"스텐트 1년 후 DOAC 단독요법 전환 근거 나왔다"

• 김중선 세브란스병원 심장내과 교수
• 스텐트 12개월 이후 치료 공백 근거로 해소
• DOAC 단독요법 출혈 감소·안전성 입증
• 가이드라인 넘어 실제 처방 변화 시작 기대

[데일리팜=황병우 기자] 스텐트 시술을 받은 심방세동 환자의 장기 치료 전략에 대한 근거가 확보됐다.

스텐트 시술 이후 일정 기간 항혈소판제와 항응고제를 병용하던 기존 치료에서, 1년 이후에는 항응고제 단독요법으로 전환해도 안전성을 확인한 임상 결과가 제시되면서다.

국내 32개 기관이 참여한 무작위배정 임상 ‘ADAPT AF-DES’ 연구가 세계 최고 권위 학술지 NEJM(New England Journal of Medicine)에 게재되며, 그동안 근거가 부족했던 치료 공백을 메웠다는 평가가 나온다.

데일리팜은 연구를 주도한 김중선 세브란스병원 심장내과 교수를 만나 이번 연구의 의미와 임상적 변화 가능성을 들어봤다.

스텐트·심방세동 동반 환자…치료는 '균형 싸움'

김중선 세브란스병원 심장내과 교수

심방세동과 관상동맥질환이 동시에 존재하는 환자는 혈전 예방과 출혈 위험을 동시에 고려해야 하는 대표적인 고위험군이다.

질환의 특성상 심장 내 혈전이 떨어져 나가 발생하는 뇌졸중 예방을 위해 항응고제를 복용해야 하고 여기에 막힌 심장 혈관을 뚫는 약물방출 스텐트(DES) 삽입 시술 후에는 스텐트에 다시 혈전이 생기는 것을 막기 위해 항혈소판제를 함께 복용해야 한다.

문제는 두 치료를 동시에 장기간 병용할 경우 위장관 출혈이나 뇌출혈 같은 치명적인 출혈 위험이 높아진다는 점이다.

김중선 교수는 "항응고제는 심방 내 혈전을 막기 위한 치료이고, 항혈소판제는 스텐트 내 혈전을 막기 위한 치료"라며 "두 치료를 동시에 적용하면 출혈 위험이 필연적으로 증가하는 구조"라고 설명했다.

또 그는 "결국 임상에서는 혈전과 출혈 사이에서 어느 정도 균형을 맞출 것인가가 가장 중요한 문제"라고 덧붙였다.

이러한 이유로 실제 진료에서는 초기 3제 요법 이후 2제 요법으로 줄이고, 이후 항응고제 단독요법으로 전환하는 단계적 치료 전략이 적용돼 왔다. 다만 스텐트 시술 환자에서 12개월 이후 단독요법 전환 시점에 대한 대규모 무작위배정 임상 근거는 부족해, 실제 임상에서는 병용요법을 유지하는 경우도 적지 않았다.

기존 글로벌 가이드라인은 스텐트 시술 후 일정 기간이 지나면 항응고제 단독요법으로 전환할 것을 권고해 왔다.

그러나 이는 제한적인 연구와 전문가 합의에 기반한 권고로, 특히 스텐트를 삽입한 심방세동 환자만을 대상으로 한 근거는 부족한 상황이었다.

김 교수는 "스텐트 환자만을 대상으로 12개월 이후 치료 전략을 검증한 연구는 사실상 없었다"며 "가이드라인은 존재했지만 이를 뒷받침할 확실한 임상 근거가 부족했다"고 말했다.

기존 연구들은 환자군이 혼재돼 있거나, 구형 스텐트가 포함되는 등 한계를 안고 있었고, 약물 용량 역시 국가별 차이로 인해 결과를 일반화하는 데 제약이 있었다.

그는 "이러한 이유로 실제 임상에서는 가이드라인을 그대로 적용하지 못하는 경우가 많았고, 항혈소판제를 계속 유지하는 환자도 상당수 존재했다"고 말했다.

단독요법, 출혈 줄이고 안전성 확보…임상 변화 시작

ADAPT AF-DES 연구는 이러한 공백을 메우기 위해 설계됐다. 국내 32개 병원이 참여해 스텐트 시술 후 12개월 이상 경과한 심방세동 환자 960명을 대상으로 진행된 무작위배정 임상으로, 실제 임상에서 문제되는 환자군을 직접 겨냥했다.

연구는 'DOAC 단독요법(아픽사반 5mg 1일 2회 또는 리바록사반 20mg 1일 1회)'과 'DOAC+클로피도그렐 병용요법(병용 시 리바록사반은 15mg으로 감량)'을 1년간 비교하는 방식으로 진행됐다.

김 교수는 "스텐트 환자와 심방세동 환자를 동시에 가진 환자군만을 대상으로 했다는 점에서 기존 연구와 차별성이 있다"며 "임상 현장에서 가장 궁금했던 질문에 대한 답을 제시한 연구"라고 강조했다.

연구 결과, 스텐트 시술 1년 후에는 'DOAC 단독요법'이 병용요법에 비해 환자의 치료 안전성 측면에서 비열등성을 입증하면서 출혈 감소 효과를 보였다.

구체적으로 DOAC 단독요법은 병용요법 대비 출혈 위험을 유의하게 낮추면서도 허혈성 사건에서는 차이를 보이지 않았다. 순 유해 임상사건(NACE)은 단독요법군 9.6%, 병용요법군 17.2%로 나타났다.

김 교수는 "허혈성 사건은 차이가 없었고 출혈이 감소하면서 전체 결과가 개선됐다. 이는 임상적으로 단독요법 전환을 고려할 수 있는 근거가 마련된 것"이라고 전했다.

이번 연구는 가이드라인 자체를 바꾸기보다는 근거 수준을 끌어올리는 역할을 할 것으로 보인다.

그는 "현재 권고는 이미 존재하기 때문에 방향이 바뀌기보다는 근거 수준이 강화될 것"이라며 "특히 실제 임상 현장에서 처방 패턴 변화가 먼저 나타날 가능성이 크다"고 언급했다.

후속 연구 진행…"복잡 병변 환자까지 확장"

이번 연구는 연구자 주도 임상으로 진행됐으며, 삼진제약이 아픽사반과 리바록사반 등 연구 약물 지원에 참여했다.

현재 진행 중인 후속 연구 역시 동일한 약물 기반으로 설계됐으며, 삼진제약이 연구 약물 지원에 참여하고 있다.

김 교수는 "스텐트를 여러 개 삽입하거나 길게 삽입한 환자, 또는 뇌혈관·말초혈관 질환을 동반한 환자에서 항혈소판제 유지 필요성을 검증하는 후속 연구를 진행 중"이라고 밝혔다.

이는 단순한 표준 환자군을 넘어 보다 복잡한 임상 상황까지 치료 전략을 확장하기 위한 시도다.

김 교수는 마지막으로 치료 성패를 좌우하는 요소로 환자의 복약 순응도를 강조했다.

그는 "아무리 좋은 치료 전략이라도 환자가 약을 제대로 복용하지 않으면 의미가 없다"며 "의사의 처방을 꾸준히 따르는 것이 가장 중요하다"고 말했다.

이어 "다양한 정보가 넘치는 환경에서 잘못된 정보에 영향을 받기보다는 의료진과의 신뢰를 기반으로 치료를 이어가는 것이 필요하다"고 덧붙였다.