○○소아청소년과의원 앞. 현지조사반 A팀장(건강보험심사평가원 급여조사실 조사부)은 크게 숨을 한번 내쉰다. 함께 있던 후임 조사원들은 숨을 죽인다. "부디, 자료 협조만이라도 잘 해주는 요양기관 대표를 만날 수 있길…". 매달 실시하는 현지조사지만, 매번 '오늘 하루도 무사히'를 기도하게 된다는 게 현지조사반을 이끄는 팀장들의 말이다. 매달 말일에 현지조사 대상 요양기관이 선정되면, 심평원 소속 팀장 1명과 팀원 2명, 공단 직원 1명, 총 4명으로 구성된 현지조사반은 의원·약국(1주 이내), 병원(2주 이내), 종합병원급 이상(4주 이내)로 현장조사를 나간다. 현지조사반의 경우, 반장은 복지부 조사담당자가 되지만 직접 현장조사를 이끄는 사람들은 팀장을 맡은 심평원 선임자다. 대법원(2009두1693), 서울고등법원(2006누28385) 판례에 따르면 심평원 직원은 복지부장관으로부터 현지조사 업무지원을 적법하게 요청받은 현지조사반 일원이다. 현지조사의 주축이 되는 심평원 급여조사실은 현장에서 발로 뛰는 조사 1부(29명), 2부(30명), 3부(31명)부와 조사운영부(32명), 조사관리부(29명) 등 총 150명 이상의 구성원을 지니고 있다. 심사평가원 본원 안에서 인원으로 치면 가장 큰 부서다. 그런데 이들이 안에서도, 밖에서도 소외 받는 음지 속 사람들이 되고 있다. 90여명의 조사부 직원들은 한 달의 반은 현지조사로 출장을 떠난다. 원주 본원으로 돌아오면 꼬박 일주일은 보고서를 작성해야 한다. 남은 일주일은 다음 달 현지조사를 준비해야 한다. "심평원 직원들 사이에서 급여조사실 조사 1, 2, 3부가 기피부서라 불릴 정도에요. 본연의 업무가 아닌 복지부 업무를 지원한다고 여기죠. 하지만, 우리에겐 의약계와 소통하고 누구보다 현장을 제대로 파악할 수 있는 부서라는 자긍심이 있어요. 심평원 직원들 먼저, 조사부를 인정하는 자세가 필요해요." 현실을 돌이켜 보면 어려울 수 밖에 없는 상황 속에서 꿋꿋히 소신으로 버텨낸다는 현지조사반 구성원들을 이끄는 조사 1, 2, 3부 팀장 6명을 데일리팜이 만났다. 오늘은 어떤 요양기관 대표를 만날까? 현지조사반 팀장들과 인터뷰는 거제도 이야기부터 시작됐다. 전국 어느 곳에 위치하더라도, 의원급 의료기관 현지조사 기간은 기본 3일. 대략 현지조사 첫 날, 조사관들이 요양기관을 방문하는 시간은 오전 10시 쯤이다. 요양기관 대표를 만나 현지조사 절차와 과정을 설명하고, 점심 시간을 이용해 청구데이터를 받아야 하기 때문이다. 네이버지도로 심평원 본원에서 거제도를 찍으면 '대중교통 길찾기 결과가 없다'는 내용이 뜬다. 자동차를 이용하면 최소 4시 간 30분 이상이 소요된다. 조사관들은 원주에서 서울로 이동, 부산까지 KTX를 타고 다시 버스를 타고 거제도로 이동하게 된다. 결국 새벽 3시 정도 출발해야 겨우 요양기관에 도착할 수 있다. "심평원장님께 업무보고를 하면서, 지도 한 장만 주면 전국 방방곡곡을 갈 수 있다고 했어요." 17년 째 현지조사를 나가고 있는 채○○ 팀장의 말이다. 먼 거리의 요양기관 현지조사가 부담스러운 것은 사실이지만, 그보다 더 힘든 일이 있다면 여자 팀장으로서 비협조, 조사거부, 기피, 방해 등을 하는 요양기관 대표를 만나는 것이라고 한다. 처음부터 조사거부를 하면 차라리 낫다. 조사관들을 세워두고 2~3시간 동안 신원확인을 하는 요양기관 대표들도 있단다. 전○○ 팀장은 사실확인서 수정을 요구하던 원장이 현지조사반에게 병원 주차 및 편의 공간, 직원 도움 제공 등을 받았다는 '역 확인서' 작성을 요구한 경험도 있다고 털어놨다. 현지조사관 경력 5년의 전 팀장은 이후부터 사실확인서를 받으면 사진부터 찍는 습관이 생겼다. 그리고, 현지조사반은 A4용지 한 장이라도 현지조사 대상 요양기관으로부터 받지 않는다는 법칙이 생겼다. 3일 내 조사가 끝나길... 한 달에 통상적으로 꾸려지는 현지조사반은 21개팀 정도. 조사 1,2,3부에서 각각 7개팀을 꾸린다. 각 팀 구성원은 매달 바뀌면서 의원, 한의원, 치과의원 및 약국, 병원, 종합병원 등을 현지조사 하게 된다. 2주 이내 현지조사를 하게 되는 병원급 의료기관은 일주일 동안 조사를 진행하게 되지만, 가장 힘든 기관은 의원 및 약국 등이다. 1주 이내라는 조사기간이 정해져 있지만 의원 및 약국의 경우 1개 팀에서 2곳을 담당하기 때문에 '월, 화, 수'와 '목, 금, 토' 등 요일을 나눠 6일 내내 현지조사를 해야 하기 때문이다. "조사 과정 중에서 거짓·부당청구가 확인되면 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 36개월까지 데이터를 봐야한다. 6배의 데이터를 분석하려면, 조사 기간이 늘어나고 다음 현지조사 일정까지 연기되는 악순환을 겪게 된다"고 했다. 현장에서 거짓·부당청구가 확인되는 요양기관을 만나게 되면 3일의 조사기간이 5일까지 늘어나게 된다. 문제는 '목, 금, 토' 현지조사가 진행되는 요양기관에서 거짓·부당청구가 발견될 때다. 토요일에는 복지부와 심평원 지원 부서의 도움을 받기 어렵기 때문에 목요일에 밤을 꼬박 새고 금요일 오전까지 조사기간 연장 확인서 등의 서류 결재를 올리기 바쁘다. "24시간 일꾼이라는 생각 밖에 안들어요. 심평원이 원주로 이사오면서 사택에서 거주하는 직원들은 회사 밖을 떠날 시간도 없이 일을 하게 되죠." 애로사항, 말로 다 표현 못하죠. 데일리팜이 현지조사반 팀장들을 직접 만난 이유는 현장의 애로사항을 청취하기 위해서다. 현지조사라는 일종의 '압박'을 받는 요양기관 대표들의 이야기는 전해진 적이 많지만, 조사를 임하는 조사관들의 이야기는 직접적으로 나간 적이 없기 때문이다. 애로사항을 묻자, 팀장들은 너도 나도 이야기를 쏟아냈다. "허리, 목 디스크는 예사죠. 저희 짐 보셨어요? 노트북, 프린터기, A4용지, 캐리어, 가방까지. 다 들고 KTX나 버스에 몸을 싣죠. 비 오는 날은 상상도 하기 싫어요." 현지조사 과정에서 요양기관으로부터 청구 데이터를 받아 프린트를 해야 하는 만큼 현지조사반은 모든 장비를 챙겨갈 수 밖에 없다. A4용지를 구입하기 어려운 지역도 간간히 나타나면서, A4용지까지 챙긴다. 비가 오면, 한 손엔 우산까지 들어야 한다며 혀를 내두른다. 박○○ 팀장은 "남자도 힘든데 여자는 어떻겠느냐"며 "3일 내내 현지조사를 하고, 요양기관 대표로부터 확인서에 서명을 받고 나면 모든 긴장이 풀린다. 그 상태로 운전을 할 수 없기 때문에 조사관들은 대중교통을 이용할 수 밖에 없다"고 했다. 박 팀장은 과거 3일 간 현지조사를 마치고 올라 오는 길에 휴게소에 들러 잠깐의 잠을 청했는데, 4시간이 훌쩍 지나 있었다고 회상했다. 도시로 현지조사를 나가는 날은 오히려 다행이다. 시골 현지조사의 경우, 요양기관에 앉을 자리가 없으면 싱크대에 노트북을 두고 조사를 하거나 근처 커피숍에서 업무를 봐야 한다. "프랜차이즈 커피숍이라도 있으면 다행이죠. 동네 다방은 눈치가 보여서 커피를 몇 잔이나 시켜 먹는지 몰라요." 숙소 사정은 그나마 나아졌단다. 과거 3만5000~4만원 수준의 숙박비가 수도권, 광역시, 그외 지역으로 5~7만원까지 늘어났다. 십시일반 돈을 모아 2~3명씩 자다가, 이제서야 1명이서 겨우 자신만의 쉴 공간을 마련하게 된 것이다. 하지만 아직까지 여성에겐 낯선 지역에서의 숙박은 쉬운 일이 아니다. "사회 초년생 팀원이 현지조사를 나갔다가 울면서 전화한 적도 있어요. 조직폭력배 같은 사람들이 한 층에 있어서 경찰을 부르기도 했었죠. 시골 여관에서는 불이 나서 모두 뛰어나온 적도 있어요." 항상 침낭을 들고 다니는 직원이 있는가 하면, 숙소를 고를 때 잔업 때문에 조명 색이 밝은 곳을 찾는 팀장이 있기도 했다. 전○○ 팀장은 "여성 조사관으로 애로사항은 말할 것도 없이 많다"고 하면서 "갑자기 아기가 아파서 팀원 교체를 하고 병원으로 뛰어간 조사관도 있었고, 정신적인 고통을 호소하는 사람들도 있다"고 언급했다. 교통비의 경우, 대중교통 이용시 터미널-터미널, 공항-공항 등의 비용만 제공될 뿐 그 외 렌트비나 택시비가 제공되지 않아 오히려 현지조사관의 자비 비용 부담이 많을 때도 있다. 팀장들의 경우 팀원들의 사기진작을 위해 사비로 커피나 식사를 결제하는 경우도 많은 상황이다. 하지만 팀장들은 말한다. 현장에서 어려움은 모두 참아낼 수 있지만, 심평원 내부에서 조차 조사부 위상이 떨어지는 부분은 견디기 힘들다고. "다 참을 수 있어요. 그런데 3년을 동고동락한 후임들이 모두 전보신청을 하고, 조사부를 빠져나갈 때마다 힘든건 어쩔 수 없네요." 심평원 본원에서 인원 수로 치면 가장 큰 규모인 급여조사실. 특히 현장 모든 애로사항을 견뎌내며 요양기관 대표들을 직접 만나 현장을 점검하는 조사부의 처우 개선이 시급해 보였다.

정부가 2012년 4월 특허만료 의약품의 동일성분 동일상한가 정책인 '약가 일괄인하'를 단행한 이후 당뇨병용제 제네릭의 가격탄력성이 작아져 저가 약제 사용 유인동력이 떨어졌다는 연구 논문이 나왔다. 오리지널과 제네릭 간 가격 격차가 줄어들었다는 것은, 다시 말해 가격인하 동인이 없으므로 더 이 상 약가인하로 장기적인 약품비 절감 효과는 기대하기 어렵다는 것을 의미한다. 한국보건사회연구원(원장 김상호)은 한국연구재단 등재 학술지 '보건사회연구' 제37권 제2호를 발간하고 '특허만료 당뇨병용제의 가격탄력성 분석 : 일괄 약가인하 전후 비교(성대약대 권순홍·이재현·이진형)' 연구논문을 게재했다. 연구팀은 약가 일괄인하 전 후 약가와 사용량, 가격탄력성 변화양상을 보기 위해 특허만료된 당뇨병용제 오리지널과 제네릭의 가격탄력성을 추정해 정책으로 변화가 있었는 지 확인했다. 건강보험공단의 2011년부터 2013년까지 표본코호트 자료를 바탕으로 패널데이터를 구축, 분석했다. 그 결과 연구진은 첫번째로 약가 일괄인하 이후 오리지널 의약품의 가격탄력성은 크게 변하지 않았지만 제네릭의 가격탄력성은 감소했다는 결과를 얻었다. 제네릭 의약품이 가격 변화에 따른 사용량의 변화가 감소한 것인데, 이를 통해 정책 시행 후에는 제네릭이 가격 인하를 하더라도 제네릭 사용을 장려하는 정도가 작아졌다고 해석할 수 있는 대목이다. 즉 동일한 정도로 가격인하를 하더라도, 오리지널 의약품과 차이가 줄어든 정책 시행 후에는 사용량 증가가 줄어든 것이다. 연구진은 이를 바탕으로 당뇨병 용제에서는 오리지널 의약품과 제네릭 의약품의 가격차이가 날 때 가격을 통한 제네릭 장려정책이 더 효과적으로 작용 할 것임을 유추할 수 있다고 해석했다. 반대로 가격 차가 줄어든 현 상태에서는 가격을 인하할 동인이 없으므로 약가 인하로 인한 장기적인 약품비 절감 효과는 기대하기 어렵다. 다만 연구진은 "이 연구 결과는 당뇨병 용제를 대상으로 하기 때문에, 다른 효능군의 의약품에 대한 일반적인 가격탄력성으로 일반화하기는 어렵다"고 제한점을 뒀다. 이 밖에 연구진은 의료급여 환자의 경우 가격탄력성이 약 0.4로 다른 대상들에 비해 상대적 으로 비탄력적이었고, 병원에서의 정책 시행 전 오리지널 의약품과 제네릭 의약품의 가격탄력성은 차이가 크지 않았다는 사실도 확인했다. 병원의 경우 의료급여 환자에 대해서도 유사한 경향이었는데, 이는 정책 시행 전 의약품을 선택 요인 중 오리지널, 제네릭 의약품 여부가 크게 중요하지 않다고 해석이 가능한 결과다. 연구진은 "이번 연구에서는 특허가 만료된 당뇨병 용제를 대상으로 했으며, 특허가 만료되지 않은 오리지널 당뇨병용제의 경우 본 연구에서 산출된 오리지널 의약품의 가격탄력성은 본 연구의 결과와 다른 특성을 보일 수 있다"고 제한점을 전제했다.

향정약 오남용을 막기 위한 심평원의 전산심사 확대 소식에 신경정신과 전문의들이 불편한 심기를 드러내고 있다. 건강보험심사평가원은 얼마전 향정약 용법·용량의 '치료기간', '최대투여기간' 등을 집중적으로 따져보는 전산심사를 9월부터 시행할 것이라고 밝혔다. 통상 향정약의 심사기준은 특정기간 이상 장기처방, 과다처방이 문제가 된다. 1회 처방 시 한달(30일)까지만 요양급여를 인정한다는 기본적 틀을 지켜야 삭감을 피할 수 있다. ▲말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 ▲선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우에는 최대 90일까지 급여인정이 가능하다. 다만 ▲트리아졸람(할시온정 등)은 1회 처방시 3주이내 ▲클로랄하이드레이트(포크랄시럽)은 1회 처방시 2주 이내 ▲졸피뎀(스틸녹스정10밀리그람 등)은 1회 처방 시 4주 이내로 기준을 지켜야 삭감을 피할 수 있다. 현행 고시 상 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과해 처방하는 경우 요양급여가 불인정된다. ▲환자가 장기출장이나 여행으로 인해 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 ▲약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태 조제 등으로 인해 기준 처방의약품 중 특정 성분만을 구분해 별도 처방할 수 없는 경우 ▲귀책사유 없이 약제가 소실·변질된 경우는 예외다. 이에 따라 해당 약제들은 허가사항 및 급여기준 범위를 벗어나 처방될 경우 자동 삭감된다. 삭감은 항상 의사들에게 골칫거리다. 그러나 정신과는 진료과목 특성상, 보다 더 민감하다. '오프라벨' 처방빈도가 가장 높은 영역이기 때문이다. 가령 조현병(정신분열증)치료제는 치매와 불안증, 강박성 장애, 섭식장애, PTSD(외상 후 스트레스) 등 다수 정신질환에도 처방이 이뤄진다. 또 장기처방 역시 심평원이 인정하는 사례 외에도 불가피한 상황이 존재한다. 물론 향정약의 오프라벨 처방에 대한 효능은 아직까지 학계에서도 갑론을박이 이어지는 상황이다. 반면 허가사항 외 처방에 대한 삭감 조치 역시 정부 입장에서는 당연한 조치다. 다만 환자 개인의 특성에 따른 치료가 중요하고 임상현장과 행정기준 간 견해차가 넓은 정신과 약제에 대한 일괄적인 전산심사 확대는 문제가 있다는 게 전문의들의 입장이다. 실제 간질치료제인 '리보트릴(클로나제팜)'은 불안증상 치료제로 흔히 쓰여왔는데, 2011년 갑작스럽게 심평원의 전산심사 대상으로 추가되면서 무더기 삭감사태를 불러왔었다．

"질병의 치료 뿐 아니라 질병예방 및 건강증진을 포괄하는 국민의 건강지킴이로서 우리나라 건강보험제도가 자리매김했다. 국제사회에서도 비용효과적인 우수한 제도로 평가받고 있다."(성상철 국민건강보험공단 이사장) "우리의 건강보험제도는 세계에서 가장 우수한 공적(公的) 의료보험제도의 하나로 인정받고 있다. 최근에는 우리의 건강보험 관리시스템을 해외에 수출하면서, 선진국으로 우뚝 서게 됐다."(김승택 건강보험심사평가원장) 우리나라 건보제도가 시행된지 만 40년이 됐다. 1977년 7월 1일 500인 이상 사업장을 시작으로 12년 만인 1989년 전국민 의료보험제도로 정착했다. 2000년 7월 제정된 국민건강보험법에 의해 함께 출범한 건보공단과 심사평가원은 그동안 건강보험의 보장성 강화와 의료서비스 질 향상을 위한 견인차 역할을 해왔다. 데일리팜은 성상철 건보공단 이사장과 김승택 심평원장이 최근 열린 '건보 40주년' 행사에서 진행한 기념사와 40년사 책자 발간사를 통해 건보 40주년을 어떻게 평가했는지 살펴봤다. 성 이사장은 전국민 건강보장 실현을 '국가 주도'라 평가하고, 국민과 정부의 의지와 보건의료계의 헌신적인 참여가 있었기에 가능했다고 고마움을 표했다. 건보 40주년을 맞이하는 현 시점에서 향후 50년, 100년을 바라보며 국민의 평생건강을 보장하고 글로벌 표준이 되는 제도로 나아가는 밑거름을 마련해야 한다는 이야기도 덧붙였다. 그럼에도 불구하고, 저출산·고령화의 심화는 건보 재정의 위기와 보장성 확대의 걸림돌이 될 수 있다는 점을 우려했다. 성 이사장은 "다가올 미래는 지난 40년과 다른 새로운 도전과제를 마주하게 될 것"이라며 "건보공단은 제도의 지속가능성과 새정부의 치매 국가 책임제, 재난적 의료비 지원 등의 보장성 강화를 위해 뒷받침 하겠다"고 약속했다. 건보공단 이사장의 입장에서 '건보재정'과 '보장성 강화' 등을 중점으로 건보 40년을 평가한 것으로 보인다. 김승택 원장은 최근 심사평가원이 바레인에 수출한 건강관리보험시스템을 자랑하면서도, 저출산과 고령화로 인한 인구구조 변화 및 질병 중심에서 환자중심으로의 서비스 전환, 4차 산업혁명 등을 마주하기 위해 정부, 국민, 의료공급자 모두 각자 위치에서 본연의 역할과 책임을 다해야 한다고 강조했다. 건강보험의 관리운영 주체로서 건보공단과 심사평가원은 끊임없는 혁신을 통해 건보 보장성의 확대와 질 높은 의료서비스 제공의 견인차 역할을 해왔다는 평가도 했다. 김 원장은 "그동안 우리의 건보제도는 경제성장과 민주주의의 성숙도면에서 세계사의 기적으로 꼽힌다"며 "길지 않은 시간 동안 세계가 부러워 하는 제도를 발전시켜왔지만, 우리의 개선 노력은 앞으로도 계속 돼야 한다"고 강조했다. 한편 정진엽 보건복지부장관과 양승조 국회 보건복지위원장 또한 40년사 축사를 통해 건보 40주년을 평가했다. 정 장관은 "전국민 의료보험 이후 건강보험 조직 및 재정통합과 심사업무의 분리, 의약분업 실시, 재정위기의 극복, 4대 보험 징수통합 등과 같은 굵직한 사안들을 해결하며 제도 운영의 효율성을 강화했다"며 "4대 중증질환, 선택진료비 등 3대 비급여의 해소로 국민들의 의료비 부담도 크게 낮추고, 건강검진 예방사업, 건강증진사업의 강화를 통해 평균수명 81세를 살아가고 있다"고 했다. 또 "우리나라의 건보제도는 이제 세계가 주목하고 닮고 싶어하는 제도로 발돋움하게 됐다"며 "매년 수많은 국가에서 국민건강보험 제도를 배우기 위해 한국을 방문하고 있는 만큼 국민건강보험 40년의 경험을 국제사회와 공유하고, 우리의 제도가 세계 표준이 되길 바란다"고 덧붙였다. 양 위원장은 "국민의 의료접근성과 의료선택권 보장을 위한 다양한 정책들이 보편적 건강보장 실현의 완성도를 높이고 있다"며 "지난 40년간 그랬던 것처럼 그 과정 또한 역사로 남기 때문에 우리는 각자의 자리에서 국민 건강보장을 위해 최선을 다해야 한다"고 밝혔다.