수가계약제는 3년전부터 유형별 계약제로 전환되면서 안정적인 단계로 접어들고 있다.그러나 여전히 일부 공급자 단체와는 계약이 결렬돼 건정심으로 넘겨진다. 의협은 그동안 한번도 수가계약에 응하지 않았다.지난해 의협은 건정심에서 약품비 절감을 조건으로 공단이 제시한 인상률 2.7%보다 높은 3.0%를 받았다.문제는 올해 약품비 절감 조건이 지켜지지 않았는데도 의협이 약속 이행을 거부하는데 있다.의협 스스로 약품비 절감을 제안하고 합의했음에도 불구하고 이제와서 거부한다면 명분도 없고 사회적 위상에도 어울리지 않는 행동이다.복지부와 건정심은 작년의 사회적 합의대로 약품비 초과지출에 상응하는 수가 1.5%를 삭감해 최종 1.2%를 의협의 내년도 수가에 적용해야 한다.수가협상 결렬에 대해 의협이 천명한 바와 같이 ‘정치적으로 해결하겠다는 의도’가 관철된다면, 5개 의약단체와 공단간의 신뢰마저 무너지고 수가계약제도가 더 이상 유지될 수 없다.1개 단체를 봐주겠다는 식의 섣부른 판단과 선택이 나머지 단체들과의 신뢰관계마저 무너뜨리고 그들까지 파행으로 내모는 우를 범해서는 안된다. 금번 수가결정은 온 국민뿐만 아니라 계약을 완료한 5개 단체가 예의주시하고 있다.더욱이 그동안 수가협상에서 의협이 보여준 행태는 신뢰와 협력을 기반으로 운영되는 협상제도의 취지와는 거리가 멀다는 점에서 우려를 금할 수 없다.자신이 제시한 부대조건은 승복하지 않으면서 그 부대조건으로 미리 받아간 수가에 대해서는 침묵하고 있다.자신이 부대조건을 활용하는 것은 문제되지 않고 공단이 부대조건을 언급하는 것은 왜 문제가 되는지, 동일 사안이 자신에게 유리할 때는 합법인데 불리할 때는 왜 불법인지에 대해서도 반추해 볼 필요가 있다.의협이 수가계약에서 매번 실리를 놓친 것은 회원들의 절박한 심정을 헤아리기보다 정치적으로 이용하려는 의도가 강했기 때문이 아닌 지 의구심이 든다. 가입자 단체들도 일차의료의 육성과 동네의원 활성화에 공감하면서, 수가계약에서 의협의 요구를 최대한 수용하려는 자세로 접근해왔다. 그러나 의협 지도부는 회원들의 실리보다는 생각이 다른 데 가있는 것 같았다. 수가인상은 단순하게 특정단체를 배려해 주는 것으로 끝나는 문제가 아니다. 환자 본인부담금을 비롯해 의료급여, 산재보험, 자동차보험, 국가보훈의료비까지 사회 전반에 미치는 영향과 국민의 막대한 비용부담을 고려해야 한다. 병협이 낮은 1% 수가인상률을 감수하면서도 수가연구에 회계자료를 제공하기로 한 점을 감안하면, 의협은 국민이 납득할 수 있는 방안을 제시해야 한다.의협은 의원급 수가를 올려주면 일차의료가 활성화될 것으로 착각하고 있으나, 그보다 먼저 약속을 겸허히 수용하고 국민 앞에 거듭나는 모습을 보여주는 것이 순서이다.수가계약제가 정착되어 가면서도 다소 불안정한 모습을 보이는 것은 계약의 공정성과 신뢰성을 지키려는 정부의 의지와 책임이 부족했기 때문이다.복지부는 게임의 룰을 공정하게 집행해야 할 책임이 있다. ‘공정한 사회’라는 슬로건이 복지부 내에서 생뚱맞은 구호로 전락하지 않으려면 이번 기회에 원칙과 신뢰의 전통을 확립해야 한다.

지난 한 주는 그야말로 '오바마'가 이슈였다.의약계 관계자라면 이 오바마가 지난주 G20에 참석하기 위해 한국을 내방한 오바마 미국 대통령을 의미하지 않는다는 사실은 인지하고 있을 것이다.'오바마'는 줄임말을 좋아하는 한국에서 쓰이는 단어로 술자리나 사석에서 '오빠 바라만 보지말고 마음대로 해'라며 여성을 비하하는 뜻으로 전달된다.이 같은 줄임말이 왜 지난 한주의 이슈였을까.그 이유는 대한의사협회 경만호 회장이 부총재라는 타이틀로 겸직을 하고 있었던 대한적십자 사석 기자 간담회 장소에서 '오바마'를 외쳤기 때문이다.당시 분위기를 띄우기 위한 발언이라고 사과를 했지만, 한 장소에 있었던 기자들은 불쾌감을 느끼고 모든 내용을 기사화했다.결국 경 회장은 '오바마' 발언 기사화 이틀만에 대한적십자사 부총재 자리를 사퇴했다.하지만 사퇴 이후 의료계 내의 반발은 일파만파 커졌다.전국의사총연합과 경남여자의사회 등 의료 단체는 경 회장의 행동을 적십자사 부총재로서의 활동으로 바라보고 있지 않다.아마도 이 같은 일을 우려해 의사협회장의 겸직 조항이 의협 정관에 포함됐는지도 모른다.반발 의료단체는 의협 회장을 겸직하고 있으면서 '오바마' 등의 성희롱 발언을 서슴치 않게 하면서 의사의 명예 또한 실추시켰다고 주장하고 있다.결국 이들의 반발은 의협 회장 사퇴까지 이어지고 있다.그렇다면 횡령, 요양병원 설립에 이어 '오바마' 발언까지 의료계 내부에서 불신임이 이어지고 있는 경 회장의 행보는 어떨까.집행부 관계자에 따르면 최근 마산에서 열린 '시도의사회장단 회의'에 참석한 경 회장의 어깨는 축 늘어져있었다.그동안 '자신있다', '일차의료활성화 방안 마련된다' 등을 외치며 정치적 입김을 자신하던 경 회장이 아무말을 하지 않았다는 전언이다.임기 1년 6개월 만에 "선배님 먼저 가보겠습니다"라며 자신을 굽히기까지 했다고 한다.'오바마' 사건이 있기 전까지 "앞으로 결과물이 나온다. 내부 분열이 일어나면 안된다"고 외쳤던 경 회장이 약해진 모습을 드러낸 것.아직까지 아무런 공식 입장 발표가 없는 의협 집행부, 그리고 의사 회원들의 이름으로 주요 일간지에 '경 회장을 대신해 성희롱 발언을 사과한다'는 광고문.임기 반 년만에 의료계 내부 분열이 일어나고 있는 상황에서 경 회장이 어떤 선택을 할지 주목된다.

최근 의약계 내에서는 시행 10년을 넘어서고 있는 의약분업에 대한 평가 작업이 한창이다.대한의사협회는 의약분업 재평가TF를, 대한약사회에서는 의약분업 개선TF를 각각 구성해 분업이 가져온 의약계의 환경변화를 분석하고 이를 바탕으로 제도에 대한 개선책을 마련하고 있다.그러나 TF의 명칭에서도 확인할 수 있듯이 분업을 바라보는 양 단체의 시각은 동일한 제도에 대한 평가작업이 맞는 지 의구심이 들 정도로 극명한 차이를 보이고 있다.약사회 내에서는 의사의 문제처방을, 의협에서는 약사의 불법행위나 조제실수 등을 수집하자는 의견까지 나오고 있다는 점을 감안하면 양측의 평가작업은 감정싸움으로 흐를 조짐까지 보이고 있다.이쯤되면 상대의 약점을 들춰내 의약분업 평가를 유리한 방향으로 이끌고자 하는 양 단체의 평가작업이 제대로 의미를 가질 수 있을 지에 대한 의구심이 들지 않을 수 없다.분업 10년 동안 평행선처럼 이어진 양 단체의 주장들이 또 다시 지루하게 반복될 가능성이 크기 때문이다.상대단체의 합의 없이는 시행조차 불가능한 방안들을 쏟아낸 채 TF에서 마련된 '훌륭한 개선책'들이 시행되지 못하는 것은 모두 상대가 이를 이행하려 하지 않기 때문이라는 주장들만 부각될 수 있다는 것이다.분업 평가도 해야할 일이지만 양 단체가 이에 앞서 해결해야 할 사안은 이 같은 소모적인 논쟁이 되풀이되는 것을 막는 것이다.쉽지 않겠지만 양 단체가 공동으로 분업 평가TF를 구성해 현행 제도 개선을 위한 최소한의 합의점을 하나라도 마련하는 것이 분업에 대한 자신들만의 주장을 쏟아내는 것보다는 훨씬 효과적일 수 있다는 점을 기억해야 한다.

병원의 1원 낙찰에 대해 복지부는 "1원 낙찰은 일부 병원급에 국한된 것으로 약국에는 상한금액에 준해 공급이 이뤄진다면 (고시된 상한금액이) 불합리하다고 보기는 어렵다"며 "1원 낙찰은 해당 품목의 가격을 대표하는 것이 아니다"라고 말했습니다.그렇습니다. '1원'의 가격은 해당 품목의 가격을 ‘대표’하지 못할 뿐 아니라, ‘일부 병원급에 국한된’ 입원환자에게만 적용됩니다.만약, 다수의 국민들이 ‘시장통 실거래가’의 혜택을 누릴 수 있도록 약국에서 상한금액이하로(비록 '1원' 보다는 못하지만) 의약품을 싸게 샀다고 가정해 봅시다. 어떻게 될까요?본인부담금은 줄어 듭니다. 하지만 건강보험공단에서 약국에 주는 돈은 줄지 않습니다. 10월 1일 이전 처럼, 10월 1일 이후에도 공단에서 약국에 주는 돈은 상한가의 70%입니다. 약국에서 '1원' 보다 더 싸게 사서 공단에 청구한다 해도 공단에서 약국에 주는 돈은 줄지 않습니다. 정부는 그 어떤 자료에도 공단에서 약국에 주는 약값은 상한가의 70%라는 것을 밝히지 않았고, 오히려 감추려하는 했던 것 같습니다.예로 든 ‘공단부담액’ 수식을 보세요. 복잡하지요. 이거 쉽게 쓰면 이렇게 되요.공단부담액 = 구입금액X0.7 + (상한금액 ― 구입금액)X0.7 = 상한금액 X 0.7 결국 공단부담액은 ‘시장통 실거래가’가 되어도 종전과 같은 상한금액의 70%가 됩니다.이것이 시장통 실거래가의 실체입니다.한 쪽의 불법 리베이트는 ‘시장통 실거래가’로 국민이 낸 보험료로 대치되었고, 다른 쪽은 약값을 아무리 싸게 사도 종전과 같은 상한가의 70%로 국민이 낸 보험료가 지불 되는 것. 건강보험에서 약품비가 줄지 않습니다.이것에 대한 대한약사회의 공식 입장이 무엇이였죠? 답: 찬성과 공동구매그래도, 대한약사회의 정책위원회에서 문제된 약제의 상한금액 조정을 요구한 것은 근본적인 대안이 될 수 있습니다.하지만 더 확실한 것은 공단에서 요양기관이 청구한 약값보다 더 많은 돈을 주는 약제에 대하여 복지부 장관이 직권조정으로 상한가를 낮추는 것을 법제화 하는 것입니다.계산해 보면 청구한 약값보다 더 많이 돈을 받게 되는 구입가격은 병원의 경우 상한가의 22%이하, 약국의 경우 상한가의 30%이하입니다. 복지부 장관의 직권조정관련 조항은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제3항에 있습니다.

경기 지역 모 분회장은 상급회가 자율점검 결과 보고를 요청해오자 한숨을 지었다.이 분회장은 "자율점검은 말 그대로 회원들을 계도하고 불법행위를 사전에 차단하기 위해 하는 것인데 이를 보고하기가 쉽지는 않다"고 말했다.이 분 회장은 "약사회에 자율지도권이 없는 상황에서 자율점검은 큰 의미가 없다"며 "분회가 회원을 고발한다는 것은 상당한 부작용이 따른다"고 귀띔했다.복지부가 약사회에 올해 자율점검 결과와 내년부터 연 2회 자율점검 실적을 정기적으로 보고하라는 요청에 일선 분회장들의 불만이 커지고 있다.그러나 자율점검을 이후에도 시민들의 민원, 시민단체와 국회의 문제제기가 계속된다며 정부 차원의 기획감시가 예상돼 이러지도 저러지도 못하는 상황이다.하지만 일선 약사들의 생각은 다르다. 약사회 임원들이 카운터 고용 등 불법행위를 자행하는 상황에서 자율점검이 가능하겠냐는 것이다.전문카운터, 면대약국이 척결될 수 있다면 공권력의 투입도 고려할 수 있다는 의견도 많다.식약청, 보건소 등의 약사감시 이후에도 버젓이 활동하는 카운터, 끊이지 않는 면대약국 논란 등을 수없이 경험한 약사들은 자율점검도 정부의 약사감시도 믿지 않는 분위기다.결국 약사회 임원과 일선약사들은 카운터 척결에는 모두 공감하지만 방법론과 철학에서는 괴리를 보인다는 이야기다.그러나 타율보다는 자율이 좋다. 자율정화가 타율점검보다 더 효율적이라는 점을 입증해야 한다.수십년째 사라지지 않는 약사사회의 고질적인 병폐인 카운터, 면대약국 문제는 약사 정체성과 직결돼 있다.약사 스스로 끊지 않으면 방법이 없다. 약사사회의 치열한 노력이 필요한 시점이다.

외래 환자부담만 늘린다고 대형병원 환자쏠림이 해결될까?정부가 또 다시 대학병원 외래 본인부담률 인상 방안을 들고 나왔다. 매년 이 맘 때면 어김없이 등장했던 단골손님이 올해도 찾아왔다.외래 본인부담률을 인상해야 한다는 논리도 변함이 없이 똑같다. 감기와 같은 가벼운 질병과 관련해서도 대학병원으로 외래 환자가 몰리고 있어서 의원급의 외래 환자가 줄고 있고, 불필요한 건강보험 재정 지출이 늘어난다는 소리다.이젠 귀에 박힐 정도다. ‘감기’ 환자와 같이 가벼운 질환을 가진 환자를 대학병원이 진료하는 현실은 당연히 문제다. 자원의 낭비이기도 하지만, 무엇보다 대학병원이 감기환자보다는 중증환자를 돌보는데 더 많은 시간과 자원을 사용해야 하는건 지극히 옳다.복지부, ‘환자쏠림’ 해결보다 ‘건보지출 절감’에만 관심 가져문제는 이를 위해 정부가 추진하는 정책의 방향이다. 환자의 부담만 늘리고 있는 것이다. 정부는 “감기와 같이 가벼운 질환의 환자가 대학병원에 간다”는 식으로 문제를 해석한다. ‘환자’에게 책임을 묻겠다는 것이다. 그래서 환자부담을 올리는 정책을 추진한다.그러나 정작 "감기와 같이 가벼운 질환의 환자를 대학병원이 진료하고 있다“는 식으로 문제를 이해하지는 않는다. 대학병원에게 면책을 주는 셈이다. 아무런 벌칙을 주지 않는다.물론, 올해는 질환을 구분하여 경증질환자가 대학병원에 갈 경우에만 본인부담을 인상하겠다고 과거와는 조금 다른 주장을 하고 있지만, 병원에게는 면책을 주고 환자에게 책임을 묻는 방식의 접근법에는 변함이 없다.이러다 보니 정부는 대학병원으로 ‘환자쏠림’을 해결하려는 것이 아니라 ‘건강보험 재정지출만 줄이면 된다’는 것을 정책추진의 목표로 삼는 듯하다. 이런 식으로 미루어오다 보니 ‘의료전달체계의 왜곡’을 바로잡으려는 시도는 사라진지 오래다.‘환자 본인부담’ 늘려서 대학병원 외래 환자 줄었는지 평가하라정부는 대학병원에 외래 환자 쏠림을 해결할 의지와 생각이 없는 것 같다. 만약 이를 진정 해결하고자 한다면, 최소한 2009년 7월 1일 대학병원 외래 환자 부담률을 높인 것에 대하여 평가를 해야 한다.그러나 복지부는 이를 생략하고 싶어 한다. 이번 건강보험정책심의위원회 안건에도 보면 이에 대한 평가 내용은 빠져있다. 자신이 없기 때문이다.그래놓고는 아무런 근거 없이 또 다시 ‘환자부담률 인상 방안’을 내놓았다. ‘근거’를 가진 정책을 추진해야 하는 정부가 주먹구구식으로 국민부담만 늘리려 하고 있다. 너무 염치 없는 행동 아닌가?‘환자쏠림’ 해결위해 ‘수가차등화 + 환자 인센티브’ 추진해야방향을 돌려야 한다. 진짜 문제는 “대형병원으로 경증질환자의 쏠림 현상”이다. 이를 해결하기 위한 정책을 제대로 추진해야 한다.이와 관련한 대책은 이미 전문가와 시민단체들이 제안한 바 있다. 요약하면 크게 두가지이다.하나는 대형병원들이 감기환자와 같은 경증질환자를 치료할 경우 수입에 도움이 되지 않도록 하게 하는 것이다. 이를 위해 질병과 중증도를 가지고 구분하여 대형병원, 지역병원, 의원급이 치료해야 할 환자를 분류하고, 이에 따라 타당한 환자를 진료하면 더 많은 수가를 주고, 그렇지 않을 경우 수가를 낮추는 방식이다.이와 관련한 또 다른 아이디어도 있다. 현재 건강보험 수가 협상 방식을 ‘외래’와 ‘입원’으로 나누어서 계약하는 방식이다. 예를 들어 대학병원의 경우 입원수가는 높여주되, 외래수가는 낮추어 자연스럽게 입원에 집중하도록 유도한다는 것이다. 의원급의 경우 그 반대로 외래수가를 높여주고, 입원수가를 낮추어 외래환자를 담당하는 역할을 맡도록 하자는 것이다.환자쏠림을 추진하기 위한 또 다른 대책은 ‘단골의원’을 확대하고 이를 이용하는 환자에게 인센티브를 주는 것이다. 환자들이 ‘단골의원’을 정하고 이를 주로 이용하며, 병원 입원시에도 ‘단골의원’을 거치도록 하되, 이런 단골의원을 이용하는 환자들에게 본인부담률을 인하하거나 보험료를 지원하는 등 인센티브를 주자는 것이다.지금까지 정부가 환자에게 ‘페널티’만 부여했다면 '인센티브‘를 통해 환자의 행태변화를 시도해 보자는 것이다.모르지 않는 복지부, 공급자는 두렵고 환자는 만만한가? 사실 이런 정책 대안들을 복지부가 모를리 없다. 전문가들과 시민단체가 기회가 있을 때마다 주장해왔던 내용이다. 그런데 안한다. 그리고 환자부담으로 떠넘긴다. 공급자는 두렵고, 환자는 만만하기 때문이다. 그렇게 해서 지금까지 왔다.지금까지는 그렇다고 치자. 그러나 또 다시 이런 식으로 접근하는 것은 아니지 않는가? 최소한 국민부담을 늘리려면 그만한 근거와 설득력이 있어야 하는 것 아닌가? 무조건 환자의 책임으로만 돌리면 그만인가? 외래 환자를 유치하기 위한 대학병원들의 행태는 그대로 놔두어야 하는 것인가?만일 이번에도 환자본인부담률 인상만 하고 끝나면 절대로(!) ‘대학병원으로의 환자쏠림’은 해결되지 않을 것이다. 절대 영향을 받지 않을 것이다. 오히려 민간의료보험의 활성화만 부추기고, 환자부담만 늘게 될 것이다.이제 그만해야 한다. 복지부가 결단해야 할 때가 왔다.