지난해 여름, 현지조사반은 힘든 시간을 보냈다. 33개월에 걸쳐 환자로부터 비급여로 비용을 징수하고 급여로 이중 청구한 경기도 안산 A비뇨기과 원장이 현지조사 이후 2개월 가까이 지난 시점에서 자살하는 사건이 발생했기 때문이다. 2016년 말까지 요양기관 현지조사 지침 개정을 예고한 정부 입장에서는 당혹스런 상황이었다. 보건복지부, 건강보험심사평가원은 지난해 6월 10일 의료단체와 만남을 시작으로 현지조사 지침 개정 작업을 착수했고, 그 과정에서 7월 3일 A원장이 자살이라는 극단적 방법을 택했다. A원장의 자살 사건은 현지조사 지침 개정의 촉매제가 됐다. 자살 사건 경위와 대책을 논의하는 과정에서 의료계는 현지조사 계획 사전 통보, 조력권 보장, 현지조사 거부 권한 부여 등 현지조사 제도 전반에 대해 요구했다. 의료계의 요구는 대부분 수용됐다. 지난해 12월 29일 복지부가 요양기관 현지조사 지침 개정안을 발표했다. 당시 추무진 대한의사협회장은 "의료계와 의사회원들의 간절한 염원을 원동력으로, 이를 진지하게 경청한 정부 측의 의지가 있어서 가능했다"고 개정 지침을 긍정적으로 평가했다. 현지조사 이어 방문확인 이후 또 다른 원장 자살 사건 복지부의 요양기관 현지조사 지침 개정으로 올해 1월 1일부터 현지조사가 조금은 순탄할 줄 알았다. 하지만, 사건은 또 다른 곳에서 터졌다. 현지조사 지침 개정 소식과 함께 국민건강보험공단의 요양기관 방문확인 협조 요청을 받았던 강원도 강릉의 B비뇨기과 원장의 자살 소식이 알려진 것이다. B원장의 자살 소식은 의료계 뿐 아니라 정부 또한 충격적이었다. 특히 당시 B원장은 현지조사 이전 단계인 건보공단의 방문확인 대상자 였음에도 불구하고 '현지조사'와 '방문확인'을 혼동하는 요양기관 대표들로부터 비난의 화살은 현지조사반이 받아야 했다. "힘들었죠. 당시 현지조사를 나가면 요양기관 대표들이 '사전 통보를 왜 안하느냐, 이러니깐 원장들이 자살을 하지'라는 말을 많이 했어요. 현지조사는 무분별하게 대상을 선정하지 않거든요." 매달 복지부, 심평원, 건보공단을 통해 부당청구가 인지된 적정수의 요양기관을 대상으로 현지조사를 나가고 있는 현지조사반과 요양기관 관련자 신고 및 민원제보 등 부당청구 사실관계 확인을 위해 요양기관을 방문하는 공단의 방문확인을 혼동하는데서 오는 문제였다. 현지조사, 방문확인 차이점은? 올해 1월 1일부터 새롭게 개정된 보건복지부의 요양기관 현지조사 지침과 건보공단의 요양기관 방문확인 표준운영지침(Standard Operating Procedure, SOP)이 시행되고 있다. 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 급여 및 비용 청구의 적법타당성 판단을 위한 서면조사와 현장조사로 나뉜다. 지침 개정으로 올해부터 요양기관이 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록 매월 실시하는 정기조사에 대해선 조사기간, 대상기간 수, 조사방향 등을 공개하고 있다. 현지조사 선정심의위원회와 행정처분심의위원회가 신설된 점도 가장 크게 바뀐 지침 중 하나다. 선정심의위원회에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 현지조사 '최소 3일전' 사전통지를 진행하도록 했다. 만약 목요일 현지조사가 예정된 경우, 최소 월요일까지는 현지조사 실시 계획을 통지하는 것이다. 하지만 수시 개·폐업 기관 및 편법 개설 기관, 거짓청구가 확인되거나 의심되는 기관, 2회 이상 자료제출 거부 기관 등은 사전통지 대상기관에서 제외된다. "허위·거짓청구 기관으로 의심되는데 사전통보를 진행하면 증거 인멸 우려가 있잖아요. 그럼에도 불구하고 지침 개정 이후 사전통보를 하지 않는다고 화를 내는 대표들이 있어요. 이런 부분은 답답하죠." 현지조사 정기조사 대상은 대외기관에서 조사의뢰·민원제도·지표연동자율개선제 미개선·부당청구감지시스템 분석에 의해 선정·본인부담금 과다징수 다발생·공단 조사의뢰·심평원 조사의뢰·보장기관 조사의뢰 등의 기관이다. 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제를 일으키거나 건보 재정 손실이 우려되는 분야에 대해선 기획조사가 이뤄지고, 거짓·부당청구 개연성이 높아 증거 인멸 또는 폐업 우려가 있는 기관 등은 긴급조사를, 편법적으로 업무정지처분기간 중 다른 처분을 회피하는 기관 등은 이행실태조사를 진행하게 된다. 건보공단 조사의뢰 기관 및 심평원 조사의뢰 기관의 경우, 현지조사 이전에 해당 요양기관에 나가 사전 확인하는 절차를 각각 방문확인, 방문심사라고 한다. 대부분 두 기관의 현장조사는 '현지확인'으로 통틀어 불리기도 한다. 건보공단은 지역본부(또는 지사) 등을 통해, 심평원은 본원 및 지원에서 부당여부 사실관계를 확인하게 된다. 여기서 건보공단은 서면으로 자료제출을 요구하고 사실관계 확인을 위해 요양기관의 협조를 받아 방문확인을 진행하게 된다. 이 과정에서 요양기관의 월평균 부당건수가 5건 이상이거나 2회 이상 자료제출 거부, 방문확인 2회 거부, 현지조사 요구 등이 있을 경우 현지조사를 의뢰하게 된다. 그동안 건보공단의 방문확인이 논란이 된 이유는 2014년부터 내부적으로 운영하던 SOP 때문이었다. SOP가 존재한다는 이유 만으로도 의료계는 '무분별한 방문확인'으로 요양기관에 압박을 준다고 주장해 왔다. 이에 건보공단 또한 SOP를 개정하고 올해부터 보험자와 공급자간 불필요한 갈등을 방지하고 불신을 해소하기 위한 노력을 기울이고 있다. 현지조사 지침 개정 현장 분위기는 '제각각'…업무는 '가중' 올해 1월 1일부터 개정된 현지조사 지침에 따라 현장조사를 나가고 있는 현지조사반. 이들이 느낀 지침 개정 6개월은 어땠을까. 조사반 팀장들 모두 입을 모아 "아직 크게 변한게 없다"고 했다. 사전통지 후 현지조사를 나간 기관에서는 지침 개정 이전보다 환영하는 분위기이나 사전통지 대상이 아닌 대부분의 기관에서는 오히려 현장 분위기가 더 싸늘해졌다고 한다. "사전통지를 한다고 들었는데 왜 사전통지를 안하고 왔느냐"는 요양기관 대표들과 "지침 개정보다, 의사들의 자살 사건이 더 이슈 되면서 '얼마나 강압적으로 조사하면 자살까지 하겠느냐', '왜 자살하는지 알겠다'는 반응을 보이는 분들도 늘었어요. 어느 부분이 강압적인지 억울하죠." 이 같은 상황에서 요양기관 대표들이 현지조사를 거부하거나 기피하는 경우는 더욱 힘들어진다. 요양기관 대표가 조사거부 의사를 밝히거나 방해, 위력 등의 협박, 서류 지연제출의 경우 현지조사반은 확인서를 작성해 복지부에 제출하면 된다. 이 같은 기관은 1년간 업무정지처분 및 고발조치가 이뤄진다. 전○○ 팀장은 "현지조사를 거부, 기피, 방해하면 업무정지 1년까지 처분 받을 수 있다"며 "최대한 요양기관이 피해를 보지 않도록, 2번, 3번에 걸쳐 요양기관을 방문해 성심껏 안내하고 확인을 하게 되는데 그 때 대표들로부터 '압박하는 것'이냐는 이야기를 듣게 된다"고 토로했다. 현장조사에 있어 또 다른 고통은 1~2주 이내의 짧은 시간동안의 조사가 이뤄진 이후, 고소·고발 등 형사소송으로 이어질 때다. 현지조사는 수사권이 없는 만큼 요양기관에서 제공한 청구데이터를 중심으로 조사가 이뤄지는데, 검·경 수사가 진행되면 오히려 현지조사반에 현지조사 방식 등의 문제점을 제기한다는 것이다. "예를 들어 100명의 허위, 부당청구를 확인했는데, 그 중 1~2명이 진술을 번복하면 나머지 98~99명의 데이터 조차 신뢰성이 떨어져요. 고발이나 소송으로 이어지면 요양기관 대표들이 환자들을 회유하거나 설득하는 일도 생기죠. 결국 현지조사 과정에서 거짓, 부당청구 데이터 중 100% 확실한 드는 명단에 대해서만 작성하게 되죠." 지난 몇 십년간 현지조사 현장의 분위기는 변함 없다는게 현지조사반 팀장들의 이야기다. 그렇다면, 올해 가장 큰 변화를 겪으며 지침 개정에 포함된 선정심의위원회와 행정처분심의위원회를 참석하는 직원에겐 변화가 있었을까. 선정 업무를 담당하는 심사평가원 급여조사실 A직원은 "선정심의위원회로 업무가 가중됐다"고 했다. 위원장, 공공위원(3명), 의약단체위원(5명), 시민단체위원(1명) 법조계 등 전문가(3명) 등 총 12명 이내고 구성된 선정심위위원회는 2개월 마다 정기회의를 갖고 있다. 그는 "기존 현지조사 대상 선정은 공단, 심평원 등의 조사의뢰 건 등을 두고 복지부가 결정을 내리기 때문에 의료계에서는 자의적 판단에 의한 조사대상기관 선정이 아닌가 하는 의구심을 가질 수 있었다"고 했다. 하지만 현재 위원회는 2개월 마다 5개 의약단체가 모두 참여해 구체적인 부당유형들을 확인하는 정기회의 형태로 열려, 조사대상 선정의 투명성은 해소됐으나 행정업무는 상당 부분 늘어난 상태다. 회의 진행 과정에서 의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회 등을 대표한 의약단체위원들이 각 단체 입장에서 선정 대상이 된 기관의 사례를 살펴보며 사전계도를 주장하는 경우가 많다는게 심사평가원의 입장. 조사운영부 관계자는 "거짓, 부당청구는 각 단체에서도 현지조사 대상이라는 점을 인정하고 있지만, 급여 기준 위반 건건히 지적하면서 현지조사 대상이 아닌 계도사항이라고 주장한다"며 "기준 위반의 경우 대부분의 기준이 공개돼 있고 상당기간 계도기간을 거쳐서 적용하고 있는 만큼 의약단체에서도 회원들의 급여기준 교육 등에 조금 더 힘써서 부당청구 사전예방에 함께 힘써줬으면 좋겠다"고 했다. 한편, 현지조사 지침 개정 6개월을 맞은 상황에서 보건복지부 또한 의료현장 뿐 아니라 현지조사반의 애로사항을 해결하기 위한 움직임을 보이고 있다. 심사평가원에 따르면 복지부는 최근 현지조사반 팀장들과 만나 현장 분위기를 청취, 이들의 처우개선을 위한 방안 마련을 검토 중이다.

현지조사 때 자주 적발되는 약국 위반 사례는 무엇일까. 건강보험심사평가원이 올해 4월과 6월 공개한 약국 산정기준 위반청구 사례를 살펴보면, 복약지도료 산정기준 위반과 야간가산료 산정기준 위반이 포함돼 있다. 또 올해 1월부터 매달 공개하고 있는 정기 현지조사 계획에서는 의약품 대체청구, 처방·조제료 야간가산 불일치 등이 주요 타깃이 돼 왔다. 실제 현장에서 현지조사를 진행하고 있는 심사평가원 관계자들의 말을 빌리면 이중 의약품 대체청구가 가장 많은 유형으로 꼽혔다. 한 현지조사 담당자는 "고령의 약사가 젊은 의사의 처방전을 무시하고, 아무 약이나 마음대로 임의 조제해서 주는 경우가 있었다. 한 소아청소년과의원 근처 약국의 경우 대체청구가 되지 않는 시럽제제를 더 비싼 고용량의 시럽로 바꿔서 청구하면서 실제로는 저용량의 제품에 물을 타서 주는 경우도 있었다"고 했다. 만성질환자가 많은 약국의 경우, '선조제 후처방' 사례도 있었다. 다른 현지조사 담당자는 "환자가 약국을 방문해 약을 조제 받으면, 약국이 조제 내역을 역으로 의원에 전달해주는 사례를 적발한 적이 있다"고 했다. 의원과 약국이 담합한 쪽지처방도 적발 유형 중 하나다. 가령 가정의학과에서 내과, 정신과 약물을 처방하는 경우 처방 당일 처방전에 내과 관련 약물 처방 내역만 발급한 뒤, 쪽지로 정신과 약물을 처방하고 다음 날 진찰료를 청구하는 유형이다. 전주지원 한 관계자는 "환자를 진료했다고 허위 기록하고 처방전을 약국에 보낸 사례를 적발했다"며 "지방 소도시에서는 의원과 약국 담합으로 인한 허위청구가 종종 발생한다"고 했다.

민간의료보험이 가입자의 건강 향상에 일정부분 기여하고 있는데도 불구하고 반사이익 등 다양한 사회적 비판을 받고 있는 건 국민건강보험과 합리적 역할 설정이 미비하기 때문이라는 주장이 나왔다. 특히 실손의료보험의 경우 국민건강보험과 연계성을 강화하는 방향으로 정비될 필요가 있다고 지적됐다. 건강보험공단 정책연구원 최기춘 선임연구위원과 이현복 부연구위원은 보건사회연구원의 '보건복지포럼 6월호'에 게재한 '국민건강보험과 민간의료보험의 역할 정립을 위한 쟁점'을 통해 이 같이 밝혔다. 이들은 "다양한 비판을 받고 있는 민간의료보험에 국민 72% 이상이 가입하고 있다. 이렇게 높은 가입률은 국민건강보험의 낮은 보장성에 기인한다"고 했다. 이어 "선별 가입 정책으로 인해 민간의료보험은 모든 국민의 의료비 부담을 경감할 수 없다. 따라서 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정에서 가장 기본이 되는 건 국민건강보험의 보장성을 높이는 일"이라고 했다. 이들은 또 OECD 한국경제보고서(2010)를 인용해 "우리나라는 의료비용의 민간 지출이 이미 높은 상황으로, 증가하는 의료지출을 충당하기 위해 민간의료보험에 주로 의존하는 건 적절하지 않다고 한다. 가입자만 의료비 부담이 감소되는 민간의료보험 활성화보다는 전체 국민의 의료비 부담을 줄일 수 있는 국민건강보험의 보장성 확대가 필요하다고 할 수 있다"고 했다. 그러면서 "현재 국민건강보험의 저부담, 저급여 정책을 적정 부담, 적정 급여로 전환해 OECD 평균 수준의 보장성 확대가 이뤄져야 한다. 이것이 국민건강보험과 민간의료보험 간 합리적 역할 설정의 첫걸음"이라고 했다. 이들은 이와 함께 "국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 관련 제도와 법의 정비가 필요하다. 우선 민간의료보험이 국민건강보험의 보충형으로서 전체 보건의료체계에서 국민의료비 일부를 담당하기 위해서는 민간의료보험 상품을 금융상품 관점에서뿐만 아니라 보건의료 관점에서 관리해야 한다"고 지적했다. 해외의 많은 나라에서도 개인의 선호에 따르는 부가적 서비스 영역이 아닌 필수적 의료서비스 비용 중 일부를 담당하는 민간의료보험이 공적 규제를 강하게 받고 있다는 것이다. 이들은 "과거 우리나라에서 민간의료보험은 소득 손실보상을 주목적으로 하는 정액형 상품 위주로 발전해 왔고, 이 경우 국민건강보험이 보장하는 영역과 중복되지 않아 의료적 성격보다는 금융상품의 성격이 강했었다. 하지만 실손의료보험이 활성화되면서 실제로 발생하는 의료비를 공적 보험과 민영 보험이 나눠 지출하게 되면서 민간의료보험에 대한 보건의료 관점의 관리 필요성이 커지고 있다"고 진단했다. 특히 "실손의료보험은 국민건강보험의 급여 범위와 연계된 보장 범위를 가지고 있어서 국민건강보험과 연계성을 더욱 강화하는 방향으로 제도와 법 정비가 필요해 보인다. 실손의료보험 보장 범위에서 법정 본인부담금을 제외하는 등 가입자의 과다 의료이용을 억제할 수 있는 방안이 필요하다"고 강조했다. 이들은 또 "국민건강보험의 보장성 확대로 인한 민간보험사의 보험금 지출 금액 감소를 민간의료보험 가입자의 보험료 인하에 활용하거나 사회에 환원할 수 있는 방안이 마련돼야 한다. 실손의료보험이 국민건강보험의 보충형으로서 역할을 하기 위해서는 고위험군을 위한 상품 개발 또는 가입 개방 등이 고려돼야 한다"고 제안했다.

당뇨약으로 국내 시판 중인 한국아스트라제네카 바이에타펜주와 바이듀리언주, 바이듀리언펜주 등의 허가사항에 저혈당 등 부작용이 추가된다. 식품의약품안전처는 이 약제들의 국내 PMS 결과를 토대로 이 같이 엑세나타이드제제 허가사항 변경지시안을 마련해 의견수렴에 나섰다. 10일 식약처가 검토한 PMS 결과에 따르면 이번 조사는 국내에서 약 1년 동안 106명을 대상으로 실시됐으며 이상사례 발현율은 인과관계와 상관없이 52.8%(56/106명, 총 194건)로 보고됐다. 이 중 인과관계와 상관 없는 중대한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응의 경우 위장염과 골반염, 저혈당, 신경내분비종양이 관찰됐다. 또한 인과관계와 상관없는 예상하지 못한 이상사례와 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 나타났는데, 비인두염, 위장염, 요로감염, 상기도감염, 골반염, 대장염, 만성위염 등이 보고됐다. 허가사항에 반영될 제품은 바이에타펜주5μm과 10μm, 바이듀리언주2mg과 바이듀리언펜주2mg 등 총 4개 품목이다. 식약처는 한 달간 사전예고한 뒤 오는 8월 10일 허가사항을 변경지시할 예정이다.

정부가 이른바 심층진찰료 수가모형 개발을 위한 연구를 추진해 관심을 모으고 있다. 건강보험심사평가원은 '진찰료 체계 개편을 위한 심층진찰료 도입방안 연구용역(1단계)'을 공고하고, 오는 13일까지 공모한다고 밝혔다. 이번 연구는 연구계약일로부터 5개월 간 진행되며, 사업예산은 1억원 이내다. 10일 연구제안서를 보면, 심사평가원은 심층진찰료 도입 시범사업을 실시해 질병 중증도· 진료시간을 반영한 외래 심층진찰료 수가 모형을 개발하고 적용하는 데 이번 연구의 목적이 있다고 설명했다. 주요내용은 심층진찰료 시범사업을 통한 수가 모형 개발 및 기초자료 구축, 심층진찰료 시범사업을 통한 성과지표 분석, 중증질환 진료를 위한 상급종합병원 내 의뢰·회송체계 구축 등이다. 구체적으로는 심층진찰료 시범사업을 시행해 내·외과계 및 소아과 분야별로 의사비용, 직접진료비용, 간접비용을 산출하고, 해외 질병 중증도 및 시간별 진찰료 사례를 비교 분석하도록 했다. 또 의료서비스제공량, 비용효과성, 환자 중심성, 진료결과(입원율, 수술율, 회송률) 등을 분석하고, 상급종합병원과 의원 간 중증질환 의뢰·회송 프로토콜 개발 및 가이드라인도 제시하도록 과제를 설정했다. 이번 연구를 통해 심사평가원이 기대하는 효과는 상급종합병원 진료 고도화 및 적정 의뢰·회송을 통한 의료전달체계 개선, 의료자원의 효율적 사용으로 의료 질 향상 및 국민 의료비 증가 억제 기여 등이다.