[복지부, 건보법시행령 이달 입법예고] 오는 7월2일 이후부터 리베이트를 1억원 이상 제공했다가 적발된 약제는 처음에는 12개월 동안 급여정지되지만, 재적발되면 급여목록에서 아예 삭제된다. 이른바 '투아웃제'는 리베이트 제공금액이 1억원 이상인 경우에 해당되는 개념이다. 또 리베이트 금액이 적어도 세번 적발되면 퇴출된다. 복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령 개정안을 이달 중 입법예고하고 오는 7월2일부터 시행하기로 했다. 5일 개정안을 보면, 먼저 급여정지는 리베이트 제공금액(부당금액)에 비례해 차등 적용한다. 또 정지기간 만료 후 5년 이내에 재위반하면 2개월을 가산해 가중 처분한다. 급여정지 기간 산정을 위한 부당금액은 '500만원 미만~1억원 이상' 7개 구간으로 나누고, 적발횟수도 1~2회로 구분했다. 3회 때는 금액과 상관없이 급여대상에서 제외한다. 구체적으로는 500만원 미만은 처음에는 경고, 두번째는 2개월 급여정지 처분한다. 적은 금액이라도 '재범'에 인정을 두지 않겠다는 얘기다. 1억원 이상은 1회 12개월, 2회 급여제외다. 따라서 이른바 급여퇴출 '투아웃제'는 리베이트 제공금액이 1억원을 넘는 경우로 제한된다. 그 이하 금액은 '삼진아웃제'로 봐야 한다. 복지부는 이런 내용(급여제외 기준)을 "정지기간 만료 5년 이내에 재위반해 산출한 가중처분기간이 12개월을 초과한 경우, 가중처분을 받은 약제가 5년 이내에 또다시 위반(3회째)한 경우 요양급여에서 제외한다"고 설명했다. 반면 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 동일제제 내 단독등재 품목, 기타 복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 약제는 급여정지 대신 과징금으로 대체한다. 과징금은 해당 약제의 전년도 심사결정 요양급여비용 총액에 부과비율을 곱한 금액으로 산정하는 데, 6개 구간 최저 15%~최고 40%로 나눴다. 가령 급여정지기간 1개월에 해당되는 약제는 요양급여비용 총액의 15%, 6개월이면 30%를 적용하는 방식이다. 복지부 맹호영 보험약제과장은 "법령 시행일 기준으로 이전행위는 종전대로 보험상한가를 인하하고, 이후 행위는 약가인하 없이 급여정지로 대체한다"고 말했다.

내년 수가협상부터 활용될 듯 진료비 증감의 결정적 원인을 보다 명확하게 분석하는 시스템이 보험자에 의해 개발된다. 이렇게 되면 최근 2~3년 간 이어져 온 진료비 증가세 둔화에 기여한 요인과 향후 예측을 명확하게 할 수 있어, 수가협상과 보험료율 결정에 유의미하게 활용될 것으로 전망된다. 건강보험공단은 이 같은 내용의 재정관리 시스템 구축과 선행 연구 계획에 따라, 최근 담당 연구자에 보건사회연구원 신현웅 박사를 선임하고 진행 계획을 논의 중이다. 5일 공단에 따르면 그간 40조원이 넘는 건보재정 청구·지급액의 증감, 즉 진료비의 증가세의 증감 분석은 단기나 중장기 형식으로 진행해 왔지만, 다양한 변수 분석과 예측에는 한계가 있다는 지적이 있었다. 실제로 2009년 신종플루 사태 이후 급여 청구량이 줄어드는 등 진료비 증가율이 수년 간 둔화되고 있지만, 그 원인에 대해서는 경기침체와 자가관리, 신종플루 등 전염병 학습효과 등 주장이 제각각이어서 명확한 분석과 예측에 논란이 뒤따랐었다. 예를 들어 최근의 경우 급여량 증감 분석을 한다면, 황사 예방 행태 등 (건보자료 외) 여러 통계지표와 건강보험 빅데이터를 함께 놓고 다각적으로 분석해 원인 분석과 향후 전망의 정확도를 높인다는 것이 공단 측 설명이다. 다만 공단은 건강보험 자료 외 다른 분야의 경기지표를 반영하는 만큼 시스템 구축에 일정 기간이 소요될 것으로 보고, 시범운영 없이 올해 말 시스템 적용을 목표로 잡았다. 따라서 내년 수가협상에서 공단은 장단기 전망치와 미시적 분석을 활용해 요양기관 대표단체들과 수가협상을 벌일 것으로 전망된다. 공단 관계자는 "현상을 둘러싼 많은 변수들을 어떤 툴로 분석할 지가 연구의 관건"이라며 "스케줄 상 당장 있을 올해 수가협상과 보험료율 결정에는 적용되기 힘들 것"이라고 밝혔다.

오는 7월부터 1억원 이상 리베이트를 제공했다가 적발된 약제는 1년간 급여를 정지한다. 사실상 퇴출된다는 의미다. 또 다발성골수종치료제 레블리미드캡슐과 직·결장암치료제 얼비툭스주에 대한 보험급여가 실시된다. 오는 7월부터 시행되는 75세 이상 어르신 임플란트 본인부담률은 틀니와 동일하게 50%로 정해졌다. 단, 본인부담상한제 적용은 받지 못한다. 복지부는 5일 오후 3차 건강보험정책심의위원회를 열어 이 같이 결정했다. ◆리베이트 적발약제 급여삭제=복지부는 오는 7월 2일부터 시행되는 건강보험법에 따라 하위법령 개정안을 건정심에 보고했다. 주요 내용은 리베이트 제공금액에 비례해 보험급여 정지기간을 차등하고 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산하다. 또 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외한다. 구체적으로는 1회 500만원 미만 경고~1억원 이상 12개월, 2회 500만원 미만 2개월~1억원 이상 급여제외, 3회 급여제외 등이다. 단, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되, 해당약제의 요양급여비용 총액에 15~40%의 과징금을 부과하도록 했다. ◆위험분담 적용약제=전이성 직·결장암치료제인 얼비툭스주와 다발성골수종치료제인 레블리미드캡슐에 대한 보험급여를 결정했다. 얼비툭스주를 투약받을 예상환자 수는 850~1600명으로 연간 보험재정은 450억~480억원이 소요될 것으로 전망됐다. 또 레블리미드캡슐 예상환자 수는 1170명 내외, 추가 재정은 300억~320억원이 필요한 것으로 추산됐다. 복지부는 월 투약비용 기준 환자부담액이 얼비툭스주는 약 450만원→약 23만원 레블리미드캡슐은 약 600만원→약 30만원으로 줄어들 것이라고 설명했다. ◆2014년 4대 중증질환 보장강화 추진계획=우선 고가항암제, MRI 등 영상검사와 첨단수술 치료재료 등 약 90여개 항목을 새로 급여항목에 등재하거나 급여기준을 확대한다. 특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획보다 보장시기를 앞당겨 시행할 계획이라고 복지부는 설명했다. 이에 따른 연간 보험재정 소요액은 약 5400억원 규모로 추산됐다. 구체적으로는 비급여 부담이 큰 항목(영상검사, 자동봉합기 등), 급여요구가 큰 항목(고가항암제, 심장스텐트 등), 삶의 질 향상 효과가 큰 항목(유방재건술, 인공성대 삽입술 등) 등이 해당된다. 특히 비용효과성은 미흡하지만 급여요구가 큰 항목에 대해서는 본인부담률을 50~80%로 높여 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용해 비급여를 해소하기로 했다. ◆선택진료비 등 비급여 제도개선 방향=올해 하반기부터 선택진료 환자부담이 35%로 축소되고 2017년까지는 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지한다. 또 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대한다. 간병은 올해 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대해 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다. 대형병원 쏠림심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방·중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련하기로 했다. 건강보험 적용방식 등 세부계획은 추후 건정심 논의를 통해 확정한다. ◆상대가치운영기획단 구성=진료과 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치 운영기획단을 구성해 세부내용을 검토하기로 했다. 기획단은 의약공급자단체 6인, 가입자대표 3인, 공익대표 4인, 심평원과 건보공단 각 1인 등 총 15명으로 구성된다. ◆임플란트 급여화=오는 7월부터 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련, 본인부담률은 틀니와 동일하게 50%로 결정했다. 단, 본인부담상한제 적용대상은 아니다. 또 이외 보험적용 개수, 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 오는 5월까지 결정하기로 했다. 급여는 당초 계획대로 7월부터 시행한다.

건강보험공단의 수가와 약가협상, 포괄수가제(DRG) 등 급여 업무를 일선에서 총괄할 책임자에 이상인(60) 전 복지부 감사관이 임명됐다. 건보공단은 올 초 진행했던 급여상임이사 공모의 최종 결과를 오늘(5일) 공개하고, 이 신임 이사의 낙점을 발표했다. 신임 이 급여상임이사는 진주고 출신으로, 성균관대 법학과와 고려대 정책과학대학원 행정학 석사를 거쳤다. 지난달까지 복지부에서 국장급인 감사관을 역임한 고위공무원으로 25년 간 복지부 운영지원과장과 기초노령연금과장, 노인지원과장, 보험정책과 등 주요직을 두루 거친 이 분야 행정전문가다. 이 상임이사는 앞으로 건강보험공단에서 수가와 약가협상을 관할하는 보험급여실을 비롯해 급여보장실, 급여관리실, 빅데이터운영실, 건강증진실 등 급여 관련 업무를 진두지휘할 예정이다. 임기는 6일부터 오는 2016년 3월 5일까지 2년으로, 1년 단위로 연임할 수 있다. 한편 한문덕 직전 상임이사는 대학 관련학과에서 교편을 잡을 예정이다.

하루 평균 600건을 조제하는 대학병원 인근 A약국의 카드사용률은 80.7%다. 이 약국에 2.7%의 카드 수수료율을 대입하면 월 평균 1196만원이 수수료로 빠져 나간다. 1년에 1억4352만원이 허공으로 사라지는 셈이다. 근무약사 3명은 더 고용할 수 있는 금액이다. 그러나 약값을 뺀 조제료에 수수료를 부과하게 되면 월 평균 수수료는 121만원으로 약국의 부담은 엄청나게 줄어든다. 또 카드 수수료를 종합병원 수준인 1.5%를 적용하면 수수료는 664만원으로 낮아진다. 이는 지난 2011년 서울시약사회가 과도한 카드 수수료가 약국에 미치는 영향을 분석한 자료다. 마진이 없는 조제용 약품비까지 카드수수료를 부담하면서 발생하는 조제수가 잠식현상을 바로 잡아야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 대한약사회의 조제수가 적정화 개선방안을 보면 카드수수료 문제를 풀기위한 해법은 크게 두 가지 방향이다. 먼저 약국 신용카드 수수료를 수가인상에 추가 반영하자는 것이다. 매년 차기년도 수가협상시 비과세 영역인 의약품비에 대한 카드수수료를 수가를 통해 보전하자는 것인데 2014년 기준으로 최소 307억원이 추가로 투입돼야 한다. 이렇게 되면 매년 1%에서 1.5% 상당의 추가적인 수가인상이 필요하다. 다른 대안은 연매출 2억원 이하의 영세 가맹점에 적용하는 우대수수료 1.5%를 전체 약국에 동일하게 적용하는 것이다. 약사회는 2012년 여신전문금융법 개정으로 매출액별 수수료 체계로 전환됐지만 약국은 마진 없는 의약품비가 매출액에 반영됨에 따라 수수료율 변화가 없거나 오리혀 인상된 사례까지 발생하고 있다고 지적했다. 약사회는 일차보건의료기관 기능 재정립 차원의 실질적인 경영지원 대책 마련이 필요하다며 약국 신용카드 수수료 개선이 시급하다고 주장했다. 한편 약사회는 4일 국회의원회관의에서 열린 새누리당 국민건강특별위원회 건강보험발전분과 1차회의에서 이 같은 의견을 제시했다.

"의약서비스를 공급하는 전문가단체는 국민이 아닌가. 아니 환자에게는 이야기를 듣는 데 의약단체 이야기를 경청하지 않는 이유는 뭘까." 의약단체가 정부에 쓴소리를 냈다. 건강보험 보장성 우선 순위 항목을 정하면서 국민(환자)들의 의견을 듣겠다며 수선을 떨었던 정부가 의약단체는 배제시켰다는 것이다. 치과의사협회 마경화 부회장은 4일 오전 새누리당 국민건강특별위원회 건강보험제도분과 1차 회의에서 이 같이 말했다. 마 부회장은 "과거에는 보장성을 강화하면 비급여 항목이 급여로 넘어가니까 공급자단체는 당연히 반대할 것이라고 전제하고 의견수렴을 하지 않았다"고 지적했다. 그는 "지금은 반대 안한다. 보장성 확대 항목에 포함시킨다면 제대로 하자는 입장"이라면서 "새로 항목을 정할 때 국민도 중요하지만 전문가단체와 허심탄회 한 논의가 필요하다"고 지적했다. 그는 특히 "보장성 정책의 실효성은 의료공급자의 수용여부에 달려있다고 봐도 과언이 아니다. 이제는 과거에서 탈피해서 국민들이 피부로 느낄 수 있고, 그만큼 건강보험료 추가 부담에 대한 수용성도 제고할 수 있는 방식으로 접근해야 한다"고 강조했다. 한의사협회 이준욱 부회장은 4대 중증질환 보장성 정책에 유감이 있다며 말을 꺼냈다. 암의 경우 양·한방 통합진료를 통해 치료율과 생존율을 높일 수 있다는 사실이 입증되고 있고 국제적 관심이 높아지고 있는 데 통합의료를 선도할 수 있는 우리 정부는 이를 등한시하고 있다는 주장. 이 부회장은 "보장성 강화 논의에서 이제는 한의계를 배제시키지 말고 한의약을 발전시킬 길을 만들어 가야 한다"고 목소리를 높였다. 의사협회 최재욱 의료정책연구소장은 건강보험제도의 거버넌스 재구축 필요성을 역설했다. 최 소장은 "37년간 이어온 건강보험제도의 틀거리는 이제 변화할 때가 됐다. 건강보험 재정규모도 커졌고, GDP에 차지하는 비중도 높아졌다. 특히 거버넌스 부분은 달라져야 한다"고 주장했다. 그는 "국민과 의료공급자가 함께 공감할 수 있는 선에서 거버넌스 체제가 바꿔져야 한다. 의사협회 집행부의 이런 문제의식과 스탠스는 그동안 변한 적이 없었다"며 "신뢰가 구축되면 무수히 많은 문제들이 해결될 것"이라고 강조했다. 약사회 이영민 부회장은 건강보험 제도개선 논의에 있어서 정부의 진정성 있는 자세를 주문했다. 이 부회장은 "그동안 선례를 보면 이런 논의는 시작은 있었지만 끝은 없었던 것 같다. 아니 어디가 끝인 지 몰랐다"며 "이번에는 무언가 문제를 해결할 수 있기를 기대한다"고 말했다. 이에 대해 복지부 이동욱 건강보험정책국장은 "정부도 건강보험제도 큰 틀의 구조에 대한 고민이 필요한 시점이 됐다고 보고 있다"고 공감했다. 이 국장은 또 "그동안 건강보험 정책이 좋은 방향으로 나아갔는 지 면밀히 사후평가도 해봐야 한다"면서 "큰 틀에서 구조변화와 평가를 병행하도록 노력하겠다"고 말했다. 한편 이들 의약단체 보험담당 임원들은 이날 새누리당 국민건강특별위원회로부터 특별자문위원 임명장을 받았다.