[건강보험심사평가원의 기능과 역할 연구] 사회보장제도인 건강보험 업무를 수행하는 심사평가원의 아이덴티티는 ' 구매(Purchasing)'라는 연구결과가 나왔다. 보편적 의료보장(UHC)이 세계적 아젠다로 부상하고 있는 만큼, 심평원은 이를 달성하기 위해 가치지향의 지출관리를 해야하고 이를 위해 공급자와의 파트너십 구축이 중요하다는 제안도 제시됐다. 건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 이윤태)는 이 같은 내용의 '건강보험심사평가원의 기능과 역할: Strategic Purchasing의 관점에서' 연구를 수행하고 최근 결과를 공개했다. 이 연구 보고서는 심평원의 구매자 논리로 건보공단과 갈등이 불거졌을 당시인 지난해 9월 발간됐다. 15일 연구 내용을 살펴보면 사회보험 또는 국가 의료보험에서 '구매'는 신조어가 아니다. 누구를 위해 무엇을 누구로부터 어떻게 구매하느냐의 문제는 세계적 고민이기 때문이다. 보다 질 좋은 보건의료 서비스를 저렴한 가격에 구매해 국민에게 공급하는 역할이 정부와 수행기관의 임무인 것이다. 연구진은 이를 미뤄볼 때 우리나라 보건의료체계에서 '전략적 구매'는 ▲국민을 대신해 의료공급자를 선정하고 ▲국민이 필요로 하는 의료서비스 범위와 대상을 정하며 ▲적정기준과 합리적 가격을 설정하고 ▲공급자에 대한 효율적 진료비 지불방법을 모색·운영하며 ▲제공된 서비스가 가격과 질의 측면에서 적절했는 지 점검·환류하는 일련의 활동(프로세스)이라고 정의했다. 결국 구매자(또는 구매관리기관)는 주어진 재원을 효율적으로 사용하기 위한 다양한 방법을 모색하고 이를 실행하는 기관을 의미한다. 심평원이 구매자로서의 역할을 하고 있다는 것이다. 연구진은 이 분야 전략적 구매활동을 하는 기관을 크게 심사평가원과 건보공단, 한국보건의료연구원, 의료기관평가인증원, 식약처로 꼽았다. 정부는 전략적 구매활동 전반에 대한 관장자로서 상위에 있다. 특히 이 가운데 건보공단은 재원조성과 기금 적립, 관리기능, 위험분산과 관련된 업무를 담당하고 구매기능은 심평원이 주로 담당하고 있다는 것도 연구진의 판단이다. 연구진은 이 아이덴티티를 바탕으로 심평원은 향후 보편적 의료보장(UHC) 달성을 도모하고 국민 권한 강화와 이해관계자 파트너십 구축, 정부 스튜어드십(Stewardship) 기능 지원, 비용효과적인 계약 수행, 가치기반 구매를 지향해야 한다고 제언했다. 세부적으로 살펴보면 보편적 의료보장 달성을 위해 심평원은 급여율과 보장범위 확대 지원, 비급여 관리를 포함한 국민 의료비 관리로 재정의 지속가능성 확보, 국민 니즈를 반영한 급여범위와 기준 설정, 변화하는 질병구조에 적합한 의료보장제도 구축을 지원해야 한다. 국민 권한을 강화시키고 이해관계자 파트너십 구축하기 위해 심평원은 특히 공급자와는 파트너십을 구축하고 국민 참여 확대, 정보제공에 집중할 필요가 있다는 것이 연구진의 설명이다. 또한 정책개발 지원과 의료자원관리, 아웃컴 개선과 비용절감을 위해 정보체계의 지속적인 개선 필요하고 비용효과적인 계약을 수행하며 가치기반 구매를 하는 것도 심평원의 전략적 구매의 지향점이다. 연구진은 "의료비 지출관리를 강화하고 의료서비스의 질 향상을 도모하며, 단순 비용통제와 질 평가를 벗어나 가치 지향·가치기반적 지불보상제도 설계와 운영이 필요하다"고 제언했다.

지난해 11월 원희목(서울약대, 61) 전 사회보장정보원장에 이어 장석일(가톨릭의대, 54) 건강증진개발원장이 최근 자진 사퇴했다. 오는 4월13일 치러지는 20대 국회의원 총선거에 출마하기 위해서다. 장 전 원장은 최근 퇴임식을 갖고 건강증진개발원장직에서 물러났다. 지난해 12월29일 원장에 취임한 지 만 1년 여 만이다. 이어 경기성남 분당갑 지역에 새누리당 소속 예비후보자로 15일 등록을 마쳤다. 보건복지부 산하 현역 기관장이 총선 출마를 위해 자진 사퇴한 건 서울 강남을에 예비후보 등록한 원 전 사회보장정보원장에서 이어 장 전 건강증진개발원장이 두번째다. 장 전 원장은 2011년 4월 실시된 18대 국회 분당을 재보궐선거 당시 새누리당 예비후보로 등록했었다. 이어 19대 국회 총선 때는 경기 이천·여주 선거구에 새누리당 예비후보로 등록해 선거를 준비한 바 있다. 장 전 원장이 겨냥한 분당갑은 여당 내부 경쟁이 치열한 지역이다. 현 보건복지위원회 소속 같은 당 장정은(48) 의원이 선거사무소를 개소해 이미 텃밭 가꾸기에 나섰고, 권혁세 전 금융감독원 원장이 한달 전 예비후보로 등록해 내부 경선을 준비 중이다. 장 전 원장은 1962년 충남 출생으로 가톨릭대학교 의과대학을 졸업했으며, 대한의사협회 보험이사, 새누리당 여의도연구원 정책자문위원회 사회문화분과위원장, 산부인과의사회 부회장, 새누리당 보건위생분과위원장, 국민건강실천연대 상임대표 등을 역임했다. 한편 산하 기관장은 아니지만 복지부 출신 중에는 현직 국장직을 사직하고 총선출마를 선언한 김원종(53) 전 국장도 눈길을 끈다. 김 전 국장은 국민의 당 소속으로 전북 남원·순창지역 출마를 준비 중이다.

정부가 의료전달체계 개선 일환으로 의뢰·회송 활성화를 우선 추진하기로 했다. 또 의료기관 간 정보교류를 확대하는 등 협력체계를 강화하기로 했다. 보건복지부는 15일 오전 '제1차 의료전달체계 개선 협의체'를 개최해 관련 단체, 학회 전문가 등과 의료전달체계 개선 방향에 대해 논의했다. 협의체는 지난해 12월29일 발표한 '의료관련감염 예방관리대책'의 후속조치로 구성돼 이날 첫 회의를 가졌다. 위원은 정부, 공급자, 학회, 관계기간, 수요자, 전문가·연구기관 등 18명으로 구성됐고, 위원장은 전병율 차의과대학 교수가 선임됐다. 협의체는 다음달 중 의료기관 간 의뢰·회송 수가 시범사업을 통해 진료 의뢰를 내실화하고, 상급병원 환자 회송을 활성화하는 방안을 우선 추진하기로 했다. 또 의료기관 간 진료기록과 검사정보 등의 교류를 보다 활성화하는 등 협력체계를 강화해 국민부담과 불편도 최소화할 계획이다. 진료정보는 현재 서울과 경기지역 내 일부 거점의료기관과 협력 병의원간에만 제한적으로 교류되고 있다. 협의체는 이를 서울-경기-대구 지역간 교류로 일단 확대한다는 계획이다. 아울러 헬스맵을 통해 의료이용행태를 체계적으로 분석해 의료취약지를 선정 지원하는 등 공공의료체계도 지속적으로 강화해 나가기로 했다. 헬스맵은 지역별 의료수요·공급·이용, 의료취약지 및 병상 수급상황 등을 지도형태로 시각화한 것을 말한다. 또 일부 대형병원 쏠림현상을 완화해 지역 병의원 기능이 보다 강화될 필요가 있다는 데 인식을 같이 하고, 쏠림 완화, 일차의료 기능 강화, 인력·의료장비 등 의료자원의 효율화, 의료기관간 협력 등을 중심으로 논의를 구체화시켜 나가기로 했다. 정진엽 장관은 이날 "의료전달체계 개선은 최우선 보건의료정책과제 중 하나"라며 "의료이용자인 국민의 시각을 균형있게 반영하고, 상호협력을 통해 의견을 조율해 달라"고 위원들에게 당부했다. 또 "협의체에서 논의되는 과제가 실행력을 가지도록 법령 개정, 수가 개편 등 필요한 조치를 뒷받침 할 것"이라며 "앞으로도 의료현장의 의견을 경청하고 의료계와 계속 대화, 소통하면서 보건의료정책을 추진해 나갈 계획"이라고 했다.

질병관리본부가 14일 오후 인플루엔자 유행주의보를 발령했다. 이에 따라 오늘(15일)부터 주의보가 해제될 때까지 고위험군 환자에게 투약된 항바이러스제에 건강보험이 적용된다. 15일 질병관리본부와 복지부에 따르면 인플루엔자에 효과적인 항바이러스제는 자나미비어(리렌자), 오셀타미비어(타미플루), 페라미비어(페라미플루) 등이 있다. 이 약제들은 인플루엔자 증상 발현 후 48시간 이내에 사용하면 증상을 경감시키거나 경과를 단축시킨다. 현행 약제급여 기준은 이를 반영해 검사에서 인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 고위험군 외래환자가 초기증상이 발생한 지 48시간 이내에 이 약제들을 투약받은 경우에 한해 건강보험을 적용(페라미플루 비급여)하도록 하고 있다. 고위험군은 1세 이상 9세 이하 소아, 임신부, 65세 이상 노인이거나 면역저하, 대사장애, 심장질환, 폐질환, 신장기능장애 등의 질환을 갖고 있는 환자를 의미한다. 또 초기증상은 기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상에 고열이 있는 경우를 말한다. 하지만 인플루엔자 유행주의보가 발령되면 검사를 통해 확진받지 않았어도 고위험군이면서 초기증상 발생 후 48시간 이내에 투약받으면 급여를 적용받을 수 있게 된다. 또 입원환자의 경우 의사가 필요하다고 판단하면 시간과 상관없이 급여 인정된다.

콜린알포세레이트 성분의 치매치료제 글리아티린 제네릭 최저가 의약품이 신규 등재됐다. 환인제약의 알포세틴정이다. 나파모스타트메실산염의 SK 주사용후탄 제네릭도 최저가가 경신됐다. 녹십자의 판딕트주10mg이 갈아치웠다. 14일 복지부에 따르면 이번 달에 약가산식보다 싸게 신규 등재( 판매예정가)된 보험의약품은 모두 7개 품목이었다. 이중 2개 품목이 같은 성분·함량 내 최저가를 경신했다. 먼저 환인제약의 알포세틴정은 정당 513원에 등재됐다. 글리아티린 제네릭인데 같은 함량 오리지널과 제네릭 제품 모두 523원 동일가다. 녹십자의 판딕트주10mg은 병당 4394원에 신규 등재됐다. 주사용후탄 제네릭으로 역시 최저가다. 두타스테리드 성분 제네릭인 동국제약 두타드연질캡슐0.5mg과 대웅두타스테리드연질캡슐0.5mg도 약가 산식보다 낮은 판매예정가로 등재됐다. 약가는 각각 709원과 840원이었다. 같은 함량 내 최저가 제품은 JW중외신약의 네오다트연질캡슐로 캡슐당 700원이다. 이밖에 황산수소클로피도그렐 성분의 영진약품 클로델정75mg(899원), 콜마파마 다이아솔리드에이플러스산(1만1700원), 알렌드론산나트륨삼수화물 성분의 안국약품 비노스토발포정(5327원) 등이 판매예정가로 산식보다 낮게 급여목록에 신규 등재됐다. 비노스토발포정은 오리지널인 포사맥스와 동일가이다.

지속적인 의료비 증가를 막기위해 낡은 의료보험 지불제도를 빨리 선진화 해야한다는 주장이 제기됐다. 현행 행위별수가제를 축소하고 신포괄수가제 등 도입으로 진료비 지불제도 개혁을 적극 추진해야 한다는 지적이다. 14일 한국보건사회연구원 강희정 연구위원은 '환자중심 가치기반 의료시스템 구축을 위한 공급자 지불방식 개편 방향'을 통해 이같이 밝혔다. 강 연구원은 행위별수가제는 공급자(의료진) 중심의 제도로, 질이 높고 효율적 의료를 보상하기보다는 과잉 의료를 야기해 고비용 진료비 지출에 영향을 준다고 전제했다. 이를 타파하기 위해 환자 진료 성과와 의사 보상을 연계해 의료진 책임을 강화하는 환자중심의 혁신적 지불제도를 적극 도입해야 한다는 게 강 연구원의 견해다. 우리나라는 2009~2014년 1인당 의료비 연평균 증가율이 OECD회원국 중 가장 높은 상태다. 특히 건강보험 진료비는 2003년 대비 2014년 2.7배 증가한 반면 GDP는 1.83배 늘어나는 데 그쳤다. 이는 경제성장 속도를 진료비 증가 속도가 추월한 우리나라 현실의 단면이다. 강 연구원은 국내 건보 지불제도의 문제점으로 ▲외래·입원 모두 행위별수가제 기본적용 ▲의료의 질(Quality)이 아닌 양(Quantity) 중심의 지불제도 ▲신뢰도 높은 원가자료 구축기반 미흡 등이다. 결국 행위별수가제 중심의 지불제도 적용으로, 의료의 질과 결과에 따른 의료진 보상 제도가 부족해 과잉 진료를 부추길 수 있다는 지적이다. 강 연구원은 "행위별수가제는 환자중심 의료연계수준이 가장 낮고 의사가 책임지는 위험 수준도 낮다"며 "인두제와 성과계약 결합방식은 예방적 의료서비스를 제공해 가장 가치 높은 의료비 지출이 기대된다"고 피력했다. 이어 "보장성 확대, 지불제도 개편, 환자중심 의료연계체계 강화의 단계적 추진으로 환자가 의사를 신뢰할 수 있도록 해야한다"며 "외래진료는 행위별수가제와 성과계약방식 등 대안 지불방식을 병용하고, 입원진료는 신포괄수가제를 기본 지불방식으로 대체해야 한다"고 강조했다.