩니다. 피타바스타틴은 대부분이 glucuronide conjugation으로 대사되고 미량만이 CYP2C9, CYP2C8에 의해 대사됩니다. 그래서 암로디핀 하고 상관없습니다. 참고로 CYP말고 스타틴계 약물 상호작용에 영향을 주는 다른 요소를 부연 설명해드리겠습니다. P-glycoprotein과 OATP transporter입니다. P-glycoprotein은 장하고 간에서 약물을 빼내는 수송체라고 보시면 되는데 P-glycoprotein이 억제되면 해당 약물농도가 증가합니다. 사이클로스포린, 딜티아젬이 P-glycoprotein을 억제하는데 기질약물인 아트르바스타틴, 로바스타틴, 심바스타틴의 농도가 증가합니다. OATP transporter는 대부분의 스타틴계 약물을 간 안으로 끌어 들여 대사를 받게 만듭니다. 그래서 이 수송체를 억제하는 약물은 상호작용을 일으킵니다. [기자] 암로디핀처럼 딜티아젬도 칼슘체널차단제인데 딜티아젬과 스타틴계 약물의 경우는 어떻습니까? [엄 약사] 암로디핀은 그저 약한 CYP3A4억제제 일 뿐이지만 딜티아젬은 CYP3A4도 억제하고 P-glycoprotein도 억제합니다. FDA에서는 딜티아젬 복용 시 심바스타틴은 10mg 이하로 제한 한다고 발표 했는데요 일본 논문(Life Sci. 2004 Dec 3;76(3):281-92.) 내용을 보시겠습니다. 심바5mg과 딜티아젬90mg 같이 복용한 논문입니다. - 6시간 후 측정 했을 때 심바는 증가하고 딜티아젬은 감소합니다. 심바 Cmax 7.8 -> 15.4ng/ml 증가하고 AUC 21.7 -> 43.3ng*hr/ml 증가 합니다. 딜티아젬 Cmax 74.2 -> 58.6ng/ml로 감소하고 AUC 365 -> 287ng*hr/ml로 감소 합니다. 심바스타틴 단독 투여에 비해 LDL-cholesterol levels 9% 추가 감소. 즉, 이익에 비해 해가 크다는 내용입니다. [기자] 스타틴계 약물의 부작용이 상호작용과 밀접하다는 내용이신데 기타 다른 약물과의 상호작용은 어떻습니까? [엄 약사] 아미오다론은 pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin하고 문제가 없고 atorvastatin(고용량), lovastatin(40mg초과), simvastatin(20mg초과)하고는 근육병증 부작용 증가합니다. 이트라코나졸은 fluvastatin, rosuvastatin, pravastatin이 문제가 적고 lovastatin, simvastatin, atorvastatin과는 금기입니다. 시메티딘은 atorvastatin의 TG감소효과를 26~34% 줄이는데 LDL은 크게 상관없습니다. 콜치친은 스타틴계 거의 다 부작용 증가시킵니다. 사이클로스포린은 CYP3A4, P-glycoprotein, OATP1B1외 다른 수송체까지 전부 억제시켜서 스타틴계 전부 문제입니다. 디고신은 Fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin과는 영향이 없는데 atorvastatin, simvastatin 고용량에서는 디고신 농도가 20%까지 증가합니다. 와파린은 스타틴계 약물로 인해 출혈 위험이 커지는데 그나마 atorvastatin이 가장 영향이 적다고 합니다. 나머지 상호작용은 생략하겠습니다. [기자] 심바스타틴 80mg 고용량 사용은 무조건 안 되나요? FDA가이드라인은 무엇인가요? [엄 약사] 근육병증 부작용 없이 1년 이상 80mg을 단독 복용하시던 분은 그대로 사용해도 됩니다. 다만 새로운 환자가 처음부터 80mg으로 복용할 수는 없습니다. 심바 40mg으로 LDL이 조절이 안 되고 다른 약제로 다 해봐도 소용이 없는 경우는 80mg을 쓸 수 있습니다. 그래도 부작용은 신중히 관찰하고 상호작용이 많으니 다른 약물을 복용할 때 감안해서 약을 바꾸는 걸 고려해야 한다는 게 FDA의 가이드라인입니다. [기자] 마지막으로 암로디핀에 대한 복약지도 유의사항 들어보고 질문을 마치겠습니다. [엄 약사] 암로디핀 자체는 부작용이 별로 없는 약인데 발목부종은 신경 쓰셔야 합니다. 발목부종이 나타날 확률은 2~10%이고 Journal of Human Hypertension (2009) 23, 503-511에 발표되었습니다. 메커니즘은 모세혈관 쪽에서 암로디핀이 동맥을 확장시키는데 정맥은 확장시키지 않습니다. 혈장액이 과도하게 모세혈관에 차오르기 시작하는데 확장된 동맥벽을 통해 주변 조직으로 세어 나옵니다. 그 결과로 말단 모세혈관 쪽에 부종이 생기는데 특히 발목에 잘 생깁니다. 관찰을 주의 깊게 해서 문제가 생기면 약을 바꾸던지 조치가 필요합니다. [기자] 오늘 말씀 감사합니다. [엄 약사] 네, 감사합니다. [클로징] 의약품 부작용과 복약지도 리포트. 오늘은 여기까지입니다. 저는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 다음 시간에 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.

[오프닝멘트] 시청자 여러분 안녕하십니까? '의약품 부작용과 복약지도 리포트'입니다. 이번 시간은 약국가에 접수된 이연제약 이트라코나졸정과 유니온제약 조바코정 부작용에 따른 복약지도 유의점에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다. 군포시 편한약국 엄준철 약사 전화 연결돼 있습니다. 엄 약사님 안녕하십니까? [엄준철 약사] 네, 안녕하십니까? [기자] 항진균제 이트라코나졸정을 복용한 환자들 중에서 탈모증상 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다. [엄 약사] 만 76세 할아버지께서 발톱무좀으로 이트라코나졸정을 하루2번 2알씩 일주일요법 4개월간 드신 후 유나이티드제약 프루칸캅셀로 약이 바뀌어서 처방이 나왔습니다. 그래서 약이 바뀌셨내요라고 말씀드리니 환자분께서 자기는 탈모가 없었는데 갑자기 머리가 많이 빠진다. 먹는 약 이라곤 수년간 복용한 혈압약과 이 약밖에 없다. 아무래도 무좀약 때문인 것 같아서 내과 의사한테 이야기했더니 의사가 약을 바꿔보자고 했다고 그러셨습니다. 무좀약 때문에 머리가 빠지냐? 다시 물어 보시 길래 탈모 부작용은 사실 듣도 보도 못한 건데 가능은 할 것 같습니다. 라고 대답해 주었습니다. [기자] 이트라코나졸정 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요? [엄 약사] 설명서 내용 중에 임상시험으로 보고된 부작용에는 탈모가 없습니다. 그러나 '시판 후 이상반응에 매우 드물게 때때로 탈모, 광과민 반응이 나타날 수 있다'라고 적혀있습니다. 참고로 설명서의 이상반응을 부분을 보는 방법을 설명해 드리겠습니다. 이상반응 즉 부작용은 크게 두 부분으로 나뉩니다. 임상시험상에 나타난 부작용과 시판 후 조사에서 약국이나 병원에서 자발적으로 보고된 부작용입니다. 이트라코나졸 같은 경우는 판매허가를 받기전에 8,499명의 환자를 대상으로 임상시험을 실시했습니다. 그 내용이 설명서에 나와 있구요, 탈모 부작용은 여기서 단 한건도 나타나지 않은 겁니다. 그러나 시판 후 보고에서는 나타난 케이스들이 있습니다. 제가 자료를 찾아보니깐 1986년 BRITISH MEDICAL JOURNAL에 1985년도에 영국병원에서 이트라코나졸 복용 후 탈모가 나타났다는 보고가 있었습니다. 그리고 DrugInformer라는 인터넷 사이트의 자료에 의하면 이트라코나졸로 인한 탈모부작용이 미국FDA에 병원, 약국 등에서 정식으로 보고된 기록이 21건이 있다고 나와 있습니다. 저도 피엠 2000의 부작용 보고 프로그램으로 보고서를 작성해서 보냈는데 WHO-UMC 평가기준 '상당히 확실함'이라는 답변을 받았습니다. [기자] 같은 계열의 제품에서도 이 같은 부작용이 나타나고 있나요? [엄 약사] 오리지널약인 스포라녹스의 설명서에도 위와 같은 내용이 적혀있습니다. 이트라코나졸 성분은 다 동일하다고 보시면 되고요. 프루칸 같은 플루코나졸 성분의 무좀약도 시판 후 조사결과에서 탈모 부작용이 써 있었습니다. 논문을 찾아보니깐 플루코나졸 400mg의 고용량에서는 빈번하게 탈모가 나타나고 탈모는 용량과 비례하며 투여 시작 후 최소 2달 후에 나타나며 투약을 중지하면 6개월 이내에 모발이 다시 자라는 가역적인 반응이라고 나와 있습니다. 그런데요, 케토코나졸 성분의 니조랄 샴푸는 탈모에 도움이 될까요? 안될까요? 논문을 찾아보니 도움이 된다고 나와 있습니다. 케토코나졸 샴푸를 사용하면 모발의 사이즈, 밀도, 성장기 모근이 모두 증가한다고 하고요, 비듬도 줄어들었다고 하였습니다. 이유는 두피의 진균 등으로 인한 염증반응을 억제해서 그렇다고 합니다. [기자] 이트라코나졸정의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타나는 걸까요? [엄 약사] 이트라코나졸 성분인데요, 문헌상에 독성기전은 찾을 수가 없었습니다. 다만 투여 시작 후 2~4개월째에 나타나고 약 중단 후 6개월 내에 모발이 다시 자라는 것으로 보면 휴지기 탈모라고 볼 수 있습니다. 영국약사가 쓴 Adverse drug reactions이라는 책을 보면 약물에 의한 탈모는 크게 성장기(anagen) 탈모와 휴지기(telogen) 탈모로 구분됩니다. 모공 성장 사이클에 따라 나눈 건데요. 성장기 탈모는 세포독성 때문에 나타나고 대표적인 약은 사이클로포스파미드, 항암제 같은 알킬화제입니다. 약물 투여 후 몇 일내에 탈모가 나타납니다. 휴지기 탈모는 2~4개월 후부터 나타나고 성장기 탈모에 비해 증상이 약합니다. 일반적으로 탈모 부작용이 나타난다고 인정된 약은 {암페타민, (와파린, 헤파린 같은)항응고제, 항우울제, 항갑상선약, 베타차단제, 카바마제핀, 인터페론, (류마티스관열염 약인)레플루노미드, (조울증약인)리튬, 경구용 피임제, 페니토인, 레티노이드}인데, 이트라코나졸은 여기에 포함되지 않는 약입니다. [기자] 이트라코나졸 조제 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요? [엄 약사] 이트라코나졸은 약사님들께서 너무 잘 알고 계시는 약이니깐, 블랙박스 경고문만 언급하겠습니다. 1. 울혈성 심부전 같은 심실기능 부전 환자에게 절대 투여해서는 안 됩니다. 심부전이 악화 될 수 있습니다. 2. CYP3A4에 대사되는 다음의 약물과 같이 투여해서는 안 됩니다. 다른 약물의 약효가 위험할 정도로 상승하거나 심장마비가 나타날 수 있습니다. methadone(알콜중독증 금단증상치료제), disopyramide(항부정맥제), dofetilide(부정맥약), dronedarone(부정맥약), quinidin(부정맥약), ergot alkaloids(자궁수축 등), irinotecan(항암제), lurasidone(정신분열증약), midazolam(수면제), pimozide(정신분열증약), triazolam(수면제), felodipine(혈압약), nisoldipine(혈압약), ranolazine(협심증약), eplerenone(이뇨제), colchicine(통풍약) 입니다. [기자] 고지혈증치료제 조바코정을 복용한 환자들 사이에서 근육통 부작용을 호소한 사례가 약국에 접수되고 있다고 들었습니다. 자세한 상황 설명 부탁드립니다. [엄 약사] 암로디핀과 조바코정 20mg을 같이 복용하시는 만 70세 할머니께서 종아리 근육이 무겁고 땡기면서 아프다고 하시길래 제가 콜레스테롤 약 때문에 그럴 수도 있다고 내과 원장님께 진료 받을 때 말씀해 보시라고 하였습니다. 콜레스테롤 약 종류를 바꾸면 개선될 수도 있고 참고로 하지정맥류 증상은 없었으며 환자분께서는 이 증상으로 정형외과 진료를 받으신 적도 있었습니다. [기자] 조바코정 인서트 페이퍼에도 이런 부작용을 경고 하고 있나요? [엄 약사] 네, (HMG-CoA 환원효소 억제제)콜레스테롤약으로 인한 근육병증은 가장 기본적인 내용으로 설명서에도 잘 나와 있습니다. 설명서 내용은 다 아시는 내용일 것 같아서 생략하구요, 좀 더 학술적으로 심도 깊은 이야기를 하겠습니다. Adverse drug reactions 책에 의하면 증상은 경미한 것부터 심한 통증까지 다양합니다. 대부분의 경우 (근육효소 수치)CPK가 증가하니깐 병리검사로 확인 가능합니다. 경미한 근육통의 부작용 확률은 2~7% 이고 CPK는 3~10배 증가합니다. 근육병증은 좀 더 흔하지 않는데, 0.1~0.2% 발생하고 CPK는 10배 증가합니다. 더 심각한 횡문근용해증은 매우 드물구요 0.05% 나타나고 근육통, 근육경직, 허약해짐, 발열, 거동불편, 검은 소변을 동반하며 CPK는 40배 이상 증가합니다. 스타틴계 약물에 의한 근육병증은 용량에 비례하고 스타틴 혈중 농도를 높일 수 있는 약물 상호작용에 민감하며 특히 심바스타틴이 CYP3A4에 대사되기 때문에 더 취약합니다. [기자] 같은 계열의 제품에서도 이 같은 부작용이 나타나고 있나요? [엄 약사] 스타틴계 약물들은 모두 이 부작용을 일으킵니다. 그런데 2011년 FDA에서 심바스타틴에 관한 특별한 경고문을 발표했습니다. 고용량 심바80mg을 사용하지 말라는 내용인데요, 부작용이 너무 많이 증가하기 때문입니다. FDA 조사에서는 근육병증의 경우 20mg은 0.02%인데 80mg은 0.9%, 횡문근용해증은 20mg에서 발생자가 없었는데 80mg은 0.4% 발생했습니다. 심바스타틴의 경우 CYP3A4에 의해 대사되기 때문에 특별한 약물상호작용 경고문도 발표했습니다. Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole, Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin, HIV protease inhibitors, Nefazodone, Gemfibrozil, Cyclosporine, Danazol과는 무조건 금기구요. Verapamil, Diltiazem하고는 무조건 심바10mg 이하만 써야 합니다. Amiodarone, Amlodipine, Ranolazine하고는 심바20mg 이하만 가능합니다. 이것은 아토르바스타틴 같은 경우는 상관없습니다. 아트로바스타틴은 용량제한이 현재까지 없지만 심바스타틴에만 용량제한이 있는 경우입니다. 혈압약으로 매우 자주 쓰이는 암로디핀(노바스크, 암로핀)하고 심바20mg이 같이 처방이 나오는 경우가 비교적 많을 겁니다. 이런 처방은 FDA기준으로 금기는 아닙니다. 20mg 이하라는 기준을 충족했으니 이상은 없습니다. 그러나 2013년판 Drug Interaction Facts라는 책을 보면 암로디핀과 심바를 동시에 복용하면 심바의 C(max)가 43% 증가하고 AUC는 28% 증가한다고 합니다. 그렇다고 LDL수치가 유의하게 떨어지는 것도 아니고요 근육통증 같은 부작용만 증가하는 셈입니다. 즉, 약물사용의 기준인 이익 대비 손해 관점에서 볼 때 근육통 증상이 있다면 심바를 아토르바스타틴으로 바꾸는 것이 낫다고 봅니다. 암로디핀과 아토르바스타틴은 상호작용과 용량제한이 없습니다. 그럼 어떻게 바꾸어야 하는지 FDA에서 제공한 표를 보시겠습니다. 표를 보시면 심바 20mg과 아토르바 10mg이 같습니다. LDL을 38% 떨어뜨릴 수 있는 역가에 해당이 됩니다. [기자] 조바코의 어떤 성분 때문에 이 같은 부작용 증상이 나타나는 걸까요? [엄 약사] 심바스타틴 성분인데요, 스타틴계 약물의 근육병증 메커니즘은 확실히 밝혀지진 않았습니다만 코엔자임 Q10의 생성을 억제해서 ATP를 간접적으로 억제하기 때문에 세포막의 유동성을 파괴하여 벽이 허물어지는 결과를 낳게 해서 세포를 죽게 만든다고 합니다. 노인과 여성에게서 근육병증 부작용이 더 잘 발생하고, 심바스타틴은 암로디핀 같은 칼슘체널차단제를 함께 복용하면 부작용이 증가합니다. 심바스타틴을 간으로 포합시키는 트랜스포터 유전자에 변형이 있는 유전질환 환자에게서 60% 더 잘 발생한다는 보고도 있습니다. [기자] 조바코정 처방 시, 일선 약사님들은 특히 어떤 점에 유념해서 복약지도를 해야 할까요? [엄 약사] 혈압약을 복용하시는 분은 주기적으로 혈압을 체크해야 되고 콜레스테롤 약을 복용하시는 분은 주기적으로 간기능 수치를 재봐야 합니다. 간수치가 높으면 콜레스테롤 약 복용을 중단 할 수도 있고요, 근육이 아프다면 CPK 수치를 확인하여 중단 합니다. 근육부작용을 줄이기 원하신다면 코엔자임Q10 하루 100mg씩 복용하시면 좋습니다. Drug-vitamin interactions 책을 보면 오메가3를 같이 드시는건 이점이 많기 때문에 추천되고요, 비타민B3인 나이아신은 과량 복용시 근육 부작용이 증가 할 수 있으니 주의해야 합니다. 비타민A와 함께 복용하면 A의 농도가 증가한다는 보고도 있고요. 비타민E는 혈관 탄력성을 더욱 높여주어 심바스타틴과 같이 복용해도 좋은데, 기타 항산화제는 심장질환 예방에는 좋긴 하지만 심바스타틴의 콜레스테롤 저하작용을 차단하는 경향이 있다고 나와 있으니 참고하시면 되겠습니다. 그리고 자몽주스는 심바스타틴의 독성을 악화시킵니다. [기자] 네, 엄준철 약사님 오늘 말씀 감사합니다. [엄 약사] 네, 감사합니다. [클로징멘트] 네, '의약품 부작용과 복약지도 리포트' 오늘은 여기까지입니다. 다음 시간에는 더 알차고 다양한 소식 준비해서 찾아뵙겠습니다. 시청해 주신 여러분 고맙습니다.