메르스 사태로 손실을 입은 병의원과 약국을 보상하는 2차 '메르스법'이 공전을 거듭하고 있다. 감염병전문병원 설립·운영안을 놓고 복지부와 야당 의원간 이견이 좁혀지지 않은 탓이다. 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회는 21일 오전부터 19개 감염병예방·관리법안을 병합 심사했지만 2차 '메르스 법률안'을 마련하지 못했다. 법안소위는 이날 남은 쟁점인 감염병 전문병원 설립, 손실보상, 의료기관 종사자 동원 시 비용지원 근거 등과 관련된 신설조문을 심사했다. 손실보상 관련 규정은 오전 중 심사를 사실상 마무리했다. 감염병환자 등이 발생·경유하거나 복지부장관 등이 그 사실을 공개해 발생한 손실을 손실보상심의위원회 심의를 거쳐 보상하도록 했다. 문구 중 '의료기관의 손실'은 약국을 포함시키기 위해 '건강보험법상의 요양기관'으로 손질했다. 그러나 이날 오후 3시가 조금 넘은 시각 속개된 회의는 순탄하게 막바지로 향해 나가다가 감염병전문병원 설립·운영 조문을 심사하면서 암초에 부딪쳤다. 김용익 의원의 수정안은 국가가 감염병 연구, 전문가 양성 및 교육, 환자의 진료 및 치료 등을 위해 질병관리본부 산하에 감염병전문병원(연구병원)을 설립·운영하도록 정하고 있다. 또 국가는 권역별로 400개 규모의 병상을 갖춘 감염병전문병원을 설립·운영할 수 있도록 규정했다. 이른바 '1(감염병전문연구병원)+3(권역별 감염병전문병원)' 수정안이다. 반면 복지부는 구체적인 언급없이 국가 및 지방자치단체가 감염병의 연구·예방 및 치료를 위해 감염병전문병원을 운영한다고 규정하는 선에서 조문을 마련하자는 수정의견을 제시했다. 또 감염병전문병원 설치운영 및 지원 등에 필요한 사항은 대통령령으로 위임하도록 했다. 이에 대해 야당 측 법안소위 위원들은 "복지부가 감염병전문병원을 설립할 의지가 없다"고 비판했다. 반면 복지부 측은 "설립의지는 강하다. 다만 충분히 검토해서 접근할 필요가 있다"고 맞섰다. 양 측은 이런 이견을 좁히지 못하고 공전을 거듭했고, 결국 2차 메르스법안을 처리하지 못한 채 이날 회의는 산회했다. 다음 회의일정은 아직 미정이다.

여야 국회의원들의 지원을 받은 소상공인의 카드수수료 인하요구가 잇따르고 있다. 대한약사회와 대한한의사협회도 동참했다. 소상공인연합회 정상화추진위원회와 새정치민주연합 남인순 의원은 21일 오전 국회정론관에서 기자회견을 갖고 카드 가맹 수수료를 1% 이하로 인하해야 한다고 목소리를 높였다. 이들에 따르면 카드사는 지난해 2조 1700억원의 당기순이익을 기록했다. 또 부가통신업자(VAN)도 시장규모가 2배 이상 커지고 당기순이익도 1.7배 가량 증가했다. 이런 가운데 기준금리 인하로 카드사의 자금조달비용은 크게 떨어졌다. 그러나 카드사는 수수료 인하를 요구하는 소상공인의 고통을 외면하고, '수수료를 인하할 여력이 없다'는 입장을 고수하고 있다. 이날 회견에는 약사회 윤영미 정책위원장, 한의사협회 박완수 수석부회장도 참여했다. 한편 새정치민주연합 김영환 의원은 23일 중소상공인단체와 의약단체 등과 간담회를 갖고 카드수수료 문제를 논의한다.

메르스 등 감염병 사태로 발생한 피해지원 대상에 의료기관 뿐 아니라 약국을 포함하는 법적 근거가 마련됐다. 따라서 이번 추경예산을 통해 메르스 사태로 직접손실이 발생했다고 인정된 약국은 정부로부터 금전적 지원을 받을 수 있게 됐다. 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회는 21일 오전 감염병예방·관리법개정안을 병합 심사하면서 이 같이 법률안에 반영하기로 했다. 당초 김용익, 유의동, 김성주, 김성태, 이명수, 박인숙, 이목희 등 7명의 국회의원이 발의한 법률안에는 감염병환자 진료 등에 의해 발생한 손해를 정부가 보상하도록 조문을 신설하면서 대상을 의료기관 경영자나 의료기관 등으로 한정해 명시했다. 이 때문에 이 조문이 그대로 통과됐다면 이번 메르스 사태 뿐 아니라 앞으로 생길 수 있는 감염병 소요 때도 약국은 피해를 보상받을 길이 없었다. 그러나 새정치민주연합 남인순 의원이 약국 피해에 대해서도 보상해야 한다며 문구 수정 필요성을 제기해 손실보상 대상을 '건강보험법상의 요양기관'으로 변경하도록 최종 정리됐다. 같은 당 김용익 의원과 최동익 의원도 힘을 보탰다. 앞서 이날 오전 8시30분부터 열린 복지위 전체회의에서도 남 의원은 이번 추경예산 피해지원 대상에 약국을 포함시켜야 한다고 주장했다. 그러면서 추경예산 사업명칭을 '의료기관 피해지원 사업'에서 '의료기관 등 피해지원 사업'으로 변경하는 방안을 제시했다. 이에 대해 문형표 복지부장관도 "이견이 없다"고 답했고, 보건복지위는 사업명칭 수정안대로 의결했다. 이에 따라 보건소 등의 휴업권고 등으로 직접적인 손실을 입은 약국은 이번 추경예산을 통해 지원받을 뿐 아니라 앞으로 다른 감염병이 유행했을 때도 피해를 보전받을 길이 열렸다. 법안소위를 통과한 감염병예방·관리법 개정법률안(대안)은 이르면 이날 오후 중 보건복지위 전체회의에서 의결될 전망이다. 이후 이 개정안은 법제사법위원회를 거쳐 본회의를 통과하면 최종 확정된다.

'더위 먹은 병' 등으로 일컬어지는 '열 및 빛의 영향(T67)' 폭염관련 질환이 해마다 늘고 있다. 연 11억4000여만원 규모인데, 특히 8월이 다른 달에 비해 최고 3배 이상 급증하는 것으로 나타나 주의가 요구된다. 건강보험심사평가원이 2010년부터 지난해까지 최근 5년 간 이 질환 건강보험·의료급여 심사결정자료를 분석한 결과 '열사병 등' 진료인원은 여름철인 7~8월에 집중됐고 '열사병 및 일사병'과 '탈수성 열탈진'은 8월 1000명 이상인 것으로 나타났다. 연령별 분석결과 50대가 2739명(16.6%)으로 가장 많았으나 10대, 20대를 제외한 나머지 연령대도 점유율이 10%이상으로 연령별로 큰 차이는 없는 것으로 나타났다. 진료 추이를 살펴보면, 진료인원은 2010년 약 1만5000명에서 지난해 약 1만6000명으로 5년 전에 비해 1600명(10.7%) 증가해 연평균 증가율은 2.6%를 보였다. 총진료비는 2010년 약 10억9000만원에서 지난해 약 11억4000만원으로 5년 전에 비해 약 5000만원(4.6%)이 늘어 해마다 1.1%씩 늘었다. '열 및 빛의 영향'에 속하는 질환은 열사병 및 일사병, 열실신, 열경련, 열탈진 등으로 각각의 차이는 있지만, 주로 고온에 노출되었을 때 증상이 나타나는 공통점이 있다. 흔히 '열사병'과 '일사병'은 같은 질환으로 혼동하는 경우가 있지만 명백한 차이가 있다. '일사병'은 흔히 '더위 먹은 병'이라고도 불리는데, 더운 공기와 강한 태양의 직사광선을 오래 받아 우리 몸이 체온을 제대로 조절하지 못해 생기는 질환으로, 수분과 전해질 소실에 의해 무력감, 현기증, 심한 두통을 동반한다. 응급처치는 서늘한 곳을 찾아 환자를 눕힌 후 의복을 느슨하게 하고 물이나 이온음료 등의 충분한 수분섭취를 시키며 단, 의식이 없을 때는 아무것도 섭취해서는 안된다. '열사병'은 집중호우와 폭염으로 인한 지속적인 고온 다습한 환경에서 몸의 열을 내보내지 못할 때 발생하며 특히, 매우 무덥고 밀폐된 공간에서 일하거나 운동할 때 주로 발생한다. 체온조절 중추가 정상 작동되지 않아 고열(40℃ 이상)을 동반하고, 의식변화가 동반되며 혼수상태에 빠지기 쉽다. 응급처치는 최대한 빨리 환자의 체온을 내리기 위해 환자의 옷을 벗기고 찬물로 온몸을 적시거나 얼음, 알코올 마사지와 함께 에어컨이나 선풍기 바람을 쏘이면서 신속히 병원으로 후송하는 것이 중요하다. 심사평가원 서기현 상근심사위원은 "기온, 햇빛에 민감한 질환인 만큼 여름에는 폭염특보 등 기상청 정보에 신경 쓰고, 조금이라도 몸의 이상을 느끼면 필히 실내, 그늘에서 휴식을 취할 수 있도록 해야 한다"고 설명했다. 한편 이번 분석에서 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다.

문형표 복지부장관은 메르스 확진자가 경유해 직접 손실을 입은 약국도 피해를 지원할 계획이라고 밝혔다. 문 장관은 21일 오전 국회 보건복지위원회 전체회의에서 새정치민주연합 남인순 의원의 질의에 이 같이 답했다. 남 의원은 이날 "메르스 피해 의료기관 지원 추경예산이 4000억원 증액됐는 데 약국은 전혀 반영되지 않았다. 서울 강동구 소재 약국 5곳이 일정기간 휴업한 것으로 안다"면서 "메르스 감염 차단을 위해 일정기간 휴업한 약국에 대한 손실보상이 필요하다"고 지적했다. 이어 "확진자 경유로 휴업한 약국 수와 피해규모가 얼마나 되는 지 파악해 손실보상해야 한다고 생각한다"면서, 문 장관의 입장을 물었다. 그는 특히 "추경안에는 사업명이 '의료기관 피해지원'으로 돼 있는 데 약국을 포함시키기 위해 '의료기관 등'으로 사업명을 변경해야 한다"고 지적했다. 이에 대해 문 장관은 "오해의 소지가 있는 것 같다. 의료기관 뿐 아니라 약국도 직접 손실이 발생했다면 지원대상에 포함시킨다는 게 우리 입장"이라고 말했다. 보건복지위원회는 남 의원의 지적과 문 장관 답변을 감안해 '의료기관 피해지원 사업' 명칭을 '의료기관 등의 피해지원 사업'으로 변경하도록 의결했다. 이에 따라 메르스 사태로 직접 손실을 입은 약국도 추경예산을 통해 지원받을 수 있는 근거가 마련됐다. 남 의원은 또 포괄간호서비스 확대관련, 간호인력 취업지원을 위해 215억원을 지원해야 한다고 지적했고, 문 장관도 동의했다. 이번 메르스 사태를 통해 노출된 간병문화 개선 필요성에 대한 공감대가 형성된 데 따른 것이다. 보건복지위는 역시 남 의원과 복지부 의견에 공감해 추경예산안에 215억원을 증액하기로 의결했다. 한편 이날 보건복지위를 통과한 2015년도 추가경정예산안은 국회 예산결산특별위원회를 거쳐 본회의에서 의결되면 확정된다.

'비용효과성' 분석없이 HTA 운영하는 선진국 많아 데이비드 그레인저 부사장는 보건의료기술평가(HTA)를 경제성평가와 동일시하는 경향성을 경계해야 한다고 했다. 한국을 대표적인 국가라고 지목했다. ICER 임계값 또한 그 자체가 불확실성을 모태로 한 수치여서 태생적으로 불확실성을 내포하기 때문에 HTA 제도의 '법칙이 아니라 수단에 불과하다'는 인식이 중요하다고 했다. 이렇게 그레인저 부사장이 들여다 본 한국의 HTA, 그 핵심인 약가제도는 지나치게 경직돼 있었다. (기자는 그레인저 부사장과 인터뷰에서 중요한 질문을 빠뜨렸다는 사실을 뒤늦게 발견했다. 제약기업에 종사하기 때문에 갖게 된 상대적인 판단과 시각인 것인 지, 아니면 제약계를 벗어나 전문가로서 소신인 지를 묻지 않은 것이다.) 그레인저 부사장은 HTA 의사결정 과정에서 ICER을 유연하게 적용해야 한다고 지적했다. 또 ICER의 불확실성을 극복할 방법론 중 하나로 RSA와 다기준의사결정분석을 제안했다. 그러면서 "RSA는 HTA 의사결정의 균형을 맞출 수 있는 여러 선택지가 있는 메뉴로 이해하면 도움이 될 것"이라고 말했다. 최근 한국HTA학회에서는 RSA 실패론이 제기되기도 했다. 이에 대해 그는 "RSA 자체가 실패했다고 보기는 어려우며 위험분담제의 여러 선택지 중 하나를 거론한 것이라고 생각한다"고 주장했다. 다음은 이어진 그레인저 부사장과 일문일답. -각론으로 들어가겠다. 한국은 HTA를 운영하면서 경제성평가를 의사결정의 핵심요소로 활용한다. 어떻게 생각하나. =많은 나라들이 HTA 제도를 도입해 운영하고 있다. 종종 HTA 자체를 경제성평가로 인식하는 경우도 보게 되는 데 그렇지 않다. 비용효과성을 분석하지 않고 다른 방식으로 이 제도를 운영하는 국가들도 많다. 가령 프랑스, 이태리, 독일 등과 같은 나라는 HTA 제도를 운영하지만 비용효과성(cost-effectiveness)을 도입하지 않았다. 이렇게 HTA 제도 실행에는 다양한 방법이 있다는 사실을 인식하는 게 중요하다. -한국은 HTA 제도를 경제성평가와 동일시 하고 있다고 보는가. =그렇다. -경제성평가를 중시하는만큼 한국은 의사결정에 ICER 임계값에 의존하는 경향이 너무 강하다는 지적도 있다. 어떻게 보나. =ICER 임계값은 초기에 기회비용을 이해하기 위해 도입된 개념으로 그 자체는 우수하다. 그러나 시간이 지나면서 ICER가 매우 정교한 숫자라는 인식이 생긴 것 같은 데 사실은 그렇지 않다. 어떤 변수가 들어가느냐에 따라 변동폭이 크게 발생할 수 있기 때문이다. 다시 말하지만 ICER의 문제점 중 하나는 그 자체가 불확실성을 모태로 태어난 숫자라는 데 있다. 따라서 ICER 자체를 계산하거나 경제성평가 모델을 구현할 때도 불확실성을 처리하기 위해 많은 가정을 사용한다. 그 과정에서 도출된 수치이기 때문에 정교함이 떨어질 수 밖에 없다. 그만큼 ICER의 문제점을 보완하는 게 중요하다. 이를 해결하기 위해서는 불확실성을 극복할 올바른 의사결정을 이뤄내야 한다. 위험분담제도 등이 그런 방법들 중 하나다. -최근 한국의 시민사회단체와 일부 경제학자들은 한국정부가 항암제 평가에서 ICER 값을 탄력 적용하도록 허용해 신약의 가격을 높여놨다고 비판한다. =ICER를 지나치게 학술적 또는 경제학적 측면에서만 바라보는 견해가 논의의 주도권을 갖지 않도록 주의해야 한다. 항암제는 QALY 당 얼마나 비용이 드느냐에 대한 논의로 그 가치를 평가하기에 상당히 어려운 내재적 특성이 있다. 그래서 일각에서는 QALY를 전혀 달리 접근해야 한다고 주장하고, 다른 일각에서는 여전히 항암제도 QALY나 ICER 등의 지표를 통해 신약의 가치를 이해할 수 있는 기반을 유지해야 한다고 주장한다. 중요한 건 이런 기반을 유지하면서도 이를 조정할 수 있는 절차가 필요하다는 데 있다. 다시 말해 항암치료의 내재적인 가치평가의 어려움이 반영될 수 있는 절차적 조정이 필요한 것이다. 달리 말하면 ICER를 유연하게 적용하는 방법이 된다. 근본적으로 ICER 임계값이 항암제가 갖는 가치를 잘 반영시키거나 평가하는 데 있어서 부족하다는 점을 인식해야 한다. -1GDP가 ICER 임계값의 적정수준이라는 주장도 있다. 어떻게 보나. =비현실적이라고 생각한다. 전 세계적으로 어떻게 하면 ICER 임계값을 잘 설정할 수 있을 지에 대한 논의가 활발하다. 그러나 영국 NICE 등이 제기하는 비판적 견해 중 하나는 실제로 ICER 값의 적정수준을 확정지을 수 있는 경험적인 데이터 기반이 없다는 것이다. 만약 어느 정도수준이어야 한다고 나에게 묻는다면 나는 적어도 '현실적이어야 한다'고 답할 것이다. '현실적'이라는 말의 의미는 혁신 신약을 통해 충족되지 않은 요구를 충족시킬 수 있는 상황이 가능한 수준을 뜻한다. -대안은 뭔가. =ICER 임계값에 대한 유연한 접근이 필요하다. 몇 가지 방법이 있는데, 그 중 하나가 ICER 자체를 상황에 따라 다른 수준으로 반영하는 것이다. 다른 하나는 ICER 값의 본래 취지와 의도는 충분히 살리되, '법칙이 아니라 수단에 불과하다'고 인식할 필요가 있다. 절대적 가치로 생각하지 말고 가치를 평가하고 의사결정을 내리는 데 도움을 주는 지침정도로 이해하는 것이다. 이런 환경에서는 다른 중요한 인자들을 도출해서 의사결정을 유연하게 할 수 있다고 본다. -다른 중요한 인자들이라면. =첫째로는 프랑스, 독일, 이태리처럼 ICER 자체를 HTA 과정에서 아예 생략하거나 의미를 두지 않는 방법이 있을 수 있다. 이런 국가에서는 추가되는 임상적 유용성을 중점적으로 평가해 보건의료체계 내에서 어느 정도까지 지불 가능한 지를 판단한다. 두번째로 한국과 같은 시스템에서는 의사결정 과정의 유연성을 높일 수 있는데, 조금 더 총체적이고 균형잡힌 의사결정을 위해 다기준의사결정분석(MCDA)과 같은 방법을 생각해 볼 수 있다. -ICER의 불확실성을 해결하는 방법 중 하나로 위험분담제(RSA)를 예시했는데, 한국도 제한적으로 운영하고 있는 제도다. 그런데 최근 국내 HTA학회에서는 RSA는 이미 글로벌에서는 실패했거나 더 이상 확대되지 않고 있다는 언급이 나왔다. 어떻게 생각하나. =RSA는 여러 선택지가 있는 메뉴라고 이해하면 도움이 될 것이다. 어떤 문제를 해결하기 위해서는 문제의 성격과 목적에 부합하는 대안을 찾는 게 중요하다. 아마도 실패했다는 주장은 RSA의 여러 선택지 가운데 하나를 거론한 것이라고 생각한다. 사실 해외 여러 시스템을 보면 RSA를 성공적으로 진행해왔거나 현재도 성공적으로 활용하고 있는 사례들이 적지 않다. -조금 더 구체적으로 들어가 보겠다. 한국은 RSA를 적용하면서 경제성평가를 요구하고 있다. 다른 나라는 어떤가. =역시 HTA를 경제성평가로 인식하기 때문에 나타난 현상으로 판단된다. 거듭 말하지만 비용효과성을 분석하지 않고도 HTA를 운영하는 국가들도 많다. RSA 또한 마찬가지인데, 도입된 유형이 매우 다양하다. 어떤 국가에서는 약을 복용한 환자에게서 합의된 수준의 반응이 나타나지 않았을 때 환급해주는 형태로 운영되기도 한다. 또 다른 국가는 약의 복용횟수, 치료기간 또는 합의된 조건에 따라 사용되고 있는 지 측정하는 방식으로 계약을 맺는다. 계약이 목적에 부합하는 지, 계약서의 관심분야와 부합하는 지가 중요하다. 한마디로 다른 나라에서는 한국보다 더 다양한 유형의 RSA를 유연하게 시행하고 있다. -RSA를 효과적으로 실시해 신약 접근성을 높인 나라가 있다면. =이태리를 들 수 있다. 대개 각 나라들은 혁신 항암제에 RSA를 적용하는데, 이태리는 항암제뿐만 아니라 다른 질환 치료제에도 활용한다. 주로 의약품의 효과와 관련이 있는 데 보통 환자 증상이 합의된 수준만큼 개선되지 않은 경우 일정금액을 환급하도록 한다. 효능의 수준과 환급금액은 사안별로 협상해 정한다. -항암제의 경우 적응증이 계속 추가되는 게 일반적이다. RSA를 적용받는 항암제도 적응증 추가가 가능한가. =그렇다. 이태리의 경우 두 가지 또는 그 이상의 적응증에 대해 동일하게 위험분담제를 적용한 사례가 있다. 국가에서 운영하는 모니터링 시스템의 데이터베이스를 통해 각기 다른 치료결과에 따른 환급수준을 결정할 수 있기 때문에 적응증별로 RSA를 적용할 수 있는 것이다. -끝으로 한국의 RSA 제도를 평가하고 개선방안을 제시한다면. =RSA를 시작한 지 얼마 안된 시점이어서 평가는 어렵다. 단, 한국의 보건의료 상황에 비춰 적절한 대안을 찾는 게 중요하다고 본다. 무엇보다 비용효과성 외에 다른 가치요소들이 함께 고려되지 않는다면 제도 취지에 맞는 균형잡힌 의사결정이 어려울 것이다. 이 점에 유의하길 바란다.