[연재] 약가 사후관리제도 간 조정방안⑤ 현 약가 사후관리제도의 가장 큰 문제점은 제도 적용순서에 따라 약가가 달라질 수 있다는 데 있다. 실제 5개 제도가 시차를 달리해 같은 제품에 반복적으로 적용되면 약가인하 중복 논란에 투명성, 예측가능성이 떨어진다는 반발을 살 수 밖에 없다. 건강보험공단 의뢰로 '약가 사후관리 제도 합리화 방안 연구'를 수행한 보건사회연구원(연구책임자 박실비아) 연구진도 약가 사후관리 제도 간 조정방안을 마련하는 데 공을 들였다. 연구진은 현 제도의 원칙과 내용은 최대한 유지하면서 조정방안을 모색했다고 했다. 구체적으로 '제도 적용 때 가까운 시기의 다른 제도를 함께 적용'(1), '주기적 모니터링이 이뤄지는 제도의 시점 통일'(2), '약가인하율 적용 때 실거래가 기준 적용'(3), '약가인하 때 기준시점 조정'(4), '약가인하 시즌 도입'(5) 등 5가지 방안이다. 연구진은 이중 현 제도 틀을 유지하면서 제도 간 조정이 가능한 대안으로 (1)안과 (4)안을 꼽았다. ◆단기간 동시 적용 예상 제도 동시 적용=사용량-약가 연동제와 제네릭 등재관련 약가인하 기전을 조정하기 위한 대안이다. 먼저 사용량-약가연동제 대상이 돼 약가협상을 실시할 때 해당 오리지널의 제네릭 등재 또는 가산기간 종료가 예정돼 있는 지 미리 파악한다. 만약 제네릭 등재 등이 예정돼 있는 경우 사용량-약가연동제와 제네릭 등재 관련 약가인하(또는 가간기간 종료)를 통합해 약가협상하고 인하가격을 결정한다. 인하시점은 제네릭 등재관련 인하시점으로 한다. 두 제도의 순서가 바뀔 때는 제네릭 등재 관련 약가 인하 때 사용량-약가연동제를 함께 적용하기 위해서는 오리지널이 등재이후 최소 1년이 경과돼야 한다. 연구진은 이런 방식으로 사용량-약가 연동제와 제네릭 진입관련 약가인하를 통합 적용해 약가를 인하할 때는 제네릭 약가결정 기준을 재설정할 필요가 있다고도 했다. 오리지널에 두 제도가 동시 적용될 때 제네릭 가격기준이 불명확해지기 때문이다. 연구진은 제네릭 의약품 가격은 사용량-약가연동제와 제네릭 등재 관련 약가인하를 적용받은 후의 오리지널 약가 대비 85%로 결정하는 게 합리적이라고 했다. 연구진은 이 대안을 적용하면 약가인하 횟수가 감소하면서 행정비용이 절감되고, 약가 예측 가능성도 높일 수 있다고 했다. 문제는 제네릭 의약품 가격이 현재보다 낮아질 수 있다는 데 있다. 제네릭 등재 때 기준가격이 되는 오리지널 약가가 사용량-약가 연동제에 의해 조정된 가격이 되기 때문이다. ◆약가인하율 적용 시 기준가격 시점 조정=연구진은 사용량-약가연동제는 모니터링 기간 동안의 청구액 증가율을 기준으로 약가인하율이 산출되고 이를 바탕으로 약가협상을 통해 최종 인하율이 결정되는데, 실제 약가인하는 모니터링 종료 후 10개월이 경과한 시점에서 그 당시 약가를 기준으로 적용한다고 지적했다. 약가인하 원인이 발생한 시점 기준가격과 다른 가격에 인하율을 적용하는 것이다. 연구진은 이로 인해 제도 시행취지와 다른 결과를 발생시킬 수 있고, 다른 제도에 의한 약가인하 영향을 받게 되는 문제가 발생한다고 지적했다. 따라서 약가인하율 적용 기준 약가를 모니터링 시점 끝 가격으로 조정하는 방안을 고려할 수 있다고 했다. 이 경우 약가인하 시점에서 사용량-약가연동제에 의한 약가인하 예정 가격보다 더 낮은 가격으로 인하됐다면 추가 인하는 시행하지 않도록 한다고 덧붙였다. 이 대안은 약가 인하율 적용기준 가격을 약가인하 원인행위가 발생한 시점 가격을 기준으로 삼게 돼 제도 운영의 합리성을 제고할 수 있다고 연구진은 판단했다. 그러나 현재보다 약가 인하효과가 낮아질 수 있다는 점에서 반론이 제기될 수 있는 방안이다. 따라서 연구진은 재정누수를 막기위한 보완책을 함께 실시할 필요가 있다고 제안했다. 가령 사용량-약가연동제 적용 최대 인하율 10%를 상향 조정하거나 모니터링 끝 시점부터 약가조정 시점까지 약품비에서 가격 조정에 의한 차액만큼 비용을 회수하는 방안을 고려할 수 있다고 했다.

금연치료 건강보험 지원사업( 금연사업)이 한 달 째 진행되고 있는 가운데, 첫 비용 지급이 오는 2~3일 이뤄진다. 사업 초기로 요양기관 청구 변경이 빈번함에 따라 지급될 비용을 최종 확정하는 단계를 거쳤는데, 지급액은 건보공단 부담금과 국고지원금 두 가지로 나눠 입금된다. 건보공단은 이 같은 내용의 '금연치료 지원사업비 지급 확정처리 일정 및 방법'을 안내하고 확정 내용과 입금 예정일을 사업 참여 요양기관에 알렸다. 30일 공단에 따르면 사업 초기 요양기관 청구 혼선으로 인해 청구 내용을 수정 또는 삭제하는 사례가 빈번해, 비용지급 안정성을 높이는 차원에서 지급 확정과정을 만들었다. 지급 확정 대상 기간은 2월 25일부터 같은 달 28일이며, 상담과 처방, 판매 등록일을 기준으로 설정됐다. 확정 처리 기간은 이달 25일부터 27일 오후 6시까지 접수 분이며, 확정이 안된 청구분은 차기 지급된다. 건보공단은 확정 처리기간을 거쳐 오늘(31일)까지 지급 테스트 파일 생성의뢰와 회계 검증을 마치고, 4월 1일 지급 파일과 전표내역을 생성해 이튿날인 2일부터 3일까지 요양기관 통장에 입금시킬 예정이다. 지급계좌는 사업에 참여 중인 병의원과 약국 급여비 입금 계좌로, 건보공단 부담(금연공단지원)과 국고 지원(금연국고지원) 두 가지로 구분돼 각 확정 기간별로 입금된다. 다만 지급금의 3% 수준에서 세액이 원천징수되는데, 금연약과 보조제 가격은 원천징수에서 제외된다.

정부가 올해 더 내야하는 직장 건강보험료를 6월부터 최대 10회까지 분할 납부할 수 있도록 허용하는 방안을 추진하기로 했다. 또 내년 1월부터 100인 이상 사업장은 보수변경 신고를 의무화해 당월 정산방식으로 전환한다는 계획이다. 정부와 여당은 오늘(31일) 당정협의를 갖고 이 같은 내용의 '직장 건강보험료 정산제도 개선' 방안을 논의한다. 협의안을 보면, 우선 건보료 분할납부 방식을 개선해 올해는 소득세 연말정산 분할납부(3~5월) 기간과 겹치지 않도록 6월부터 횟수 제한없이 최대 10회까지 분할 납부할 수 있도록 조치한다. 이어 내년 4월부터는 정산금액을 당연 분할납부(12회) 방식으로 전환해 정산부담을 최소화하는 방안을 추진한다. 별도 신청하면 일시납부도 가능하다. 당정은 이와 함께 전년도 소득부과 방식에서 당월부과 방식으로 부과체계 개선을 추진하는 내용도 협의안에 포함시켰다. 구체적으로는 100인 이상 사업장은 보수변경 신고를 의무화하고, 당월보수에 보험료를 부과해 정산을 없애도록 개선하는 내용이다. 보수변경 신고의무 위반에 대해서는 처별규정을 두지 않고 지도점검을 통해 관리하기로 했는데, 관련 건강보험법시행령 개정안은 다음달 1일 입법예고해 내년 1월1일부터 시행하는 방안을 협의하기로 했다. 한편 복지부는 2014년도 정산결과를 내달 17일 발표하기로 잠정 확정했다.

질병관리본부(본부장 양병국)는 우리나라가 세계보건기구(WHO)로부터 지난해에 이어 2년 연속 홍역퇴치국가로 인증 받았다고 30일 밝혔다. 세계보건기구 서태평양지역본부(WPRO)는 지난 24~27일 마카오(중국령)에서 열린 제4차 지역홍역퇴치인증위원회에서 서태평양지역 국가들의 홍역 관리수준을 평가하고, 우리나라를 포함한 7개 국가를 홍역퇴치국가로 인증했다고 질본은 설명했다. 국가별 홍역퇴치 인증은 2014년도에 처음 시작돼 4개국(우리나라, 호주, 몽골, 마카오(중국령))이 인증 받았으며, 올해는 기존 국가의 퇴치인증을 연장하면서 새롭게 일본, 캄보디아, 브루나이를 추가했다. 질본은 "홍역환자는 지난해 국내에서 다수의 발생했다. 하지만 높은 예방접종률로 인해 발생 규모가 제한적이었고, 철저한 역학조사로 해외유입 관련 사례임을 규명해 세계보건기구 '홍역퇴치인증'을 유지할 수 있었다"고 밝혔다. 이어 "중국, 미국 등 왕래가 빈번한 국가에서 홍역이 증가하고 있고, 아직 유행이 계속되는 국가들로부터 바이러스가 유입돼 국내환자발생 가능성이 높은 상황"이라면서 "앞으로도 지속적인 적기예방접종(MMR 2회접종, 12~15개월, 만 4~6세)과 철저한 홍역감시가 중요하다"고 강조했다. 질본 관계자는 "예방접종을 하지 않으면 홍역에 노출될 경우 감염률이 90%로 높지만, 2회 MMR 예방접종을 받으면 충분히 예방 가능하다"며, "해외여행객은 여행 전에 예방접종을 완료해 달라"고 당부했다. 이 관계자는 의료계에는 "발열, 발진 증상 환자를 진료할 경우 환자의 해외여행 여부를 확인하고, 홍역이 의심되면 즉시 관할보건소로 신고한 뒤, 격리치료(가택격리 등) 해 달라"고 요청했다. 한편 국내 홍역환자는 2012년 2명에서 2013년 107명, 2014년 442명으로 대폭 증가했다. 올해도 2명이 확진판정 받았다. 감염원은 대부분 해외유입 또는 해외유입과 연관돼 있었다.

정부가 청소년 흡연예방과 금연지원 사업 일환으로 일선 학교 흡연예방사업을 확대 시행하기로 했다. 30일 건강증진개발원에 따르면 법정부 금연종합대책 발표와 담뱃값 인상 등 보건의료 정책에 따라 청소년 대상 학교흡연예방 및 금연지원 사업이 대폭 확대된다. 우선 지난해까지 전국 학교의 10% 규모로 시행됐던 학교흡연예방교육 사업이 올해는 전국 1만1837개교로 늘어난다. 특수학교와 교육청 소관 각종 학교(대안학교) 등도 포함되는데, 투입되는 예산만 444억원에 달한다. 복지부와 건강증진개발원(원장 장석일) 국가금연지원센터는 학교흡연예방교육사업을 원활히 운영하기 위해 지난 24일 설명회를 갖고, 17개 시도교육청, 176개 교육지원청과 학교 담당자를 대상으로 국가 금연정책 방향 및 학교흡연예방교육사업을 안내했다. 전국 시도교육청은 정부 방침에 따라 지역특성에 맞는 사업을 기획하고, 관내 학교가 사업을 원활히 추진할 수 있도록 지원 방안을 마련하게 된다. 구체적으로 학교가 체계적으로 사업을 수행할 수 있도록 컨설팅단 등 기술지원체계를 구축하고, 자문위원회와 학교장 및 교사 대상 연수프로그램 등을 운영할 계획이다. 또 지역 내 기관, 단체 등과 MOU를 통해 '흡연제로' 환경을 조성하고, 지역·학교별 특성에 맞는 다양한 특화사업을 개발하는 등 학교흡연예방교육사업 추진 기반과 역량을 다지는데 주력하기로 했다. 아울러 전국 학교는 모든 학생 및 교직원, 학부모가 참여할 수 있는 '흡연예방 교육'과 '청소년 흡연예방 활동', '청소년 금연 프로그램', '지역사회 협력사업' 등 다채로운 사업을 운영해 청소년 흡연율을 낮춘다는 계획이다. 특히 심화형 학교는 사제동행 흡연예방 교실, 학생 금연서포터즈 및 또래집단 금연지도자 양성, 금연 선포식 개최, 흡연예방 동아리 활동지원 등 다양한 특화사업을 함께 운영하기로 했다. 복지부 관계자는 설명회에서 "청소년은 담배회사의 주요 타깃이기 때문에 흡연 위험에 노출되기 쉽다"며 "대부분 학교에서 많은 시간을 보내는 청소년 대상 학교흡연예방사업은 국가금연정책의 최우선 순위이므로 실효성있는 흡연예방교육사업을 추진해 주기를 바란다"고 당부했다. 국가금연지원센터 관계자도 "학교흡연예방교육사업이 전국 학교로 확대 시행되는 만큼 시도교육청 및 학교 담당자의 적극적인 참여를 바란다"고 했다. 한편 정부는 17개 시도교육청별 학교장 및 연수프로그램 운영을 시작으로 본격적인 학교흡연예방교육사업을 시행한다. 또 세계 금연의 날(5월31일)을 기점으로 흡연예방과 금연을 다짐하는 학교 선포식과 학생들이 주도하는 다양한 캠페인을 실시할 예정이다.

[연재] 약가 사후관리제 개선방안④ 국내 약가제도를 가치에 부합한 약가설정 원칙에 부합하도록 리세팅하려면 최초 약가 설정 때 뿐 아니라 사후관리를 통해 가치를 재평가하는 기전이 도입돼야 한다는 게 연구진의 제안이다. 한마디로 약가재평가제도를 시행하자는 얘기다. 또 약가 사후관리제도의 궁극적 목적은 총약품관리라고 했다. 주목할 점은 총약품비 관리시스템이 도입돼도 현 약가 사후관리제도는 여전히 중요하다고 판단한 대목이다. 건강보험공단으로부터 '약가 사후관리 제도 합리화 방안' 연구를 의뢰받은 보건사회연구원(연구책임자 박실비아) 연구진은 약가 사후관리제도 발전방향으로 4가지 방안을 제시했다. 구체적으로는 현재 시행되고 있는 제도 간 합리적 조정방안 마련, 약가재평가 제도를 통해 가치에 근거한 약가 설정, 저가약 선택기전 강화, 총약품비 목표 설정 등이 그것이다. ◆사후관리제도 간 조정방안=연구진은 실거래가 약가인하, 사용량-약가연동제, 제네릭 등재 관련 약가인하, 사용범위 확대 사전 약가인하 제도는 각 제도별 목적과 취지가 분명해 필요성이 확인됐다고 평가했다. 단, 개별 제도들이 동시에 진행되면서 단 기간에 두 개 이상의 제도가 함게 적용될 때 적용 순서에 따라 최종약가가 달라지는 문제가 존재한다고 지적했다. 연구진은 따라서 동일사안에 의한 약가조정 결과가 제도 적용 순서에 따라 달라지는 것은 합리적이지 못하다며 조정방안이 마련돼야 한다고 했다. ◆약가재평가제 도입=연구진은 국내 약가결정의 주요원칙 중에는 '가치기반약가'가 있고, 선별목록제도와 경제성평가 등을 통해 반영되고 있다고 했다. 그런데 현재 운영되고 있는 약가 사후관리제도에서는 가치 기반 약가조정 기준이 미흡하다고 지적했다. 연구진은 따라서 가치에 근거한 약가설정 원칙에 부합하기 위해서는 최초 약가 설정 때 뿐 아니라 사후관리에서도 가치 재평가 기전이 마련돼야 한다고 제안했다. 해외사례로는 신약 등재이후 1.5~3년 사이 기간 중 등재 재평가를 실시하는 벨기에 사례와 등재 후 5년 시점에 등재여부와 가격을 재평가하는 프랑스 사례를 예시했다. 연구진은 또 재평가 원칙은 모든 등재 의약품을 대상으로 하고, 재평가 결과 약가 조정은 대체 가능한 의약품에 함께 적용될 필요가 있다고 했다. 최초 약가 결정 때는 대체 가능 의약품의 약가를 반영해 가격이 결정되지만 제품별로 사후관리가 이뤄지다보면 제품 간 가격 균형이 깨질 수 있으므로 전체 의약품을 대상으로 주기적인 약가 재평가를 통해 약가 균형을 맞춰야 한다는 주장이다. ◆저가 의약품 선택동기 강화=연구진은 약품비 변동요인 분석결과, 저가 의약품보다는 고가 의약품 시장 비중이 커지는 양상이 나타났다고 했다. 이런 상황에서는 정책적으로 약가를 계속 인하해도 약품비 관리에 한계가 있을 수 밖에 없다고 지적했다. 연구진은 따라서 약가 사후조정을 원활히 해 실질적인 약품비 절감효과를 거두기 위해서는 시장에서 약가경쟁이 활발히 일어나고, 낮은 약가 의약품을 선호하는 기전이 작동돼야 한다고 했다. 또 인하된 공급가의 파급효과가 건강보험 약가조정으로 이어지는 매커니즘이 필요하다고 했다. 연구진은 결론적으로 최근 도입된 새로운 장려금제도와 제약사들의 자발적 약가인하 동기의 효과를 평가하고, 자발적인 약가인하를 촉진시킬 수 있는 제도적 방안을 지속적으로 모색해야 한다고 제안했다. ◆총약품비 목표설정 지출관리=연구진은 약가 사후관리의 궁극적 목적은 총약품비 관리라고 했다. 그러면서 약품비 상승으로 건강보장 재정지출이 급등한 대다수의 국가들은 이런 기전을 운영하고 있다고 했다. 예컨대 프랑스와 벨기에는 총약품비 지출액이 목표를 초과할 경우 초과분의 일부를 제약사들이 분담한다. 또 독일은 의사들의 처방액 목표를 설정해 관리하고, 대만은 전체 건강보험 진료비에서 총액제를 실시하면서 약품비 비중 목표를 설정하고 있다. 약가관리만으로는 총약품비 통제에 한계가 있다는 사실을 보여주는 사례라고 연구진은 설명했다. 다만, 약품비 총액 목표를 세우고 초과지출 위험을 분담하는 방법은 국가의 의료체계나 지불제도 등에 따라 달라질 것이라고 했다. 국내는 의약분업과 의료공급자가 약가 마진을 취할 수 없는 점, 약가에 기초한 본인부담금 지불제도 등을 고려해 총약품비 목표관리 방법과 초과 지출에 대한 비용 환급 방식을 설계해야 한다는 게 연구진의 판단이다. 연구진은 특히 총약품비 목표관리제도가 도입된다도 해도 약가 사후관리제도가 불필요해지거나 약가가 중요해지지 않는 것은 아니라고 했다. 총약품비 목표관리는 거시적 재정위험 관리도구 중 하나이고, 의약품에 대한 적정지불과 적정사용을 위한 약가제도나 사용관리제도 등은 여전히 중요한 역할을 한다는 주장이다.