술자리가 이어지는 연말연시를 맞아 숙취해소제 시장이 활발하게 움직이기 시작했다. 한국적 특성상 연말 모임에서 '술'은 빼 놓을 수 없는 감초 같은 존재여서 주류업체와 숙취해소제 판매 업체가 매출 확대를 위해 활발한 프로모션을 전개중이다. 숙취해소 음료는 한해 매출 50~60%가 연말연시에 발생할 만큼 편중 현상이 심해 이번 달 매출 성적이 곧바로 시장의 지각변동으로까지 이어질 수 있다. ◆2004년 이후 약3배 성장…숙취해소제 열풍=숙취해소제 시장은 지난 1992년 첫 제품이 출시된 이후 현재까지 무서운 성장률을 보이고 있다. 국내 숙취해소음료 시장은 1992년 CJ제일제당의 ' 컨디션'이 첫 선을 보인 이후 2006년 700억원, 2007년 840억원 규모로 성장했다. 이후 2008년에는 1000억원을 돌파했고 지난해 1470억, 올해 연말이 지나면 1500억원을 넘어설 것으로 예상되고 있다. 현재 숙취해소 음료시장은 CJ제일제당의 '헛개 컨디션파워'과 그래미의 ' 여명808', 동아제약의 ' 모닝케어' 등 3개 업체가 시장 주도권을 잡고 있다. 이중 CJ제일제당 헛개 컨디션파워가 점유율 53%(2011년 SO11 닐슨자료 수량기준)로 독보적인 1위를 달리고 있고 그래미 여명808과 동아제약 모닝케어가 각각 23%, 18%를 차지하고 있다. 컨디션이 성공을 거두자 미래바이오의 '리셉션', 바이오오키의 '영림수', 홍삼나라의 '파워롱', 종근당 '땡큐', 야쿠르트 '닥터제로', 광동제약 '오케이' 등 제품들이 이색 아이템을 무기로 시장에 진입했으나 재미를 보지는 못했다. 그러나 매력적인 시장인 만큼 숙취해소제의 출시는 이어지고 있다. 최근에는 풀무원이 전통 한방소재의 '취감원'을 출시했으며 지난 3월 한미약품은 캔디형 숙취해소제 '휘스'를 출시하기도 했다. ◆빅3, 성수기 맞아 공격적 마케팅 전개=연말을 맞은 숙취해소제 보유 제약사들은 그 어느때보다도 분주하다. 현재 시장을 주도하는 CJ제일제당의 컨디션, 동아제약의 모닝케어 등 숙취해소 제품을 판매하는 업체를 중심으로 연말 숙취해소 시장의 주도권을 잡기 위해 길거리 리뉴얼 제품 출시, 샘플 증정, 제품신청 이벤트, 영화표 증정 이벤트 등 온오프라인을 초월한 다양한 이벤트를 진행하고 있다. 먼저 컨디션의 제조사 CJ제일제당은 음주 전 마시는 '헛개 컨디션파워'와 음주 후 갈증 해소를 위한 '컨디션 헛개수'를 앞세우며 매출 1000억원 돌파에 나섰다. 이를 위해 스타 연예인 오지호와 김성수를 모델로 한 대대적인 광고 마케팅을 펼치고 있다. 또 지난해에 이어 올해도 소비자들이 음주 후 안전하고 편안하게 집으로 돌아갈 수 있도록 하는 '안전 귀가 지원 이벤트'도 진행하고 있다. 동아제약 모닝케어도 성수기에 맞춰 빠르게 움직이고 있다. 지난달 중순 일본산 주성분을 특허 출원한 국내산 성분으로 대체하고 함량을 늘려 개선한 리뉴얼 제품을 선보였다. 동아는 리뉴얼 제품 출시와 함께 지난달 말부터는 '모닝케어 페스티벌 시즌 8'도 진행하고 있으며 사내모임이나 대학생 MT 등 팀 단위로 사연을 응모하면 추첨을 통해 매주 400팀을 선정해 팀당 10병씩, 총 4주간 1만6000병의 모닝케어를 무료로 제공할 계획이다. 여명808의 그래미는 세계 시장으로 눈을 돌렸다. 그래미는 국내뿐 아니라 미국과 일본 중국 캐나다 등 11개국에 특허를 등록했으며, 80여개국에 기술과 효능에 대한 특허를 출원했다. 현재 미국과 일본, 멕시코, 싱가포르, 가나 등에 제품을 수출하고 있다. 또 그래미는 최근 여명808의 기능을 한층 강화한 '여명100'를 신제품으로 내놓기도 했다. 제약업계 한 관계자는 "전문의약품 시작의 위축으로 인해 숙취해소제와 같은 시장에 대한 업계의 관심은 점점 높아질 것"이라며 "다만 워낙 기존 제품의 인지도가 높아 후발주자들은 치밀하고 전략적인 접근이 필요하다"고 말했다.

“요즘 품목 제대로 파는(마케팅) 곳(제약사)이 어디 있습니까?” “경비 지출은 눈에 띄게 줄었고, 화려한 학술대회는 자취를 감췄다. 영업사원 이직도 예년에 비해 늘었다. 새로운 환경에 적응하는 것이 너무 힘들다.” 쌍벌제 시행은 제약-도매업계에 상당한 파급력을 가져왔다. 제약업계에 불법 리베이트가 확연하게 줄어든 것은 사실이지만, 반대로 제약사들이 마케팅을 제대로 할 수 없는 환경이 만들어졌기 때문이다. 도매업계도 금융비용 합법화 영향으로 과도한 경쟁 구도가 펼쳐지면서 결제기일 연장과 뒷돈 얹어 주기 등 힘든 상황이 연출되고 있다. ◆마케팅을 할수가 있어야지=최근까지 제네릭으로 짭짤한 재미를 봤던 A제약사. 하지만 올해는 맥없이 무너졌다. 쌍벌제가 시행되면서 사실상 정상적인 영업과 마케팅마저 차단됐기 때문이다. 쌍벌제 이후 리베이트가 거의 사라지다 보니 영업사원이 방문해도 마땅히 할 게 없다는 설명이다. 여기에 영업과 마케팅 활동과 관련한 기준이 엄격해, 이제는 의사와 제약사 영업사원간 단절된 느낌을 받기도 한다는 것이 현장의 목소리다. 이와관련 A사 담당자는 “공정경쟁규약 등에서 마케팅 기준을 엄격하게 적용하고 있기 때문에 제약사들의 영업활동이 위축되는 것”이라고 말했다. 그러면서 과거 불법형태의 리베이트가 합법적 마케팅 영역으로 유입될 수 있도록 문호가 더 열려야 한다고 지적했다. 리베이트를 조이면서 동시에 공정경쟁규약 마저 숨쉴수 없도록 타이트하다보니 '영업-마케팅 활동 자체'를 부담스러워 할 수 밖에 없기 때문이다. ◆리베이트는 줄었다=쌍벌제의 긍정적인 요소는 리베이트가 사라지고 있다는 것이다. 실제로 지난해 말 쌍벌제가 공포되면서 대다수 상위제약사들은 불공정 행위를 지양하고 정상적인 판촉활동에 집중했다. 그러나 쌍벌제를 오히려 ‘기회’(?)로 판단한 일부 제약사들도 분명히 존재했다. A제약사 관계자는 “여전히 중견제약사 몇몇 곳이 처방댓가를 통한 리베이트 제공을 중단하지 않고 있다”며 “이들 때문에 상당수 업체들이 피해를 입고 있다”고 강조했다. 이 관계자는 “리베이트가 감소한 것은 분명한 사실이고, 지금은 ‘리베이트’로 오인될 만한 영업과 마케팅까지 지양하는 등 합법적인 마케팅으로 전환하는 과도기라 생각한다”고 덧붙였다. ◆영업사원 이직 본격화=쌍벌제 시행과 맞물리면서 제약 영업사원 이직 현상이 심화됐으며 영업사원 선호도도 추락했다. 실제로 올해 주요 제약사들의 경우 영업사원 지원율이 예년에 비해 대폭 하락했으며, 영업사원 이직도 계속 이어지고 있다. 업계 관계자는 “리베이트 이슈와 쌍벌제 시행의 가장 큰 피해자는 아마도 제약 영업사원일 것”이라며 “이미지 추락과 함께 제대로 영업 활동을 할 수 없어 직장을 그만두는 사례가 부쩍 늘었다고 말했다. 한편 쌍벌제 시행은 제약사와 밀접한 관련이 있는 ‘학회’에도 큰 영향을 미쳤다. 예년 같으면 호텔등을 빌려서 제법 큰 규모의 행사를 치렀지만 이제는 일반 강당을 이용하거나 학술대회 횟수를 줄이는 등 축소시키고 있다. ◆약국 경영에도 직격탄= 먼저 쌍벌제 직격탄을 맞은 약국가는 심각한 경영난에 빠지면서 과거 백마진 유혹을 떨쳐내지 못하고 있다. 특히 대형병원 앞 문전약국 상황은 심각한 수준이라는 것이 업계 주장이다. 일례로 쌍벌제 시행 이후 수도권 소재 모 문전약국은 서류상 반품을 일삼다 사정당국에 적발됐다. 쌍벌제는 실질적인 반품만을 인정해주고 있지만, 이 문전약국은 금융비용을 받기 위해 재고 약품을 허위로 반품처리하고 마치 당월 주문해 결제한 것처럼 눈속임한 것으로 전해졌다. 경영난에 허덕이던 약사가 쌍벌제를 역이용한 사례도 있다. 강원도 소재 문전약국 약사가 결제기일을 최대한 늘리는 식으로 의약품을 확보 한 뒤 잠적한 것이다. 그렇게 빼돌린 의약품 규모는 30억원대에 달했다. ◆도매, 금융비용 합법화 자체가 문제= 도매업체들은 다 잡은 고기를 스스로 놓친 격이다. 5% 이상을 제공해야했던 '관습적 백마진'이 합법화로 1.8%까지 낮아졌음에도 불구, 여전히 과거 영업행태를 벗어던지지 못한 일부 도매들은 장사를 해도 남는게 없다는 푸념을 내놓고 있다. 물론 쌍벌제 시행 이후 도매업체 수익이 악화된 것은 카드결제가 대폭 증가했다는 점도 간과 할 수는 없는 부분이다. 상황이 이렇다 보니 도매업계 일각에서는 금융비용 합법화 자체에 문제를 제기했다. 굳이 도매업계 스스로 금융비용 합법화에 힘을 쏟을 이유가 없었다는 것이다. 쌍벌제 시행 이후 약국시장 유통일원화 확대를 빌미로 유통마진에 손을 대는 제약사들이 하나 둘 증가하면서 이 같은 불만의 목소리는 더욱 커지고 있는 상황이다. 또 쌍벌제 시행 초기 도매업계 내부에서 일었던 자정운동도 결실을 보지 못했다는 평가다. 상위 50여 개 도매업체가 '의약품 투명유통 협약식'을 개최하며 유통 투명화에 나섰지만, 일부 도매업체들이 약국가에 과도한 금융비용을 제공했다는 제보가 집중되면서 정부합동 리베이트 조사를 받은 바 있기 때문이다. ◆도매, 리베이트 조사 집중타깃= 도매업계는 지난 4월 조직된 서울중앙지검 리베이트전담반의 수사망에서도 자유로울 수 없었다. 실제 쌍벌제 처벌 첫 사례도 도매업계를 통한 리베이트가 원인이됐다. 이 사건으로 도매업체 사장과 의사는 실형을 선고 받은 바 있다. 굵직 굵직한 리베아트 사건에서도 도매업체 이름이 수없이 오르 내렸다. 이는 검찰 수사가 도매업체 조사를 시작으로, 병의원과 제약사로 이어지고 있기 때문이다. 업계 한 관계자는 "쌍벌제 시행 이후 사정당국은 도매업계를 리베이트 중간자로 인식, 특히 병의원 의약품 납품 과정에서 모종의 거래가 있을 것으로 판단하고 수사를 집중하고 있다"며 "이후에도 세미급병원 납품 도매업체들은 사정당국 수사망에서 벗어나지 못할 것이다"고 우려했다. ◆"강력한 처벌과 조제료 등 수가 현실화 필요"= 이처럼 쌍벌제 시행 1년에도 불구, 일부 약국 및 도매업체들이 여전히 합법과 불법 사이에서 아슬아슬 줄타기를 하고 있는 것은 정부의 미온적인 조사 태도도 한몫 단단히 했다는 평가다. A도매업체 핵심 간부는 "올해 초 진행됐던 복지부 리베이트 합동반 조사 결과, 강력한 처벌 사례가 나왔다면, 상황은 많이 달라졌을 것이다"고 말했다. 그는 "현재 약국이나 도매나 흔들리고 있다. 법을 지키면 오히려 손해를 본다는 인식도 있다. 쌍벌제 이전으로 회귀하기 이전에 강력한 단속과 처벌이 절실하다"고 강조했다. "상대적으로 규모가 적은 동네약국 90% 이상은 금융비용을 준수하고 있는 반면, 80% 이상의 대형 문전약국들은 여전히 과거 형태에서 벗어나지 못하고 있다"는 B도매업체 사장도 정부의 조사 및 처벌 의지가 약하다고 지적했다. 아울러 도매업체 관계자들은 강력한 처벌과 함께 의약품 조제료 등 수가 현실화를 촉구했다. 최소한 약국 운영이 가능한 수준의 조제료를 보장해줘야 음성적 리베이트 척결이 가능하다는 주장이다. C도매업체 사장은 "약국 조제료 인하 이후 약국가 백마진 요구가 더욱 심화됐다. 도매는 끌려 갈 수밖에 없는 입장이다. 정부의 강력한 처벌과 함께 의약품 조제료 현실화가 필요한 시점이다"고 호소했다.

"너 죽고 나 죽자식 고발과 제보가 난무했던 1년이었다. 이 과정에서 의약품 공급자와 의약사간 신뢰는 바닥으로 떨어졌다." "과잉수사 논란도 있었지만 반드시 거쳐가야 할 성장통이다. 하지만 아직도 리베이트를 제공하는 업체들이 있다는 보고가 들어와 씁쓸하다." 리베이트 쌍벌제 시행 1년 평가는 제각각이다. 범정부 차원의 전방위 조사를 통해 리베이트를 발본색원하겠다는 정부 발표와는 달리 성과는 '용두사미'에 그쳤다는 평가도 있다. 반면 검찰 전담반 등 정부의 무차별 공략은 쌍벌제를 연착륙시키기 위한 예방적 차원의 경고 메시지 의미가 컸다는 지적도 나온다. 처음부터 처벌만이 능사라는 기획이 아니었다는 것이다. ◆숨가쁘게 달려온 1년=의약계와 제약업계는 사정태풍에 경색된 한 해를 보냈다. 지난 4월 서울중앙지검에 '의약품 리베이트 전담수사반'이 설치되자 제약사 수십곳이 조사대상 리스트에 올랐다는 소문이 돌았다. 수십개 제약사가 털리면 수사는 꼬리를 물고 병의원과 약국으로 타고든다. 역으로 병의원 수십개를 먼저 조사한 뒤 의약품 공급업자를 치는 방식의 우회전략도 고려중이라는 소문도 난무했다. 이런 소문은 검찰과 복지부에 무더기 접수된 제보와 고발에 기반했다. 제약업계 한 관계자는 "난무하는 제보와 고발에 제약사나 의사들 모두 상처를 입었다. 리베이트를 없애야 한다는 데 공감하더라도 신뢰를 무너뜨리는 분위기는 현장을 경색시켰다"고 말했다. 전담반은 그동안 두 차례에 걸쳐 중간수사 결과를 발표했다. 지난 6월 의사 2명과 도매업체 사장 1명이 첫 구속 기소됐다. 첩보를 바탕으로 시작된 이 수사에서는 의약사 수십명이 적발돼 리베이트 수수규모에 따라 다른 조치가 취해졌다. 이 수사결과는 최근 쌍벌제 시행이후 첫 실형판결로 이어졌다. 인천에서는 검찰조사를 받은 개원의가 자살하면서 과잉수사 의혹이 제기되기도 했다. 의약계와 사회가 바라보는 리베이트에 대한 시각차가 의사 개인에게 도덕적 멍에로 다가올 때 어떤 결과를 야기할 지 보여준 대표적 사례였다. 전담반은 최근 인천의 한 병원과 이 병원에 의약품을 공급하는 업체들에 대해 압수수색에 나서는 등 여전히 사정의 칼날을 놓지 않고 있다. 전담반은 내년 3월까지 한시 운영된다. 1년간 수사결과가 리베이트 백서로 남아 교과서처럼 사정당국에 전파될 가능성이 크다. 경찰조직도 리베이트 쌍벌제 시행이후 사정태풍을 몰고 온 주역 중 하나였다. 경찰청은 1계급 특진이라는 인센티브를 내걸고 리베이트 수사를 독려했다. 전국 곳곳의 지방관서에서 리베이트 수사발표가 터져나온 배경이었다. ◆복지부 유통조사의 한계=복지부는 전담반이 설치되는 날 대형문전약국과 도매업체 44곳을 대상으로 첫 합동조사에 나선다고 발표했다. 복지부 지휘아래 식약청, 공단, 심평원 직원들이 조를 이뤄 전국을 헤짚고 다녔다. 복지부는 이중 도매업체 9곳과 약국 8곳의 리베이트 수수혐의, 도매업체 3곳은 세금탈루 혐의 등을 포착했다면서 도매와 약국 12곳에 대해서는 행정처분을, 다른 도매업체와 약국 5곳에 대해서는 검찰 수사를 의뢰했다고 발표했다. 하지만 복지부 합동조사는 순탄하지 않았던 것으로 알려졌다. 수사권이 없어 조사가 쉽지 않았고 제보내용과는 달리 실제 위반내역을 적발해 내기도 만만치 않았다는 후문이다. 복지부 합동조사는 내부고발이나 결정적인 제보없이 음성화된 리베이트를 적발하기 어렵다는 점을 재확인시켜줬다. 복지부는 의사들간 폭행사건으로 불거진 경희대병원 리베이트 사건도 조사했지만 정황만 포착해 검찰에 공을 넘겼다. 복지부 관계자는 "쌍벌제만으로 리베이트를 일거에 없애는 것은 쉽지 않은 일"이라고 인정했다. 그는 그러나 "쌍벌제 시행으로 주는 사람 뿐 아니라 받는 사람도 처벌받는다는 인식은 확실히 심어졌다"면서 "앞으로 쌍벌제를 보완할 근본적인 대책을 강구할 필요가 있다"고 말했다. 그는 이어 "검찰 전담반은 한시적 조직이지만 당분간은 상시 조직으로 남을 가능성도 배제할 수 없다. 검찰이 결정할 사안이지만 복지부는 어느정도는 조직을 계속 유지할 필요가 있다는 입장"이라고 귀띔했다. 수사권이 없는 복지부 조사를 뒷받침하기 위해 검찰의 힘이 필요하다는 얘기다. ◆쌍벌제만으로는 부족하다?=리베이트를 근절시키기 위한 정부의 다각적인 노력은 쌍벌제만으로는 성이 차지 않는 분위기다. 복지부는 제약업계 등 각계의 우려와 반발에도 불구하고 내년 4월 기등재의약품에 대한 약가 일괄인하를 감행하기로 결정했다. 리베이트의 밑천을 없애지 않고 처벌만 강화해서는 근본적인 해법이 될 수 없다는 판단 때문이다. 이런 가운데 최근에는 '출구전략'도 내놨다. '충격과 공포' 일변도 방식에서 탈피해 사회협약을 통해 근본적인 해법을 모색하겠다는 취지다. '채찍과 당근'이 함께 나왔다. 복지부는 보건의료계 대협약을 12월 중 체결하고 이 협약의 실효성을 담보하기 위해 이행방안을 마련할 계획이라고 발표했다. '당근'은 요양기관의 대금지급 관행개선, 수가체계 합리화로 요약된다. '채찍'으로는 리베이트 적발 품목 급여퇴출, 리베이트 수수 의약사 면허취소 등을 거론했다. 처벌은 보다 강하게, 의료행위에 대한 보상은 현실화시키겠다는 것이다. 복지부 관계자는 "정부 차원의 리베이트 대처방안을 한단계 더 높여 리베이트 구조 자체를 뿌리뽑자는 고육책"이라고 설명했다. 검찰 전담반과 경찰 등 사정당국의 리베이트 수사는 여전히 진행형이다. 정부가 시도하는 사회협약을 통해 리베이트가 발본색원되지 않는다면 이 칼날은 앞으로도 계속 시퍼렇게 날을 세울 수 밖에 없다.

◆ 에버그리닝으로 30개월 허가지연= 허가-특허 연계제도를 시행하고 있는 국가들은 도입 초기 모두 부작용에 시달려야 했다. 특히 다국적제약사의 후속특허 등재를 통한 에버그리닝 전략은 제네릭 발매 지연의 주요인이 됐다. 이에 따라 미국, 캐나다, 호주 등 제도 도입 국가들은 에버그리닝 차단 보완책을 추가로 마련해 제도를 운영하고 있다. 지난 1984년 최초로 제도를 도입한 미국이 에버그리닝으로 인한 폐해를 누구보다 잘 알고 있다. 오리지널사들은 제네릭 허가신청 때마다 신규성이나 창의성이 부족한 제조공정, 중간물질, 대사체 등에 특허를 추가로 등재해 진입을 막았다. 대표적인 예가 GSK의 항우울제 ' 팍실'이다. GSK는 팍실의 후속특허를 9개 등재했고, 제네릭 허가로 인한 특허소송을 총 4회 제기함으로써 65개월 동안 제네릭 진입을 차단했다. 미국은 특히 특허소송이 발생하면 30개월 동안 허가가 정지돼 제네릭 발매 지연 부작용이 컸다. 에버그리닝과 함께 오리지널사와 퍼스트제네릭사의 담합으로 제네릭 출시를 지연시키는 행위, 역지불합의 역시 이 제도를 악용하는 사례로 이용됐다. 오리지널사와 퍼스트제네릭사는 소송 중 은밀한 계약을 맺어 제네릭 발매를 지연하기로 합의를 하고, 퍼스트제네릭사는 180일의 독점권을 이용해 후속 제네릭의 진입을 차단하는 수법이다. 후속 제네릭이 퍼스트제네릭의 180일 독점권 기간동안 출시하지 못하는 규정을 역이용한 것이다. ◆미국, 허가유예기간 1회로 제한= 제도 도입 이후 이같은 문제점이 드러나자 미국은 지난 2003년 이를 보완하기 위한 법개정을 한다. 대표적인 예로, 오리지널사의 에버그리닝 전략을 막기 위해 자동유예기간은 1회로 한정했다. 후속특허 등재를 방지하기 위한 조치였다. 오렌지북(미FDA가 관장하는 특허등재목록)의 특허등재 범위도 물질특허, 조성물특허, 용도특허로 한정했다. 또 역지불합의 방어막으로는 퍼스트제네릭 독점권 부여를 허가일로부터 75일 내 발매할 경우로 제한했고, 만일 담합 합의가 발각될 경우에는 독점권을 철회했다. 우리 정부도 미국의 방어조치를 적극 수용한다는 방침이다. 정부 관계자는 "우리에게 유리한 제도라면 도입을 안 할 이유가 없다"며 "국내 역시 허가유예기간을 1회로 한정할 계획"이라고 설명했다. 1993년 허가-특허 연계제도를 도입한 캐나다도 미국과 비슷하게 운영하고 있다. 캐나다도 등재 대상 특허를 제한함으로써 에버그리닝을 차단하는데 주력하고 있다. 기본적으로 성분, 제제, 제형, 적응증과 관련된 특허를 등재대상으로 삼되 후속특허의 허용범위는 미국보다 세밀하게 정의하고 있다. 또 최초 제네릭 의약품 허가신청 이후 등재된 특허는 허가유예기간과 연결하지 않도록 해 후속 제네릭의 허가지연 부작용을 차단했다. 반면 오리지널사의 의견을 들어 제네릭사는 제품 허가 신청 전에 특허도전을 할 수 없도록 균형을 맞췄다. 이 부분은 국회에 상정된 국내 약사법 개정안과는 다르다. 국내법에는 제네릭사가 제품 허가 신청 전에도 특허도전을 허용하고 있고, 이를 통해 특허가 무효되면 유예기간없이 허가를 받을 수 있다. 이에 대해 안소영 변리사는 "약사법에 이 문구를 삽입함으로써 제네릭의 출시지연을 미리 방지하도록 했다"며 "다른 나라와 비교할 때도 큰 진전"이라고 평했다. 미국과 캐나다가 제네릭 지연 폐해를 막기 위한 여러 조치를 두고 있지만, 기본적으로 특허권자의 권리를 보호하는 취지를 벗어나진 않고 있다. 특허권자를 보호해주면 그만큼 진입장벽은 높아지는 결과가 발생해 오리지널 특허에 의존하는 제네릭이 위축될 수 밖에 없다. 이 때문에 미국과 FTA를 체결하는 국가들은 자국의 제네릭산업에 피해를 안길까 우려했다. ◆반에버그리닝으로 허가-특허 무력화= 미국과 FTA를 체결한 국가는 총 17개국으로 이 가운데 자국 제약산업이 발달된 국가는 그나마 호주가 있다. 호주 역시 2004년 미국과 FTA를 체결하면서 허가-특허 연계제도 도입에 반대 여론이 심했었다. 당시 호주 노동당은 제도 보완책으로 '반에버그리닝' 조항을 제안했고, 대중 지지 속에 채택됐다. 호주의 허가-특허 연계제도는 미국과 캐나다처럼 지적재산권의 과도한 보호에 초점이 맞춰져 있지 않다. 따라서 제도운영도 상당히 다른데, 먼저 제네릭사의 통보의무만 있고 허가유예기간은 없다. 특허소송과 허가를 분리해 놓은 것이다. 또한 오리지널사의 소송남발을 방지하기 위해 소송에 질 경우 막대한 벌금을 물게 했다. 이 조항은 제네릭사에게도 적용된다. 호주는 특허소송의 책임을 기업에게 지는 대신 허가와는 연계시키지 않는 독특한 제도로 자국산업을 보호하고 있는 것이다. 지난 2007년 나온 '지적재산권 부문 협정문 분석과 제도 발전방안'( 박실비아) 보고서에 따르면 호주의 반에버그리닝 허가-특허 연계제도는 FTA의 결과로 제네릭 의약품의 시장 진입 지연을 우려했던 비판자들에게 약간의 긍정적 반응을 얻어냈으나 어떤 형태로든 허가-특허 연계제도가 실시되는 한 전적인 환영을 받지는 못했다. 특히 신약중심의 제약업계나 미국은 강한 불만을 표출했다고 보고서는 설명하고 있다. 우리나라가 호주처럼 급진적인 제도로 허가-특허 연계제도를 운영할 것으로 보이진 않는다. 최근 마련된 약사법 개정안이나 시행규칙을 봐도 기본 토대는 미국 제도를 따르되 제네릭 출시 지연 부작용을 줄이기 위한 장치들로 보완하고 있다. 이를테면 자동유예기간을 미국(30개월)과 달리 12개월로 잠정 설정해 놓고 있으며, 횟수도 1회로 제한하고 있다. 또 특허 등재범위를 물질, 제형, 조성물, 용도로 제한하고 있다. 담합논란을 부르는 역지불합의는 공정거래위원회가 불공정거래 행위로 다스린다는 계획이다. ◆또다른 부작용 ' 위임형 제네릭'= 하지만 이런 장치들이 제도 도입으로 인한 부작용을 모두 막지는 못할 것이란 분석이 많다. 특히 미국의 경우 최근에는 또 다른 형태의 부작용이 나오고 있는데, 바로 오리지널사가 퍼스트제네릭 독점권을 따내기 위해 브랜드제품과 똑같은 제네릭을 만드는 이른바 '위임형 제네릭'의 문제다. 국내 역시 최근 위임형 제네릭 문제가 서서히 고개를 들고 있다. 업계 한 관계자는 "퍼스트제네릭 독점권이 도입되고, 동일 약가로 제네릭 처방 선점이 중요해진다면 오리지널사는 제네릭사 또는 자회사를 통해 위임형 제네릭 생산에 더 눈을 돌리게 될 것"이라고 전망했다. 그러나 새로운 약가시스템에서는 코마케팅을 통한 위임형 제네릭 생산이 약가인하의 근거가 될 수 있다는 점에서 국내에서는 크게 활성화되지 못할 것이라는 분석도 있다. 위임형 제네릭의 문제는 후속 제네릭의 경쟁을 무력화시킨다는 데 있다. 하지만 불공정거래행위로 판단할 근거가 없어 제재가 쉽지 않다. 박실비아 보건사회연구원 박사는 "최근 미국에서 나온 평가 보고서에는 위임형 제네릭이 후속 제네릭의 수익을 떨어뜨리고 시장을 왜곡하는 면이 있긴 하지만 심각한 영향을 미치지는 않는다고 평가하고 있다"며 위임형 제네릭에 대한 대응이 쉽지 않을 것이라는 전망을 내놨다. 정부 관계자는 "위임형 제네릭 등 허가-특허 연계제도로 제기되는 모든 부작용을 총망라해 공정위 등을 통해 평가작업을 진행하고 있다"며 "불공정거래행위로 간주된다면 강력하게 제재할 것"이라고 말했다.

◆특허도전하는 제네릭만 적용= 허가-특허 연계 제도로 국산 제네릭이 얼마나 피해를 보는지 살펴보려면 이 제도를 잘 이해하고 넘어갈 필요가 있다. 흔히들 이 제도가 도입되면 모든 제네릭의 시장출시가 늦춰질 것으로 알고 있지만, 그렇지는 않다. 특허가 유효한 오리지널 제품에 도전한 제네릭만 이 제도를 적용받게 된다. 따라서 특허 이후 출시하겠다고 허가신청하는 경우나 오리지널사가 특허침해가 아니라고 인정하는 경우, 특허소송에서 이미 특허를 무효화시킨 경우는 종전과 다름없이 허가를 획득할 수 있다. 현재 식약청에 허가신청하는 대부분의 제네릭들이 특허 만료 이후 출시를 전제로 허가를 획득하고 있다는 점에서 특허도전을 명목으로 허가신청하는 제네릭 수는 많지 않을 것이라는 해석도 있다. 반대로 허가-특허 연계제도 도입 이후에는 특허도전 제네릭이 훨씬 늘어날 것으로 보는 시각도 존재한다. 정부 역시 제도 도입 이후에는 현재보다 소송율이 50% 증가할 것으로 계상하고 피해액을 산정하고 있다. 일단 제도가 도입되면 특허에 도전하려는 제네릭 회사는 허가신청 이후 오리지널사에게 이 사실을 통보해야 한다. 복지부는 허가신청 이후 7일 내 오리지널 사에 통보토록 규칙을 마련할 것으로 알려졌다. 통보받은 오리지널사는 제네릭의 특허도전에 소송으로 대응할 것인지를 결정하게 된다. 만일 양자간에 소송이 일어날 경우, 식약청은 12개월 동안 제네릭 허가를 내주지 않게 된다. 이를 자동유예기간(허가정지기간)이라 하는데, 우리 정부는 국내 특허소송에 걸리는 기간을 감안해 12개월을 염두해 두고 있다. 다만 자동유예기간 도중 특허가 만료되거나 소송을 통해 특허무효가 인정될 경우는 제네릭 허가금지 조치가 풀리게 된다. ◆정부 "특허소송 50% 늘어"= 표면적으로 보면 12개월 자동유예기간으로 제네릭 출시가 늦춰짐으로써 입는 피해는 자명하다. 해당 업체는 그 기간동안 예상되는 매출을 피해액으로 산정할 수 있고, 그 후속 제네릭들도 매한가지다. 국민 입장에서는 제네릭이 나와야 약값이 떨어지는데, 그러한 기회를 잃게 됨으로써 부담을 안게 된다. 정부는 지난 8월 허가-특허 연계제도 도입으로 연평균 292~633억원의 매출손실이 일어나고, 소비자도 제네릭 지연으로 인해 연평균 476~1665억원의 피해를 입을 것으로 분석했다. 정부의 이같은 예상치는 앞서 언급했듯 특허도전 제네릭에 의한 소송율이 50% 증가할 것이라는 단서에서 기인한다. 분석을 주도한 보건산업진흥원은 지난 2007년 제약사 27곳의 특허담당자 모임인 '특약회' 설문조사를 그대로 인용했다. 보고서 작성 당시 국내 제네릭의약품의 특허분쟁 발생률은 전체 허가신청 건수 대비 27%였는데, 허가-특허 연계제도 도입 이후 50% 증가한다는 설문조사 결과를 대입해 제네릭 허가신청건수의 40%(27% X 1.5 = 40%)가 소송이 일어날 것으로 전망했다. 연구에 참여한 진흥원 연구원은 "매출 상위품목 기준으로 보면 허가 신청건수의 90%가 소송이 일어날 것으로 계산됐다"고 전했다. 정부의 이같은 분석에 대해 피해액이 적게 계산됐다는 주장이 있는 반면 과대평가됐다는 상반된 평가가 상존한다. 먼저 피해가 축소 은폐됐다는 주장은 정부 분석결과가 자동유예기간을 12개월이 아닌 9개월로 잡아 적게 나타났다는 것이다. ◆자동유예기간 12개월로 계산해야= 제네릭 허가가 차단되는 자동유예기간의 적용시점은 한미 FTA 발효 후 3년이 유예됐지만 정부는 변동없이 12개월을 고수하겠다는 입장을 보이고 있다. 정부 한 관계자는 "퍼스트제네릭 독점기간 등 아직 정해지지 않은 다른 변수들은 있지만, 자동유예기간만큼은 12개월이 될 가능성이 높다"고 말했다. 만일 피해액을 9개월이 아닌 12개월로 잡았다면 3개월치 피해액이 더해져야 하는 게 맞다. 남희섭 변리사(법률사무소 지향)는 "자동유예기간을 12개월로 하면 피해액은 눈덩이처럼 불어난다"며 "정부의 피해액 추산은 과학적이지도 않고 변수에 오류도 많아 재추산할 필요성이 있다"고 전했다. 반면 과다 계산됐다는 주장은 특허 소송율이 제네릭 허가신청 건수의 40%나 되겠냐고 의문을 보인다. ◆"특허소송 증가율 크지 않다"= 안소영 변리사(안소영국제특허법률사무소)는 "88년 물질특허 도입 이후 국내의 특허분쟁 사례는 20여건 안팎"이라며 "허가-특허 연계제도 도입 이후에 소송이 늘어날 순 있겠으나, 그 숫자가 많지는 않을 것"이라고 예상했다. 또한 제네릭사가 허가 신청 전 소송을 통해 미리 특허무효를 인정받는 경우도 있으므로 설문조사만을 근거로 증가폭을 계산한 것은 신뢰성이 떨어진다는 지적도 있다. 기업들도 손해인지, 이득인지 입장이 불분명하다. 특허소송을 통해 퍼스트제네릭 독점권을 얻을 수 있다는 점을 긍정적으로 평가하는 반면, 어떻게든 제네릭 지연 효과가 있을 것이라는 부정적인 견해도 있다. 참고로 국내에서 제네릭업체가 오리지널사를 상대로 승소하는 비율은 70%에 육박한다. 한편에서는 정부가 어떻게 대응하느냐에 따라 피해액이 달라질 수 있다는 주장도 나온다. 오리지널사의 편법 특허등재 및 제네릭사간의 담합문제에 철저히 대비한다면 피해액을 줄일 수 있다는 것이다. 식약청 관계자는 "(지난 연말 한미 FTA 추가협상으로)3년을 번만큼 준비할 시간은 충분하다고 생각한다"며 "다국적회사의 에버그리닝 전략 등 우려스러운 부분은 미국과 FTA를 체결한 호주나 다른 국가들을 참고해 대비할 것"이라고 말했다.

일차의료기관 경영난이 심각해진 가운데 지난해 5월 의협은 대정부 요구사항 15개를 발표했다. 선택의원제가 고개를 들고 나온 까닭은 15개 요구항 가운데 의료전달체계 확립을 위한 제도 정비, 일차의료 활성화를 위한 수가 항목 신설이 포함됐기 때문이다. 경영난을 호소하는 의료계의 읍소에 복지부 진수희 장관이 직접 의협 경만호 회장을 만나 '일차의료활성화 추진협의회' 구성을 합의했고 협의회를 통해 선택의원제는 전담의제라는 표현으로 논의되기 시작했다. ◆등돌린 의료계 이유는 선택의원제를 추진하면서 정부는 누누히 의료계 대표 단체인 의협이 찬성한 사안이라고 언급해왔다. 내년 1월 시행시 전면 파업을 선언한 의료계의 현 상황과는 대조되는 부분이다. 당시 협의회 위원으로 참석한 송우철 이사는 의협 주도의 동네의원 전담의제 도입으로 일차의료기관은 새로운 수가를 받을 수 있다면서 주치의제 전 단계를 우려하고 있는 개원가를 설득했다. 지난 3월 의료계의 반발을 우려해 의료기관 기능재정립 발표 당시 '만성질환관리제도(가칭 선택의원제)'로 이름이 바뀐 전담의제. 의협은 당초 선택의원제의 주도권을 의료계가 갖게 되면 일차의료 기능강화를 위한 제도가 될 수 있다는 입장이었다. 이를 위해 우선적으로 의협은 선택의원제 참여 의사에 대한 교육 시간, 자격 갱신 및 교육 연계 등 총괄적인 업무 위임을 요구했다. 하지만 의원의 질관리 및 성과 인센티브, 만성질환관리 의원 참여 의료기관을 대상으로 진료비 이외의 의원급 상담관리료 신설 등이 개원의사들의 반발에 부딪히게 된다. 전문 과목간 등록 환자수의 편차가 발생할 수 있다는게 가장 큰 이유였다. 산부인과, 외과 등 만성질환을 주로 다루지 않는 전문 과목 의원에 대한 국민의 수용도가 낮을 수 밖에 없다는 것이다. 또한 한해 3500여명의 신규의사가 배출되는 가운데, 선택의원제는 신규 개원의사의 진입을 막게 된다는 현실적인 이유도 문제가 됐다. 주치의제도 또는 총액계약제를 실시할 포석을 마련하는 것 아니냐는 우려의 목소리도 나왔다. 결국 의협은 개원의들의 반대에 부딪히면서 선택의원제 도입을 전면 반대하고 정부가 강행할 경우 모든 수단과 방법을 동원해 대정부 투쟁 전개 하겠다는 강수를 던지게 된다. ◆의료계 요구 사안은 의협은 만성질환자 지속 관리나 건보재정 안정화 차원에서 만성질환자의 적정 관리가 필요하다는 기본 골자에는 동의하고 있는 상황이다. 하지만 전담의제 논의 당시 찬성했던 의협이 반대로 돌아선 가장 큰 이유가 회원들의 반발이었기 때문에, 바닥에 떨어진 정부에 대한 신뢰감을 다시 끌어올리는게 우선이다. 일차의료 활성화와 의료기관 기능재정립에 대한 정부 정책의 진정성과 정책의지를 보여줘야 선택의원제 등 정부 정책에 동참할 수 있을 것이라는 얘기다. 이를 위해 의협은 일차의료 활성화 제도개선 과제에 대한 로드맵(진료비 종별 차별 폐지, 초재진 진찰료 개선, 의원급 종별가산율 현실화, 수가계약구조 개선)과 함께 차등수가제 완전폐지, 의료기관 기능 재정립을 위한 의뢰와 회송체계 의무화를 요구했다. 이번에 발표된 선택의원제 발표안에 대해서는 환자의 의료기관 선택 및 등록을 폐지하고 의료기관 인센티브 부여를 위한 환자관리표 제출을 폐지할 것을 촉구했다. ◆직역단체 찬성 할까 말까 의협은 선택의원제 대안책을 다양하게 마련하면서도 전제조건으로 환자의 등록 및 선택을 수용할 수 없다고 강조하고 있다. 하지만 환자의 의료기관 선택 및 등록은 의협을 제외한 대다수 단체에서 필수 요소로 거론하고 있어 의료계와 마찰이 예상된다. 그동안 주치의제도 도입을 지속적으로 요구하고 있는 가입자 단체는 선택의원제 또한 소비자를 위해 도입돼야 한다는 입장이다. 경실련은 선택의제를 반대하는 의협에 대해 "국내 의료환경에서는 영국식 주치의제도가 불가능하다"면서 "선택의원제는 국내 상황에 맞는 일차의료를 찾겠다는 것으로 봐야 한다"고 주장했다. 또한 민노총은 선택의원제를 실시하면서 65세 이상 노인 관리가 필요한 지역을 선정해 관리할 필요가 있다는 입장을 강조하는 상황이다. 하지만 65세 이상 환자가 총 진료비 1만5000원 이하시 1500원만 지불하는 경우는 이미 경감받고 있으므로 추가 경감 적용은 없다는게 정부안이다. ◆의료계 참여 배제한 정부 계획안 발표 의료계가 선택의원제 전면 반대를 주장하면서 지난 9월 복지부의 선택의원제 발표안은 대폭 수정됐다. 일정 교육 이수 과정은 통째로 빠졌다. 교육을 총괄하겠다던 의협이 논의조차 거부하고 나섰기 때문이다. 따라서 의료기관은 등록 등 별도의 절차 없이 기존 방식대로 진료와 청구를 진행하면 공단에 등록된 환자가 방문시 자동적으로 선택의원제로 인한 인센티브를 받을 수 있다. 대상질환 환자 중 참여를 희망하는 환자는 공단에 신청하면 되고 변경 신청은 기간, 횟수, 사유 등의 제한 없이 인정된다. 결국 청구를 제외한 선택의원제의 모든 제반 관리의 주도권을 뺏겠다던 의협의 계획이 수포로 돌아가고 정부의 역할이 강화된 것이다. 이로 인해 의료계 내부에서는 추후 심평원이 본인부담 경감 대상자를 식별하고 환자관리표 기록·제출이 가능한 시스템을 설계, 배포할 때 거부하자는 목소리도 나오고 있다. ◆의-정-시민, 모두 만족할 수 있는 제도 방향은 의료계가 거부해도 선택의원제를 시행하겠다는 정부와 내년 1월 제도가 도입될 경우 전면 파업도 불사하겠다는 의료계 사이에서 선택의원제가 연착륙 할 수 방안은 의-정간의 양보와 타협 뿐이다. 정부가 강조하는 국민 건강관리와 재정안정화, 의료계가 주장하는 일차의료 활성화를 위해서는 문지기 기능을 통한 의료전달체계가 정상화돼야 한다. 이를 위해 도입되는 방안 중 하나가 선택의원제로서 상급종합병원이나 종합병원을 이용하는 만성질환자들의 일차의료기관 유도와 함께 환자들은 지속적인 관리를 받을 수 있다는 장점이 있다. 고혈압의 1인당 상급종합병원 진료비가 의원보다 23%이상 높다는 사실만 봐도 선택의원제 도입시 건보재정 절감 효과가 크다는 것을 예측할 수 있다. 하지만 의료계의 주장대로 굳이 환자가 공단에 의원을 선택, 등록해야 할 필요성이 있는가에 대해서는 고민할 필요가 있다. 현행 보건의료체계에서도 의원급 의료기관에서 고혈압 환자 관리가 원활하게 이뤄지고 있기 때문이다. 해당 의료기관에 적절한 환자의 지속 이용성에 따라 본인부담 경감 등의 조정이 가능하다게 의료계의 주장이다. 이미 대부분의 만성질환자는 "첫 진단을 받은 병의원을 간다"는 분석도 있는 만큼 공단에 등록하는 만성질환자 대부분은 단골의원을 갖고 있다. 건강보험심사평가원 심사평가연구소 김수경 연구조정실장은 '2011년도 비판과 대안을 위한 건강정책학회 춘계학술대회'에서 상급종합병원에서 10명 중 7명이 첫 진단을 받은 병원을 지속적으로 이용한고 발표한바 있다. 따라서 정부는 신규 개원의 진입 장벽을 높인다는 의료계의 주장을 반박할 수 있는 논리를 찾아야 한다. 논리를 찾을 수 없다면 선택과 등록을 하지 않아도 질환별로 일차의료기관 방문시 본인부담률 할인 혜택을 주는게 더 현명할 수도 있다. 환자 관리 인원 만큼 의료기관에 인센티브를 부여하겠다는 것 또한 빈익빈부익부 현상을 불러올 수 있다. 따라서 인센티브 이외 만성질환 관리료 인상이나 새로운 수가를 신설, 의료계를 설득시키는게 정부 몫이다.

정부가 내년 시행을 목표로 내놓은 ' 선택의원제'에 대한 의료계의 입장은 '결사반대'다. 회원들의 반대로 입장을 선회한 대한의사협회를 비롯, 대한병원협회, 대한개원의협회, 시도의사회 등은 저마다 처한 상황이 다름에도 성명서, 보도자료 등을 통해 '선택의원제의 수용불가'를 부르짖고 있다. 의료계의 극심한 반발에 복지부는 최근 제도의 방향을 틀었다. 환자의 의료기관 지정과 환자관리표 작성에 대한 항목을 시행안에서 제외시키는 방안을 검토중이다. 그러나 복지부의 이같은 회유책도 의료계의 맘을 돌리는데는 역부족인 듯하다. 의료계가 생각하는 선택의원제 시행이 미칠 '파급효과'는 결국 그들의 발목을 옭아매는 '족쇄'로 판단되기 때문이다. 반면 의원 처방전 수요가 약국경영에 절대적인 영향을 주는 상황에서 약국가도 새 제도 도입이 미칠 영향에 대한 실익분석이 한창이다. ◆개원가 "파급효과?, 결과는 ' 총액계약제'=선택의원제 도입을 가장 반대하는 것은 제도의 직접 대상이되는 개원가다. 당장 예상되는 진료과목간 양극화, 인센티브 여부가 중요한 것이 아니다. 개원의들은 선택의원제가 '총액계약제'로 넘어가는 발판을 마련하기 위한 복지부의 작전이라고 보고 있다. 이를 의식해 최근 복지부는 보도자료를 통해 선택의원제와 주치의제가 다름을 설명했고 부임한 임채민 복지부 장관이 총액계약제에 도입이 시기상조임을 언급한바 있지만 민초 의사들의 입장은 한결같다. 개원가의 이같은 태도불변은 최근 시행된 약값 본인부담률 차등제 등 복지부가 추진하는 제도가 결국 '만성질환 진료비 절감'을 목표로 하고 있다는 판단에서 비롯된다. '선택'과 '등록'을 제외하건, 제도의 명칭이 무엇이 됐건 일단 만성질환자와 의원을 관리하는 제도가 도입되게 되면 당장은 아니라도 몇년 후에는 총액계약제 도입의 명분을 복지부에 제공하게 된다는 것이다. 한 이비인후과 개원의는 "고령 사회로 인한 만성질환자 증가로 진료할 때마다 급여가 책정되는 현행 행위별수가제도가 건보재정면에서 보면 눈에 가시 같은 지출"이라며 "정부는 계속 이를 한번에 묶어 제한할 방책 마련에 혈안이고, 이것이 '선택의원제'라는 이름으로 포장된 것 뿐"이라고 주장했다. 만약 복지부의 설명처럼 1차의료활성화가 제도 도입의 목표라면 얼마든지 대안은 있다는 설명이다. 노원구의사회 관계자는 "OECD 국가 수준의 수가 현실화, 병원급 진료시 진료의뢰서 발급 의무화, 병원 외래환자에 대한 차등수가 도입 등 의료전달체계 확립을 위한 방법은 얼마든지 있다"고 강조했다. ◆"따져보면 실제 '득'도 없다"=선택의원제가 총액계약제라는 대의를 이루기 위한 복지부의 '음모(?)'라는 판단을 떠나 제도 자체가 개원가의 수입 하락을 가져올 것이라는 분석도 적지 않다. 복지부는 본래 1만4210개 전국 의원 중 70%의 제도 참여를 전제로 환자관리표 작성시 회당 1000원(연 10회) 지급으로 약 320억원의 인센티브 제공을 약속했었다. 최근 복지부가 제도의 방향을 선회하면서 인센티브 지급 항목에 변경이 생겼지만 개원가에 돌아가는 인센티브 규모가 이전 계획보다 커질리는 없다는 것이 의료계의 판단이다. 개원가에 따르면 이같은 상황에서 선택의원제 도입후 의원급 의료기관의 수입 증대는 사실상 어렵다. 겉으로 보기엔 없던 수가가 생겨 수익이 상승할 듯 하지만 만성질환관리료 삭감, 환자관리지표 확보에 의한 정부 실사가 강화돼 사실상 이득을 기대하기 어려울 것이라는 입장이다. 아직까지 만성질환관리료의 이후 집행에 대한 사항이 확정되지 않았지만 당뇨, 고혈압 2개 질환의 선시행 후 이것이 결국 52개 만성질환으로 확대되면 결국 '이중 인센티브'가 되므로 항목이 삭제될 것이라고 점치고 있는 것이다. 정부는 현재 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리료로 연 12회 1610원을 지급하고 있다. 결국 만약 1년에 100명의 만성질환 환자를 진료하던 의원은 약 195만원을 받던 것이 나중에느 100만원을 지급 받게 되는 꼴이 될 수밖에 없다는 예측이다. 전공의협회 관계자는 "만약 제도 도입으로 내원 환자가 늘어 총진료비가 증가한다면 환자의 선택의원 방문 횟수를 제한하고, 복지부는 뒤 이어 선택의원 진료 환자 수에 차등을 두어 진료비를 통제할 것"이라고 예상했다. 환자의 적정투약률과 필수검사 실시율 등 성과 인센티브에 따른 약 100억원의 추가 인센티브에 대한 시각 역시 곱지 않다. 한 이비인후과 개원의는 "각종 검사의 제한, 전면 노출로 인한 실사 강화 등 때문에 결국 예전에 벌어드리던 수입보다 감소할 것"이라며 "그간 만성질환관리료를 장부미비 등의 이유로 환수조치하는 전례를 봐도 이를 확신할 수 있다"고 주장했다. ◆병원계 "본인부담 차등제가 맞물려…"=사실상 병원계는 선택의원제 도입에 큰 반발은 없어왔다. 동네의원 이용시 본인부담금 할인이라는 인센티브가 적용된다 하더라도 일부 환자를 제외하고는 큰 이동은 기대하기 어렵다는 판단이 있었기 때문이다. K대학병원 관계자는 "환자들이 긴 대기시간, 거리와 같은 불편함을 감수하면서도 상급병원을 찾는데는 이유가 있다"며 "어느 정도의 환자유출은 있겠으나 한계가 있을 것"이라고 분석했다. 그러나 경증질환으로 분류돼 본인부담률 차등제의 적용을 받게 된 당뇨환자의 유출은 얘기가 다르다. 당뇨병학회에 따르면 제도 시행시 당뇨환자의 본인부담률은 상급종합병원이 50%, 의원은 20%로 상당한 격차를 갖게 되므로 약 30% 이상의 기존 외래환자의 유출이 이뤄질 전망이다. A대학병원의 한 내분비내과 교수는 "당뇨 환자의 대부분은 합병증 관리가 필요하다"며 "약값에 대한 경제적 부담을 갖게 되는 저소득층 환자들을 더 큰 합병증 위험으로 내모는 결과를 초래할 것"이라고 설명했다. 그는 또 "의료전달체계를 확립하는 것이 값싼 진료비로 환자 진료의 질을 낮추는 것은 아니지 않느냐"며 "단순히 1차의료 집중이 아닌 종별에 맞는 체계 확립이 되야 한다"고 덧붙였다. 또한 중소병원들 역시 부정적인 결과를 예상하고 있다. 의원급 의료기관들의 환자관리 능력에 대한 평가 등이 선행된 후 제도가 시행되야 한다는 주장이다. D병원 관계자는 "복지부가 병원급 의료기관의 외래환자 분산에만 신경써서 전체를 보지 못하고 있다"며 "의료기관 표준업무에 걸 맞는 장비 보유 및 설치 기준을 적용토록 하지 않는다면 역할 분담에 혼란만 부추기게 될 것"이라고 비판했다. ◆동네약국, 선택의원제 반사이익 보나 = 의료계는 선택의원제가 실효성이 없을 것이라는 게 대세지만 약사들의 생각을 달랐다. 복지부 추산대로 27만명의 대형병원 고혈압, 당뇨환자가 분산되면 동네약국이나 로컬주변 약국의 조제건수가 상승할 가능성이 높다. 처방분산이 이뤄진다는 이야기다. 특히 내과나 가정의학과가 선택의원제의 주 대상이 될 것으로 보여 주변약국들도 혜택을 볼 수 있을 것이라는 전망이 나오고 있다. 선택의원제를 시작한 내과나 가정의학과 주변약국들이 대형병원 고혈압, 당뇨환자를 흡수하면 그만큼 주변약국들의 처방 수요도 늘어나기 때문이다. 반면 이비인후과 등은 사실상 혜택이 없다. 의료계가 선택의원제에 반대하는 주된 이유도 과별 이해관계가 다르기 때문이다. 이렇게 되면 이비인후과 감기환자들이 선택의원제로 인해 반사적으로 내과나 가정의학과로 이탈할 수 있다. 선택의원제 참여 환자가 감기가 걸리면 진료비 할인이 없지만 자연스럽게 자신이 지정한 내과나 가정의학과로 갈 수 있다. 즉 단골의원제의 개념이 형성된다는 이야기다. 이는 이비인후과 주변약국들의 처방 이탈로 이어질 수 있다. 약사회 관계자는 "문전약국에 몰리던 처방환자가 동네약국으로 분산될 가능성이 높다"며 "어차피 일차의료활성화 차원에서 시행된 제도이기 때문에 약사회가 반대할 이유는 없다"고 말했다. 약사들도 손익계산에 분주하다. 특히 문전약국 아성이 무너질 것이라는 약사들의 예상도 주목할 만하다. 서울 서초의 P약사는 "대형병원 본인부담금 인상, 의약품관리료 인하, 선택의원제 등 일련의 정부 정책이 문전약국에 불리하게 작용할 것"이라며 "일정 부분 처방분산도 기대해볼 수 있다"고 전했다.

선택의원제 뚜껑은 이미 열렸다. 지난해 6월9일 의·정 간담회 이후 본격 논의되기 시작한 선택의원제가 내년 1월 시행을 앞두고 있다. 선택의원제는 보건복지부, 대한의사협회, 시민단체 대표 14명으로 구성된 '일차의료 활성화 추진 협의회'가 총 6개월간 7회에 거쳐 진행된 회의를 통해 제작된 완성물이다. 의료계의 반발로 복지부가 선택의원제 최종 발표 안에서 대상환자의 의료기관 선택 및 등록과 의원 질관리 및 인센티브 부여를 위한 환자관리표 제출 폐지를 고려하고 있지만 기본 골격은 바뀌지 않을 전망이다. ◆선택의원제란 무엇인가 일차의료 활성화를 위한 제도 도입의 필요성은 지난 1993년부터 논의돼 왔다. 대한가정의학회가 가족등록수가 항목 신설을 위한 주치의 제도를 건의했으나 행위별 수가제 기반의 국내 환경에서는 적합하지 않다는 이유로 의료계의 반대에 부딪혔다. 이후 '만성질환 단골의사제도'와 '전담의제' 도입이 각각 2009년과 2010년 대통령 업무보고에 포함되면서 선택의원제가 본격적으로 수면위로 떠올랐다. 선택의원제는 만성질환자의 자율과 선택을 전제로 자신이 선택한 의원을 통해 지속적으로 관리를 받을 수 있도록 하는 제도다. 참여 환자가 신청한 의원에서 해당 질환으로 진료 받을 경우 본인부담률이 10% 경감되며 지속관리 등 사후 평가를 거쳐 1인당 8000원의 인센티브를 받게 된다. 의료계의 반발로 수정안이 검토중인 가운데, 우선적으로 발표된 안에 따르면 의원은 환자관리표 작성시 1회당 1000원을 지급받는 한편 지속관리율, 적정 투약율, 필수검사 실시율 등을 기준으로 성과급도 받게된다. 의료기관 선택에 대한 환자의 지역 제한이 없고 현행 행위별수가제를 유지하면서 별도 인센티브를 제공하는 형태라는 점에서 기존의 주치의제도와는 개념이 다르다. ◆다른 나라는 어떻게 하고 있나 건강보험 지출 효율화와 일차의료 강화를 위해 세계 여러 나라에서도 선택의원제와 같은 제도를 도입하고 있는 상황이다. 선호의사제도를 시행하고 있는 프랑스는 16세 이상 가입자를 대상으로 자유롭게 선호의사를 선정·변경할 수 있도록 하고 있다. 선호의사 경로 준수·이탈에 대한 재정적 인센티브는 전적으로 환자측에 적용된다. 의사에게는 만성질환의 경우 인두제적 요소를 도입, 30개 질환에 대해 1인당 40유로의 수가를 제공하며 재활의학, 피부과, 내분비내과, 류마티스내과, 이비인후과, 내과 등 6개 전문과 개원의 경제적 손실 보장을 위해 상담료와 일부 항목 수가를 지원하기도 했다. 하지만 잠재적으로 참여 가능한 의사의 풀이 넓지 않고 인두제로 인한 의료계의 반발이 실패 원인으로 작용했다. 국내 의료계는 선택의원제가 영국식 주치의제도 전 단계 포석일 것이라고 우려하며 반발하고 있다. 영국은 지역 일차의료트러스트(PCT, Primary Care Trust)와 계약을 체결함으로써 NHS로부터 예산을 할당받아 지역사회 일차의료를 총체적으로 계획·관리하는 방식의 주치의제도를 도입하고 있다. 주치의 등록은 의무사항으로 모든 영국 국민은 거주 지역 내의 의사들 가운데 주치의를 선택해야 하며, 환자가 신청하면 일차의료트러스트가 주치의를 지정해준다. 주치의에 대한 지불방식은 등록환자 1인당 연간 일정액을 제공하는 인두제를 기본으로 하고 있다. 전체 보건의료문제의 약 95%를 주치의가 해결하는 네덜란드는 주치의 등록이 필수는 아니나 등록을 하지 못한 인구는 지방이 0.4%, 도시지역이 2.5%로 거의 대부분의 인구가 주치의 등록을 하고 있다. 수련과정을 마치고 정식 주치의로 등록되었다 하더라도 5년마다 주치의로 재등록 여부를 평가하는 등 주치의 인력 관리는 비교적 엄격하다. 지불방식은 공보험 환자에 대해서는 인두제, 민간보험 환자에 대해서는 행위별수가제였으나 공보험 환자가 대다수를 차지하기 때문에 주로 인두제 방식이 사용되고 있다. 덴마크 국민 99%는 거주지 10km 안에 있는 주치의를 찾아가 진료를 받게 되는데 주치의 제도를 이용하면 진료비를 내지 않아도 된다. 종합병원을 이용하기 위해서는 주치의 동의를 필요로 한다. 미국은 가정의학과, 내과, 소아과 의사들이 일차의료 의사로 분류되며 2007년부터 '환자 중심 주치의 의원(PCMH)'에 합의하고 22개 시범사업이 14개 주에서 시행됐다. PCMH는 합병증을 동반한 만성질환이나 여러 질환을 가진 환자를 불러들일 수 있기 때문에 행위별 수가제, 수행성과급제(P4P), 조정 기능과 통합에 대한 별도의 지불체계를 이용한다. 호주 또한 만성질환에 대해 P4P방식을 적용, 일차의료 인센티브를 제공하고 있으며 일본은 생활습관병 관련 수가를 신설해 2000년부터 운영하고 있다. 전 세계 다양한 국가에서 비용절감과 질향상을 위한 전략으로 일차의료 관련 정책을 펼치고 있으며, 대부분 인센티브와 질평가 프로그램을 강조하는 상황이다. ◆우리나라 선택의원제 도입 이유 선택의원제는 만성질환 관리 강화와 의원은 외래, 병원은 입원이라는 의료기관 기능 재정립 차원에서 추진됐다. 가장 대표적인 고혈압, 당뇨병 등 만성질환이 적절하게 관리되지 않아 합병증이 발생하고, 중증인 입원으로 이어지는 사례가 증가하면서 국민건강을 위협하고 부담비도 증가시키고 있기 때문이다. 대구시 고혈압·당뇨 시범사업 결과 1개월 주기 관리환자는 시범사업 미참여 환자에 비해 입원 비율이 62%(고혈압), 65%(당뇨) 낮았고 입원일수도 25%(고혈압), 37%(당뇨) 감소한 것을 볼 수 있었다. 이외에도 의료기관 기능재정립 측면에서도 일차의료기관인 의원에서 제공하는 의료서비스의 질과 신뢰를 높여 의원 이용을 유도하겠다는 복안이다. 현재 생활습관병이나 만성질환을 관리할 수 있는 수가는 '만성질환관리료' 항목 1개 뿐이기 때문에 의원급 의료기관의 참여가 쉽지 않았던 것은 사실이다. 환자들 또한 적절한 보상없이 병원을 옮기는 것도 병원을 옮기는 것도 쉽지 않은게 현실이다. 일차의료기관은 외래, 종합병원은 입원 환자 진료 등 의료기관 기능재정립 방안으로 지난 1일부터 고혈압, 당뇨 등 만성질환과 감기 등 경증 질환자에 대한 약제비 본인부담금 차등제를 실시되고 있다. 여기에 내년 1월부터 선택의원제가 도입될 경우 의원을 이용하는 환자의 경우 본임부담률이 낮아지기 때문에 상급종합병원을 이용할때 보다 비용 경감면에서 큰 효과를 볼 수 있다.

상반기 건강보험 재정이 흑자를 기록하고 의약단체들의 부대조건이 이번 협상의 주 요소에서 배제됨에도 불구하고 건강보험공단과 각 단체들 간 줄다리기는 더욱 치열한 양상을 보이고 있다. 공단은 하반기 적자전환과 내년도 경기불황을 대비해 주머니를 싸매려는 데 반해 경영악화를 체감한 각 단체들은 생존을 내세워 저수가를 탈피하겠다는 강한 의지를 피력하고 있는 상황이기 때문이다. 특히 '결사항전'의 의지를 내비치고 있는 의·병협의 경우 그간의 전례처럼 또 다시 건정심행이 예견되는 데다가, 의약품관리료 인하로 사실상 수가동결의 쓴 맛을 본 약사회 또한 전열을 가다듬고 있다. 급여비중이 상대적으로 작은 치협과 한의협 또한 경영악화에 내몰렸다며 맹공 태세에 돌입했다. 의협 "건정심 합의는 선언일 뿐"…타 단체 협상 예의주시 지난해 의약단체 중 유일하게 공단과의 자율타결에 실패하고 건정심 단계로 넘어갔던 의협은 약품비 절감 실패의 악몽으로 현재까지 협상 테이블에 나서지 않고 있는 상태다. 당시 의협은 협상 초부터 마감시한까지 2주 간 수차례 협상으로 적극적인 공세를 펼쳤지만 공단의 부대조건 카드와 협상력에 막혀 지리한 공방만 이어가다 끝내 파행을 맞은 바 있다. 때문에 의협은 타 단체가 이미 1~2차 협상을 마친 상황임에도 첫 협상을 오늘(12일) 오후로 잡고 숨고르기를 해왔다. 여기에는 재정운영위원회가 본격적으로 나서야 공단의 '패'가 열렸던 그간의 전례들에 따라 수위를 조절해 가면서 공격하겠다는 치밀한 계산이 깔려 있다. 실제로 의협 경만호 회장은 "건정심에서의 회계투명화 노력 합의는 선언적 의미이지 '조건'이 아니다"라고 전제 한 뒤 "협상 과정 또한 지리하게 공방만 거듭할 게 아니라 시한에 맞춰 투명하게 공개할 필요가 있다"고 강조한 바 있다. 의협은 이번 협상에서 의원 경영 악화와 1차의료 활성화 해법, 저수가 등 그간의 주장을 반복할 예정이지만 약품비 절감이 사실상 눈으로 확인됐다는 점 또한 수치로 내놓을 예정이다. 의협이 내놓을 '카드'는 지난해 10월부터 시행된 의원급 외래처방 인센티브 결과물로, 4/4분기 절감액만 약 224억원이다. 복지부가 올해 9월까지 1년 간 미리 예측해 놓은 절감액만 해도 약 900억원에 달한다. 그럼에도 저수가 정책으로 급여비 증가율 둔화와 경영악화가 맞물려 1차의료 붕괴가 현실화되고 있다는 점에서 5.3% 이상의 수가 현실화가 절대적 해법이라는 것이 의협 측 주장의 논지가 될 것으로 보인다. 하지만 이에 대한 공단의 공세도 만만치 않다. 타 단체와의 형평성 명분으로 수용하지 않을 것이기 때문이다. 또한 지난해 약품비 4000억원을 절감한다는 조건으로 수가를 인상받은 상태에서 4/4분기 외래처방 인센티브를 별도로 받은 부분에 대한 이중혜택 논란이 없지 않았다는 것도 이유 중 하나다. 제도 자체에는 성과에 따른 보상이 전제돼 있기 때문에 이를 수가와 연계할 수 없다는 것이 현재 공단 논리의 핵심이다. 이와 함께 당국이 1차의료 활성화를 위해 추진하고 있는 대형병원 약제비 차등화 방안 수혜 또한 의협 주장과 상충되는 부분이어서 이 또한 공방이 될 것으로 전망된다. 병협 "경영악화로 병원 줄도산 우려…5000억 손해 보전하라" 병협은 지난해 약품비 절감 부대조건 이행 실패로 수세에 몰려 회계자료 제출을 전제로 1% 인상률에 만족해야만 했다. 이에 병협은 회계자료를 성실히 제출해 공단의 부대조건 이행 평가에 일단 합격점을 받은 상태다. 의협과 마찬가지로 병협 또한 경영악화와 약품비 절감에 대한 구체적 수치를 제시해 절박함을 '호소'한다는 전략이다. 의약품적정성평가 결과 수치로 확인된 병원급 항생제 처방과 다빈도 중복 처방률 감소, DUR 자체개발 및 병원평가인증제 투자 등 정부정책에 적극 협조하는 자세를 보였던 부분도 강조될 예정이다. 그럼에도 영상장비 수가인하, 선택진료비 기준강화, 내방일 수 급감 등이 총체적으로 맞물려 수익감소로 이어졌다는 논리다. 병협은 "병원계의 심각한 경영난으로 내년 상반기까지 투자 및 손실분만 5000억원에 달한다"며 "수가인상 현실화만이 현재의 난국을 풀 수 있는 해법"이라고 강조했다. 이와 함께 병협은 최근까지 논란이 되고 있는 병원 고유목적사업준비금에 대해 선제적으로 대응, 공단의 공격을 방어하는 전략을 취하고 있다. 고유목적사업준비금은 5년 내 시설과 장비에 투자하지 않으면 패널티를 받는 '발전적 이익금'이란 것이 병협 주장의 핵심이다. 그러나 공단이 이 같은 병협의 주장을 활용해 추후 회계자료 제출을 지속적으로 요구할 가능성을 배제할 수 없다는 점에서 전략의 효용성을 점치기엔 이르다. 약사회 '토막난 수가' 만회될까…집행부 정치력 시험대 약사회는 하반기 약국 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하를 맞아 사실상 수가가 동결됨에 따라 심각한 정치적 위기 상황에 직면해 있다. 지난해 2.2%의 인상률로 전체 재정 3611억원 가운데 1334억원을 확보해 선방했다는 회원들의 평가가 있었음에도, 약국 몫 중 1053억원을 결국 지켜내지 못했다는 뭇매가 뒤따랐기 때문이다. 따라서 약사회는 현재의 악재를 만회하기 위해 결사항전 하겠다는 의지를 내비치고 있다. 약사회는 "회원들의 경영악화 체감치가 심각한 수준이어서 그 어느 때보다 원성이 크다"면서 "의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하로 약국이 피폐해졌다는 점을 공단에 납득시키기 위해 노력하고 있다"고 밝혔다. 이 같은 회원들의 불만은 내년 말에 있을 약사회 직선제 선거로도 이어질 가능성이 크다. 수익감소를 절감한 약사회원들이 결집해 현 집행부의 정치력과 협상력을 도마 위에 올릴 것이기 때문이다. 때문에 약사회는 객관적 수치와 함께 정치력을 총동원, 약국 몫을 최대한 찾겠다는 의지를 피력하고 있다. 그러나 협상은 녹록치 않아 보인다. 약국경영 악화를 수가로 보전받겠다는 약사회의 주장이 "환산지수인 수가와 상대가치점수인 조제료의 문제는 별개"라는 공단의 협상논리와 상충된다는 점에서 치열한 공방이 예고된다. 공단은 지난 7일 약사회와의 2차 협상 이후 "의약품관리료 인하분을 수가로 보전한다면 당초 제도를 시행할 이유가 없다"고 잘라 말하고 수가협상과의 연계에 분명히 선을 그은 상태다. 치협·한의협 급여 쏠림현상에 "저수가에 못살겠다" 맹공 준비 지난해 각각 9.2%와 10.3% 수준의 재정을 확보해 비교적 급여비중이 적었던 치과와 한방의 경우 올해 불경기 변수로 비급여 환자들의 급여 쏠림 현상이 감지됐다. 실제로 올 상반기 치과병원과 의원은 각각 19%와 6.8%, 한방병원과 한의원은 각각 16.1%와 6.3%의 급여 증가율을 보여 의존도가 높아졌음을 방증했다. 양 협회는 비급여권에서 급여권으로 환자 이동 현상이 일어나는 것에 위기의식을 보이고 어느 때보다 강하게 맞서겠다는 입장을 피력하고 있다. 치협은 이례적으로 협상단에 본회 임원이 아닌 현장 목소리를 전달할 수 있는 지부급 인물을 투입해 경영수익 악화와 저수가를 실랄하게 전달한다는 입장이다. 한의협의 경우 2001년 상대가치 도입 당시 한방 부분이 적용에서 제외됨에 따라 한방에 대한 환자 문턱이 높아졌다는 점을 강조할 계획이다. 해마다 의료비 증가율이 12~13%인데 반해 한의계는 6%대에 머물고 있다는 점 또한 적정수가에 대한 근거로 활용될 것으로 예측된다. 그러나 네트워크 치과, 한방다이어트 비급여에 대한 명확한 경영자료 요구 등 공단의 대응 또한 만만치 않을 것으로 예상돼 이들 협회와의 공방도 치열하게 전개될 것으로 점쳐진다.