수가협상에서 약국 유형은 가장 민첩해야 한다. 덩치 큰 의료기관 유형 간 싸움에 때로는 '새우등'이 돼 터지기도 하고, 때로는 '이삭줍기'로 고군분투 해 '+α'의 추가 소요 재정분('벤딩')을 쏠쏠하게 챙겨온 것은 약사회의 강점이자 약점이다. 재정운영위원회에서 벤딩을 정하고 건보공단에서 배분하는 방식은 소극적 의미의 총액제라 할 수 있다. 이런 '소프트 캡(Soft Cap)' 방식의 수가협상에서 처방 의존도가 높은 약국의 생존방식은 타 유형들과 사뭇 다를 수 밖에 없다. 지난해 협상 당시, 약사회는 합의 시한에 임박할 때까지 의사협회와 병원협회가 벌이는 치열한 '제로섬 게임' 사이에서 하마터면 '지분'을 적게 받을 뻔했었다. 약사회는 협상 막판에 접어들어 2.7% 수준의 인상률을 제안받고 건보공단과 치열한 샅바싸움을 벌였다. 그러던 중 갑자기 상황이 반전됐다. 의협이 협상 순번상 약사회보다 앞서서 공단과 협상을 벌이다가 2.9% 제안에 만족하지 못하고 문을 박차고 나온 것이다. 공단은 의협과의 협상이 결렬될 것이라고 결론 내리고 다른 유형에 각각 '+α'를 분배했다. 약사회는 이렇게 올해 수가분 660억원을 공단으로부터 성공적으로 받아냈다. 협상시한을 불과 한시간도 채 남겨두지 않고 일어난 일이었으니, 약사회 조찬휘 회장이 건보공단 김종대 이사장 앞에서 "수가협상 때가 오면 피가 말라 죽겠다"고 하소연 한 게 결코 과장은 아닌 셈이다. 5개 유형 중에서 약국의 추가재정 비중은 정확히 중간 수준이지만 절대 비중을 차지하는 병원과 의원에 비하면 4~5배 가까이 벌어진다. 그만큼 약사회는 건보공단과 의·병협의 속내를 빨리 읽어내는 작업을 먼저 하는 것이 협상의 절반이라고 해도 과하지 않다. 사상 최대 건강보험 재정 흑자가 예측되는 이번 협상에서도 고래 싸움에 새우등 터지지 않고 '이삭줍기' 방법으로 실리를 챙기기 위해서는 최대한 정보를 끌어모으는 것이 관건인 것이다. ◆약국 수가협상 = 약국의 경기는 경영 전반에서 뚜렷하게 악화됐다. 현장지표에서 이 경향이 두드러지게 보이는 항목은 카드수수료와 폐업률 증가, 조제료 감소다. 달리 말하면, 약사회가 협상 테이블에서 쟁점화시킬 수 있는 최대 화두인 셈이다. 신용카드 사용률은 갈수록 늘어나고 있지만 수수료 보전분은 단 한 차례도 조정되지 않았다. 지난 20일 오후, 첫 협상을 마치고 나온 박영달 보험위원은 "약값 마진이 없는 건보제도 안에서 카드수수료를 공급자인 약국이 부담하려면, 최소한 수가에 카드 이용 추세를 정확히 반영해줘야 한다고 공단에 요구했다"고 밝혔다. 경영이 악화되면서 약국 폐업률이 높아지고 있는 경향도 약사회가 내놓고 있는 주력 카드 중 하나다. 서울 지역 약국만 보더라도 4곳 중 1곳이 불과 3년을 버티지 못하고 폐업하고 있었다. 이런 악재들은 결국 조제행위료 감소로 이어졌다. 유형별 수가협상이 시작된 2008년도에는 10.3% 비중이었지만 불과 7년 만에 8.6%로 뚝 떨어진 것이다. 건보공단이 진행한 자체 연구에서도 약국은 4.85% 인상요인이 있는 것으로 나왔다. 약국 현장에서 벌어지는 비관적 경향은 역설적으로 약사회 협상력을 배가시키는 데 한 몫 할 것으로 보인다. ◆부대합의조건 = 유형별 수가협상으로 개편된 이후 건보공단은 협상 과정에서 부대합의조건과 같은 '패'를 즐겨 사용했는데, 약사회는 눈치껏 이를 역이용 하면서 비교적 잘 활용해왔다. 이번 약사회 부대조건의 이슈는 단연 2012년 협상 당시 약사회가 먼저 제안했던 '대체조제 20배 끌어올리기'다. 당시 대체조제율이 0.088%에 불과해서 20배를 끌어올리더라도 1.76% 수준이어서 약국도 별 부담은 없는 조건이었다. 게다가 심사평가원에서 정기적으로 내놓은 대체조제 인센티브 약제 목록도 계속해서 늘어나기 때문에 약국은 '꿩 먹고 알 먹는다'는 셈법이었다. 그러나 막상 뚜껑을 열어보니 대체조제율은 전국 약국 평균이 불과 1.14배 그치고 말았다. 달성 실패다. 만약 부대조건에 페널티가 전제됐다면, 약속대로 이번 협상에서 약사회의 부담은 하나 더 늘어났을 것이다. 다만 공단도 약국이 부대조건을 성실히 이행할 수 있도록 후방지원을 약속했지만 딱히 노력하지 않았다는 점, 그간 평가를 할 때 성과보다는 이행 과정상 노력이나 성의 등을 관례적으로 봐왔다는 점은 약사회로선 상쇄할 수 있는 대목이다. 처방 의존도가 절대적인 약국 유형은 건보공단으로부터 만족스러운 '파이'를 얻어내기 위한 묘수로 부대조건을 적극 활용할 필요가 있다. 건보공단은 통상 협력과 인식 공감을 주목적으로 하는 공동연구와 그 외 유형별 특성을 반영한 부대조건을 내걸었다. 그러나 지나치게 협상의 윤활유 용도로만 취급한다는 재정운영위원회나 가입자단체들의 비판에 직면했던 작년 사례를 미뤄보아, 앞으로의 부대조건 '매력지수'가 달리 평가될 가능성도 예측해볼 수 있다. 공단 제안에 앞서 약사회가 부대조건을 선제적이고 공격적으로 제안하되, 현재 건보제도 경향을 현실적으로 반영한다면, 충분히 공단의 관심을 끌 수 있을 것으로 전망된다. 공단이 가장 관심을 갖고 있는 재정절감이나 금연, 비만 등 예방적 사업처럼 장기과제로 끌고 갈 수 있는 공동 아이템을 포괄적으로 검토해볼 필요가 있다.

국산신약인 위염치료제 스티렌의 일부 급여제한은 다음달 1일부터 곧바로 시행되지만 위약금 환수는 상당한 시일이 소요될 것으로 보인다. 이와 관련 복지부는 건정심이 사실상 위임한 기준을 감안해 순차적으로 환수준비절차를 진행 중이다. 위약금 환수는 10월 이후에나 집행 가능할 것으로 관측된다. 21일 복지부 관계자 등에 따르면 스티렌 약품비 환수대상 기간은 2011년 9월부터 올해 5월까지 33개월치다. 약품비는 오는 8월 심사결정분까지 반영한다. 따라서 실제 환수금액은 9월 중 산출 가능하다. 이 기간동안 정리해야 할 쟁점들도 있다. 약품비 중 건보공단 부담금만 환수하기로 했기 때문에 환자본인부담금 포함여부는 더 이상 논점이 아니다. 초점은 '조건부 급여와 관련없는 적응증도 환수대상인가'로 모아진다. 복지부는 일단 심평원에 이번에 급여제한 대상이 된 '비스테로이드항염제(NSAIDs)로 인한 위염의 예방' 적응증과 급여가 유지되는 '급성 위염, 만성 위염의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선' 적응증의 약품비를 구분할 수 있는 지 분석해 보도록 했다. 만약 분리하기 어렵다면 두 개 적응증 모두 환수대상으로 삼아야 하는 데, 법률검토가 더 필요한 부분이다. 건정심이 고려하도록 한 동아제약 측의 경영상황은 납부기간을 늘려주는 선에서 정리될 전망이다. 이선영 보험약제과장은 "건정심 의결이후에도 진행해야 할 후속절차가 많다"면서 "환수금액 자체가 8월이후 산정 가능하기 때문에 실제 환수시점은 더 늦어질 수 밖에 없다"고 말했다. 이 과장은 "(건정심 주문에 따라) 환수금 납부기간은 회사 측이 원하는 만큼 충분히 고려해 줄 방침"이라고 귀띔했다. 그는 그러나 "납부기간은 늘려줄 수 있어도 기준에 의해 산정된 환수금액을 감면해주기는 힘들 것"이라고 강조했다. 한편 심평원은 복지부 요청에 따라 회사 측이 제출한 임상결과 검토에 들어갔다. 이 과장은 "이번에 삭제된 적응증 급여확대 신청이 접수되면 다른 의약품과 동일한 절차와 방법으로 급여적정 여부(원상회복)를 판단하게 될 것"이라고 말했다.

내년 수가 평균 1% 인상 시 3038억원 필요 건강보험공단 재정운영소위원회는 21일 결정한 내년도 수가인상 추가소요재정(이른바 ' 벤딩')을 공개하지 않기로 했다. '벤딩'은 보험자 수가협상의 최후 보루일 뿐 아니라 만약 공개할 경우 협상을 더 어렵게 만들 수 있다는 우려 때문이다. 건보공단 관계자는 이날 데일리팜 기자와 통화에서 "특별한 사정이 없는 한 비공개 원칙은 앞으로도 바뀌지 않을 것"이라며, 이 같이 말했다. 이에 앞서 의약단체 수가협상단은 최근 재정소위와 만나 본협상을 전·후해 '벤딩'을 공개해 달라고 요청했었다. 그러나 재정소위 측은 검토해보겠다는 선에서 소극적으로 대처했다. 이 관계자는 "당시 재정소위 답변 자체가 공개하지 않는다는 의미로 해석됐다"며 "의약단체 협상단도 당연히 그렇게 이해하고 있는 것으로 파악하고 있다"고 말했다. 그러나 의약단체 한 관계자는 "매년 요청해도 모르쇠로 일관하고 있다. 말이 협상이지 재정소위가 이미 잘라놓은 조각 나눠주기와 뭐가 다르냐"며 불쾌감을 나타냈다. 한편 수가인상분에 해당하는 '추가소요재정'이나 '평균 수가인상률'을 의미하는 은어인 '벤딩'은 유형별 수가계약제 도입이후 건보공단 재정운영위원회의 위임을 받아 재정소위가 매년 결정하고 있다. 건보공단 추계결과 내년도 수가가 평균 1% 인상되면 추가소요재정은 3038억원이 필요하다. 만약 올해 수준(2.36%)에서 정해졌다면 '벤딩'은 7170억원이라는 의미다.

권덕철 복지부 보건의료정책관 "2007년 의료법 개정을 통해 의료법인의 의원 임대를 허용하려고 했던 상황과 다르다. 의료법인의 유휴시설을 의원임대에 활용하는 방안을 검토하자는 것이다." 권덕철(54) 복지부 보건의료정책관은 21일 전문기자협의회와 간담회를 갖고 "복지부가 의료법인 의원 임대 허용을 추진하는 게 아니다. 그런 안이 제안돼서 유관단체 의견을 수렴해 본 것"이라며, 이 같이 말했다. 권 국장은 "당장 추진하겠다는 의미가 아니다"는 점도 거듭 강조했다. 그러면서 "의료계 일각에서 의료법인 의원 임대를 허용하면 사무장병원 범람을 조장할 것이라는 지적이 있는 데, 의료법인 이사장이 의료인이 아니라고 해서 모든 의료법인을 사무장병원이라고 보는 것은 이해할 수 없다"고 지적했다. 그는 다만 "의료법인 주변 의원급 의료기관이 타격을 입을 것이라는 우려는 이유 있다고 본다. 의사협회 등에 데이터와 함께 의견을 제시해 달라고 요청했다"고 말했다. 권 국장은 "의원 임대허용 추진이 확정된 것도 아니고 제시된 안에 대한 의견을 물은 것 뿐인 회의내용을 공개한 의사협회의 행동은 이해할 수 없다. 이런 식이라면 복지부가 미리 의견수렴 절차를 가질 이유가 없지 않느냐"고 반문하기도 했다. 그는 의-정합의 이행추진 협의와 관련해서는 "추진단 운영을 잠정 중단하기로 했다"고 말했다. 당초 복지부와 의사협회 실무자들 사이에서 의-정합의 사항을 점검하고 큰 이견이 있는 이슈들만 추진단에서 논의하기로 했다는 설명도 덧붙였다. 지난 2차 협상에서 4~6월에 시행할 큰 과제들에 대해 결론을 도출한 만큼 새로운 의제가 새로 생기길 때까지 추진단 운영을 잠정 중단한다는 것이다. 권 국장은 그러나 아직 합의를 이루지 못한 원격의료 시범사업은 비공식 만남을 계속 이어갈 것이라고 말했다. 그는 "의사협회가 아직 시범사업 모형을 제시하지 않았다. 앞으로 비공식 논의를 통해 시범사업 모형과 시행방식, 시기 등을 조율하게 될 것이다. 이달 중 모형을 제시하기만 하면 모형을 발표하고 안전성 검증방식, 평가, 대상지역과 질환 등을 정해 곧바로 시범사업에 착수할 수 있을 것으로 본다"고 설명했다. 그는 "의료계 의견을 충분히 수렴해 안전성과 유효성을 검증하겠다고 했는 데도 의료계 일부 인사들이 왜 원격진료에 원천 반대하고 두려워하는 지 모르겠다"고 토로하기도 했다. 권 국장은 이 밖에 세월호 관련 대통령 담화 중 정부부처 조직개편에 대한 언급은 "복지부도 해당되는 부분"이라고 말했다. 그는 "사무관급 채용과 발령에 보건의료 전문직 공채비율을 높이라는 취지로 이해된다. 그러나 역량있는 사람을 공정하게 뽑을 수 있는 인사시스템이 먼저 갖춰져야 한다"고 설명했다.

정부가 한의약 R&D 18개 신규 과제에 41억원을 투입하기로 했다. 양방과 한방을 융합한 기초연구와 선도기술을 개발하기 위한 과제들이다. 이중에는 양약과 한약제재를 결합한 신약 개발과제도 포함돼 있다. 복지부는 양·한방 융합기반 기술개발사업과 한의약 선도기술 개발사업에 신규로 7개 분야 18개 과제를 확정하고, 총 41억원을 지원할 예정이라고 밝혔다. 먼저 양·한방 융합기반 기술개발사업에는 5개 과제에 15억원을 투입한다. 의약품분야는 '양·한방 병용투여를 통한 B형간염 바이러스에 의한 만성간염 및 간암 신규 치료전략 개발' 등 3개 과제에 각각 3억원이 지원된다. 또 비의약품 분야에는 '뇌성마비의 양·한방 융합 재활치료기술 개발과 근거구축 연구', '뇌졸중에서 경두개 전자기 자극과 두침 자극의 뇌신경 융합 자극 치료기술 개발'에 각각 3억원이 투입된다. 한의약선도기술개발 사업은 13개 과제가 선정됐다. 지원예산은 26억원이다. 우선 의료기기중심 한의약 임상시험센터 구축에 10억원이 투입된다. 또 '특발성 저신장증 치료 한약제제 개발'과 '고지혈증 치료제 mSJH의 전임상연구 및 IND 승인 획득', '폐암치료 한약제제 HAD-B의 비임상 시험연구' 등에 각각 2억원이 지원된다. 복지부는 "국가적으로 의료비용이 증가하고 있는 만성질환 치료 및 관리를 위한 과제들이 주로 선정됐다"며 "양·한방 융합형 신약과 신 치료기술 개발이 기대된다"고 밝혔다.

'비밀의 곳간'이 열렸다. 요양기관 수가인상에 투입될 건강보험 추가소요재정분(벤딩)으로, 더 많은 인상이 필요한 유형에 우선 배분되는 협상 매커니즘이 그대로 적용될 전망이다. 이렇게 되면 경영악화가 통계상으로 뚜렷하게 드러난 약국과 의원이 협상에서 비교적 유리한 고지를 점하게 된다. 건강보험공단 재정운영위원회는 오늘(21일) 오전 2차 소위원회의를 열고 현재 진행 중인 수가협상 동향과 전망, 추가재정 규모 등을 보고했다. 재정소위는 이른 7시50분경부터 시작돼 10시 이후까지 이어졌다. 쟁점은 단연 추가소요재정분으로, 보험자 측은 이를 토대로 평균 인상률과 배분 순위 등 가이드라인을 그리게 된다. 회의에서는 건보재정이 사상최대의 흑자가 예견되면서 벤딩 폭에 대한 노동조합과 사용자 등 이견이 맞부딛히기도 했다는 후문이다. 배분 우선순위는 크게 약국·의원, 치과·한방, 병원 순으로 그룹을 지어 갈릴 것으로 보인다. 이를 감안할 때, 경영악화 상황이 지표로 고스란히 드러난 약국과 의원은 타 유형에 비해 협상 우위를 확보할 수 있을 것으로 보인다. 소위 '파이 나누기' 경쟁에서 예상 지분이 많을 것이라는 의미다. 벤딩 폭은 공단 자체연구에서 제안됐던 7200억원에서 7300억원 수준인 것으로 알려졌다. 협상 막판까지 이 가이드라인을 준용한다면 최소 벤딩 폭은 7200억원 이상이 된다. 하지만 아직까진 단정하기 이르다. 재정위가 벤딩 폭을 재설정하거나 공단-공급자단체 간 매력적인 부대합의조건이 성립되는 경우, 공급자 협상결렬 선언 등 협상 막판변수가 도사리고 있기 때문이다. 실제로 지난해에도 협상시한을 몇시간여 남겨두고 공단이 완전타결로 목표를 선회하면서, 협상 결렬 위기에 맞딱뜨렸던 의사협회가 간신히 추가지분을 확보하기도 했다. 이번에도 재정소위는 협상 마지막 날인 내달 2일 저녁, 3차 회의를 계획하고 이 같은 변수를 예의주시 하기로 했다. 한편 소위 결과에 따른 실질적인 추가재정 관련 내용은 2차협상이 예정된 22일부터 본격적으로 다뤄질 예정이어서 협상 국면이 새롭게 전환될 것으로 전망된다.