#에이즈(AIDS)만큼 변화가 빠른 분야가 또 있을까.랄테그라비르, 엘비테라비르, #돌루테그라비르 등 인테그라제 억제제는 임상현장에 등장한지 몇년이 채 지나지 않아, 어느덧 #HIV(인간면역결핍바이러스) 치료의 핵심약물(core agent)로 자리를 잡아가고 있다.비브 헬스케어 서단 박사높은 내성장벽을 내세우며 2세대 인테그라제 억제제임을 자부하는 '#티비케이(돌루테그라비르)'와 복용편의성을 더한 '#트리멕(돌루테그라비르/아바카비르/라미부딘)'은 이러한 패러다임 전환을 끌어낸 주역들로 꼽힌다. 지난해 11월 후발주자로 합류한 트리멕은 단일정 복합제가 각광 받는 국내 HIV 치료시장에서도 빠른 성장세를 보이며 뒷심을 발휘해 나가는 중이다.얼마 전 국내 허가를 획득한 TAF(테노포비르 알라페나미드) 기반의 경쟁약물과 견주더라도 자신이 있단다. 뼈나 신장에 대한 부작용은 물론 내성 발현, 약물상호작용 등 다양한 측면에서 우위를 점한다는 이유였다.트리멕의 국내 출시 1주년을 맞아 한국을 방문한 #비브헬스케어의 아시아태평양 지역 메디컬팀장 서 단(Soe Than) 박사는 "어떤 백본을 사용하더라도 돌루테그라비르가 포함되어 있으면 좋은 효과를 기대할 수 있다"고 자신감을 드러냈다.서 단 박사가 말하는 인테그라제 억제제의 사용전략과 HIV 치료의 최신 동향들을 정리해본다.- 비브 헬스케어에 최근 합류하셨다고 들었다. 이번 방한 목적과 간단한 자기소개를 부탁한다.2016년 8월 비브 헬스케어에 합류해 아시아태평양 지역 메디컬팀을 맡고 있다. 코넬의대 노스쇼어 의과대학병원에서 임상의로 근무하던 시절 HIV 수직감염에 관한 임상연구를 진행하며 인연을 맺었고, 차츰 질병원인에서 치료 쪽으로 관심이 옮겨지며 HIV 백신 개발에도 참여하게 됐다. 에밀리오 에미니(Emilio Emini) 박사님과 함께 아프리카, 아시아, 미국, 유럽 지역을 다니며 백신개발 활동에 참여했고, 이후 화이자에서 10년가량 근무하며 HIV 치료제 마라비록(Maraviroc)의 글로벌 임상을 총괄하기도 했다. 이번 방문을 통해서는 한국의 HIV 치료시장에 관한 이해를 높이고, 한국팀과 전략을 논의하려는 목적을 가지고 있다. 비브헬스케어의 제품들이 한국 HIV 감염인들의 니즈를 잘 충족시키고 있는지도 파악해보고 싶다.- 한국의 HIV 시장은 성장하는 중이지만 현재 매출액 자체가 크진 않다. 다른 아시아태평양 국가들과 비교되는 한국시장만의 특성이 있나?그렇다. 매출이나 수익 면에서는 아직까지 한국 시장이 크지 않다. 그러나 메디컬팀에서는 그러한 수치보다 환자 한 명 한 명이 더 중요하다고 보고 있다. ‘단 한 명의 환자도 포기하지 않는다(No Patient Left Behind)’는 비브 헬스케어의 모토를 생각해 볼 때 한국은 '할 수 있는 여지'가 많기에 중요한 시장이라고 말할 수 있을 것이다. 예를 들어 한국은 HIV 감염인들에 대한 사회적 낙인이 심하지 않나. 그러다 보니 실제 감염된 사람들이 제대로 검사를 받고 있는지, 검사 후 양성으로 판명된 사람들이 제대로 치료받고 있는지에 대한 문제부터 치료를 일찍 시작해서 오랫동안 잘 유지하는지, 치료 이후 바이러스 억제 수준을 잘 유지해 나가는지 등 해야 할 일이 많다는 얘기다. 이번에 와보니 한국은 보건의료 체계가 상당히 잘 마련되어 있다고 보여지는데, 그럼에도 제대로 진단 및 치료를 받지 못한 채 놓치고 있는 환자들을 어떻게 해야 할지 고민이 필요하다고 본다.- 최근 다양한 종류의 인테그라제 억제제가 도입됐지 않나. 돌루테그라비르가 다른 약제들과 세대를 나눌만한 차별성은 무엇인가?현재 시장에 출시된 3가지 인테그라제 억제제 중 랄테그라비르와 엘비테그라비르는 1세대, 돌루테그라비르는 2세대로 구분된다. 일단 1세대와 2세대는 화학적인 구조 자체가 상당히 다르다. 각 성분들이 효소에 어떻게 결합해서 작용을 억제하고, 얼마나 높은 친화력을 갖는지 따져보면 확연한 차이를 발견할 수 있다. 약동학적 프로파일도 마찬가지다. 가령 인테그라제 억제제를 포함한 단일정 복합제가 많지만, 트리멕을 제외한 다른 약제들은 부스터가 있어야만 바이러스를 충분히 억제할 수 있을 만큼 혈중에 머물 수 있다. 엘비테그라비르의 경우 혈중에 머무는 시간이 2시간 반 정도에 불과하다보니 적정 수준을 더 오래 유지하기 위해 부스터가 필요하지만, 트리멕은 그렇지 않다. 부스터가 없으니 이상반응이나 약물상호작용이 덜 발생한다는 것도 트리멕의 장점이다.특히 돌루테그라비르는 초치료 환자를 대상으로 진행한 임상연구에서 지금까지 내성이 단 1건도 보고되지 않을 만큼 내성장벽이 높다. 랄테그라비르나 엘비테그라비르를 쓰다가 내성 문제로 전환하는 경우도 있지만, 기왕이면 처음부터 내성발생이 적은 약을 꾸준히 사용하기를 환자들도 선호할 것이다. 갈수록 HIV가 만성질환화 되면서 고혈압, 당뇨병 등 만성질환을 동반한 환자들이 많아지는 추세인데 약물상호작용이 적고, 식사와 관계 없이 복용할 수 있다는 점은 삶의 질 측면에서 시사하는 바가 크다고 생각된다.- 시장반응은 어떤가? 트리멕과 티비케이 모두 한국에 출시된지 얼마 되지 않았지만 글로벌 평가가 궁금하다.현장에서 들려오는 환자들의 호응도 상당히 좋은 것으로 알고 있다. 지난 3/4분기에 글로벌 매출이 작년 동기 대비 70% 성장했고, GSK 3/4분기 전체 매출 중 약 10억 달러가 트리멕과 티비케이, 두 제품에서 나온 것으로 알고 있다. 약에 대한 의료진들의 평가도 좋은 편이다. 한국 시장의 경우 매출 면에서 예상했던 것 보다 2배 이상의 성과를 올리고 있다.- 8월에 여성 HIV 감염인들을 대상으로 진행한 ARIA 연구가 발표됐다. 여성 환자만 포함시킨 연구 를 진행한 의도가 궁금한데?ARIA 연구는 회사 측에서 상당히 자부심을 가지고 있는 연구다. 여성 HIV 환자는 병의 진행, 중증도 면에서 남성과 차이가 있을 수 있다. 여성들 만을 대상으로 진행된 연구 자체가 드문 상황을 고려할 때 HIV 시장과 환자들에 대한 비브 헬스케어만의 애정을 잘 보여주는 사례라고 자부한다. 세계보건기구(WHO)가 여성 환자에게 권고하는 아타자나비르를 표준치료제로 삼고, 아타자나비르+트루바다 투여군과 트리멕 투여군을 비교했다. 그 결과 다른 연구와 비슷하게 트리멕이 대조군에 비해 바이러스 억제 능력이 우월하다는 사실을 확인할 수 있었다. 어떤 백본 치료제를 사용하더라도 돌루테그라비르가 포함되어 있으면 좋은 효과를 기대할 수 있다는 점을 다시 한번 확인했다는 점에서 의미가 크다.- 임상현장에서 티비케이와 트리멕의 사용, 어떻게 정리할 수 있을까?티비케이는 현존하는 모든 제제들 가운데 최상의 핵심약물이라 평가할 만 하다. 이번에 대한감염학회 추계학술대회에서도 ‘핵심약물(core agent) 대 백본(backbone)’에 관한 논의가 활발할 것으로 예상된다. 학계에서는 백본 + 3차 치료제라는 기존 패러다임을 벗어나 인테그라제 억제제가 점차 핵심약물로 자리잡고 있기 때문이다. 티비케이는 어떤 백본과 조합해도 사용할 수 있다는 큰 장점을 갖는다. 예를 들어 한가지 백본 치료제와 티비케이를 함께 사용하다 백본이 맘에 안들면 통째로 트리멕으로 바꿀 수도 있고, 백본만 교체하는 것도 가능하다. 어떻게 조합해서 사용할지는 의사분들의 상상력과 창의력에 맡겨도 될 정도라고 말씀드릴 수 있다.- 한국에서는 TDF(테노포비르 디소프록실)를 TAF로 전환한 복합제가 본격적으로 출시될 것 같다. 그에 대응할 만한 메시지가 있는지 궁금하다.경쟁사에서 기존 약물과 관련해 제기돼 왔던 이슈들을 개선시켰다는 점에 대해서는 축하의 말씀을 드리고 싶다. 환자들에게 좋은 약제가 하나 더 등장했다는 점은 고무적이라 생각한다. 하지만 TAF 역시 완전히 새로운 성분이 아니라 좀 더 개선된 테노포비르지 않나. TDF에 비해 뼈나 신장에 대한 부작용이 적다고는 하지만, 트리멕은 애초에 그런 부작용이 없었기 때문에 비교할 필요가 없다고 본다. 동일하게 단일정 복합제인 데다 일상생활에 문제가 될 만한 부작용이 없고, 내성 발생 패턴이 다르다는 것, 식사 여부와 상관 없이 편하게 복용할 수 있고 부스터가 필요 없다는 점 등의 메시지를 앞으로도 계속해서 강조할 계획이다. 두 약이 경쟁 관계에 있다기 보다는 환자들을 위해 두 회사 모두 각자 최선을 다하고 있다고 보시면 될 것 같다.

"우리나라 약사들도 이제 무엇을 할 것인가 고민해야 한다. 이제는 약사들의 가치(Value)가 그 무엇보다 중요해졌다."우석대 약대 강민구 교수(50)는 2015년 독일 FIP, 2016년 아르헨티나 FIP를 방문하고 약사 직능 변화에 대한 거대한 흐름을 목도했다고 한다.강 교수는 2017년 서울 FIP가 우리나라 약사직능 발전의 전환점이 될 수 있는 기회로 삼아야 한다고 주장했다.강 교수는 학부에서 경영약학과 임상약학 수업을 담당하고 있고 복지부 공무원을 거쳐 미국에서 MBA와 Pharm.D 학위를 받고 제약사 및 미국, 캐나다 약사 근무 등 다양한 분야에서 경력을 쌓은 뒤 교편을 잡았다.다음은 강 교수와의 일문일답이다.- 독일과 아르헨티나 FIP총회를 방문하고 왔는데.FIP는 약사, 약학자, 약대생, 약무종사자 등 회원수만 300만명이다. 세계보건기구(WHO) 공식적인 파트너가 FIP다. 약사의 역할과 비전을 발표할 때도 두 단체는 공조한다. 뒤셀도르프 총회와 부에노스아이레스 총회도 다녀왔다. 특히 올해는 'Global Health Cost Burden'을 줄이는데 약사가 무엇을 할것인지가 이슈었다.- FIP를 통해본 약사직능의 비전과 역할 등이 어떻게 변화하고 있나.세계 모든 나라는 헬스코스트가 문제다. 선진국으로 갈수록 비용이 높아진다. 과거 약사의 역할의 Sickness 모델이라면 지금은 Health모델로 바뀌고 있다. 헬스모델로 가면 예방, 공중보건이 약사 직능에 다 포함된다. 이러면 비용이 내려간다는 기조가 깔려 있다. 질병치료에서 건강관리자의 역할이 새로운 약사 역할로 대두되고 있다. 2020 FIP의 비전도 헬스코스트를 낮추는 것이다. 이를 위해 약국은 어떻해 하고 교육은 무슨 준비를 해야하는지 IT 등 신기술은 어떻게 활용할 것인지 폭넓게 논의하고 있다.- 구체적으로 해외약사 직능은 어떻게 변화하고 있나.미국은 Fee for Service에서 Fee for Value로 변화하고 있다. Fee for Service는 우리나라처럼 복약지도료, 약품관리료 얼마 씩 정해 놓는 것이다. 그러나 지금 미국은 Fee for Value 서비스로 전환하고 있다. 조제를 했으니 얼마를 달라가 아닌 조제가 얼마만큼의 가치가 있는지 확인하고 분석한다. 가치의 싸움이 시작됐다. 즉 돈이 부족하고 고령화로 인해 환자도 늘어났다. 로봇도 들어온다. 사회적으로 더 가치있는 것을 찾는 것이다.또한 미국에서는 약사가 백신주사를 놓는다. 그러나 의사의 영역을 뺏는 개념이 아니다. 이렇게 하니 토탈 코스트가 내려가고 퍼블릭 헬스 증진된다는 믿음이 있기 때문이다. 백신을 약사가 하다보니 의사는 더 큰 질환에 대해 준비할 수 있게 된 것이다. 의사는 더 큰일을 하라는 것으로 사회적 비용 줄이자는 개념이다. 약사가 예뻐서 약사 밥 그릇을 더 채워주겠다는 게 아니다. 비용효과를 본 것이다.- 우리나라 현실을 어떻게 보고 평가하나.아직 명확한 비전이 없는 것 같다. 어려운 숙제지만 어떻게 가야 하는지 국민이 요구하는 약사가 무엇이지 논의해야 한다. 단순히 복약지도의 문제가 아니라 최적의 무엇을 제공하기 위해 어떤 약사가 돼야 하는지 고민하면 좋겠다. 교육, 실습, 직역, 법 개정 등으로 가야 하는데 이게 부족하다. 약사의 역할 정의도 약교협 기준, 대약 윤리강령, 국시원 기준 등은 비슷한 점이 있지만 다르다. 교육과 현장이 같이 가야 한다.- 로봇이 약사를 대체할 수 있다는 이야기가 심심찮게 나온다.인공지능 이야기 등 로봇이 약사 업무를 대체할 수 있다면 대체돼야 한다는 주장에 동의한다. 만약 로봇이 대체할 수 있다면 약사가 하는 것 보다 낫다. 피곤하지도 않고 비용 효과적이다. 또 정확하다. 결국 이 논의에서는 로봇이 할 수 없는 역할을 가진 약사의 역할과 기능이 뭐고 그런 부가가치를 찾는 고민을 하는게 중요하다. 결론은 로봇으로 바꾸자는 게 아니다. 약사가 무엇을 준비해야 하는지를 따져 보자는 것이다.- 2017년에 세계약사들이 모이는 FIP 서울총회가 열린다.2017년 서울에서 하는데 행사를 위한 행사가 아니라 총회를 계기로 약사들이 내가 이 사회에서 요구되는 것이 뭔지 이를 알고 가져 갈수 있는 계기가 됐으면 좋겠다. 약사가 직업에 만족하지 않으면 그 상태에서 환자 만족도를 올리기도 어렵다. 우리 약사사회와 커뮤니티는 무엇을 향해 갈 것인가 고민도 하고 내년도 서울총회를 모멘텀으로 삼아 약사의 가치가 한단계 더욱 올라가는 계기로 삼았으면 좋겠다.

[1]프로바이오틱스와 약물디고신은 대표적인 항부정맥제로 심방세동과 조동의 심실 박동수를 조절하는데 사용되는 약물이다. 그런데 1989년 발표된 조사에 따르면 북미인과 남부 인디언들의 디고신 환원 대사체 (Digoxin reduction products(DRP), 불활성화된 대사체)농도가 각각 36%, 13.7%였고 이는 두 집단간 장내 상주하는 미생물 중 Eggerthella lenta 분포의 차이와 관련성이 있다고 해 이들 미생물 분포의 변화가 디고신 대사에 영향을 미친다는 것이 알려지게 됐다. 이후 한 case-control study에서는 에리스로마이신 또는 테트라사이클린과 디고신을 병용시 DPR이 감소된 것으로 나타나 이들 항생제로 인한 장내E. lenta의 감소로 인해 디곡신 독성(digoxin toxicity)이 증가할 수 있다고 했다. 그래서 이 항생제들과 디고신의 병용투여를 피할 것을 공식적으로 권장하게 됐다. 그러나 그 기전은 명확하게 밝혀지지 않았다 결국 2013년 발표된 논문에서 연구자들은 디고신에 의해 활성화된 cytochrome-encoding operon이 E. lenta일부 strain들에서 확인됐고 이 operon들이 디고신을 불활성화시키는 cardiac glycoside reductase의 두개의 유전자(cgr1 cgr2)를 구성한다고 보고했다. 그래서 이 유전자들이 디고신 불활성화에 대한 microbial biomarkers로서 제시됐으며 한 동물실험에서는 투여된 아미노산 특히 아르기닌이 이 유전자 operon들의 발현을 차단하여 디고신의 활성을 증강시키는 것을 보고했다.타이레놀 브랜드명으로 잘 알려진 아세트아미노펜은 전세계적으로 가장 널리 사용되고 비교적 안전한 일반의약품으로 인식되고 있으나 그 독성 및 대사에 대한 연구들이 수년간 이뤄져 왔다. 이 중 한 실험 연구 논문을 살펴보자. 18세~64세에 해당되는 99명의 비약물 복용 남성들을 대상으로, 실험전 소변 검체와 1000mg아세트아미노펜 복용직후 3시간 사이, 3시간에서 6시간 사이의 소변 검체를 얻어서 비교 분석했다. 아세트아미노펜과 관련된 뇨중 대사체로서 acetaminophen sulfate(S)와acetaminophen glucuronide(G)를 정량분석했는데 아세트아미노펜이 간 해독 대사phase 2의 2가지 conjugation process(O-sulfonation과glucuronidation)을 통해 대사되는 정도를 알려줬다. 따라서 이 비율S/G은 개인별 아세트아미노펜 대사의 차이를 가장 잘 나타내 줄 수 있는 척도이기 때문이었다. 피험자간 S/G비율의 다양성 근거들을 추적해 본 결과 뇨중 p-cresol sulfate 농도가 높은 사람들은 이 비율이 공통적으로 낮았다. 이는 특정 장내 미생물에 의해 생성되는 p-cresol이 아세트아미노펜과 동일한 human cytosolic sulfotransferase (SULT1A1)이라는 효소에 대해 기질로서O-sulfonation 반응에 대해 경쟁하기 때문에뇨중 p-cresol sulfate(p-cresol의O-sulfonation대사체) 농도가 높을수록 아세트아미노펜의 sulfonation 비율이 감소하여 아세트아미노펜 독성(acetaminophen toxicity)이 발생하기 쉬워지는 것이었다. 정리하면, p-cresol을 생성하는 장내 미생물의 분포가 높을수록 아세트아미노펜 독성이 나타날 수 있다는 것이다.파킨슨병 치료제로 사용되고 있는 항경련제인 조니사마이드는 간에서 효소의 환원반응에 의해 2-sulphamoylacetylphenol로 전환 및 대사된다. 그런데 항생제 처리를 한 실험쥐에게 조니사마이드를 경구 투여 시 대소변에서 환원대사체인2-sulphamoylcatylphenol의 유의한 감소가 관찰됐다. 그리고 다시 장내 세균총을 정상으로 회복시키면 그 환원대사체가 증가함을 알 수 있었다. 이 실험연구에서 8종의 세균 strain들의 조니사마이드 환원력을 조사했고, 그 중 Clostridium sporogenes의 환원력이 가장 크게 나타났다고 했다. 따라서 장내 미생물중 이들의 분포 변화는 조니사마이드 대사에 유의한 영향을 주는 것이다.장내 혐기성 균에 의해 메트로니다졸의 대사체인 acetamide와N-(2-hydroxyethyl)-oxamic acid가 생성되므로 이들의 과잉증식 또는 특히 Clostridium perfringens와 같은 유해균에 의해 메트로니다졸의 대사가 증가하여 약물의 효과가 감소할수 있음은 잘 알려진 사실이다. L-DOPA는Helicobacter pylori에 직접 결합해 그 활성을 잃을 수 있는 반면 장염치료를 위해 사용되는 설파살라진은 장내 미생물이 관여한 효소들에 의해 약리학적 활성형태인 5-amino 5-salicylic acid로 전환돼 약물의 활성이 증가한다.심바스타틴은 간에서 hydroxylation, β-oxidation, glutathione conjugation, glucuronidation을 거치는데 장내 미생물에 의해 demethylation, carbon-carbon 결합 분해, α,β oxidation, dihydroxylation, cyclization으로 대사돼 버려 약물의 효과가 감소될 수 있음이 2011년 연구논문에서 발표됐다.장내 상재균이 아닌 외부에서 유입된 세균에 의해서도 약물의 활성에 영향을 줄 수 있다. Sphingmonas Ibu-2라는 균은 5가지 효소와 관련해 이부프로펜의 acid chain을 분해해 약물의 효과 감소를 촉진하는 것으로 밝혀져 있다. 대표적인 H2 억제제인 라니티딘 역시 장내 미생물에 의해 N-oxide 결합이 끊어져 약물의 활성이 감소하는 것으로 알려져 있다. 아직 정확한 균이 확인된 것은 아니지만 장내 미생물 분포의 변화가 약물의 효과에 영향을 주는 또 하나의 사례인 것이다. 그 외 현재까지 알려진 것으로 chloramphenicol, salicylazosulfapridine, carnitine, sorivudine, irinotecan, nitrazepam 등이 있다.지금까지 결과들은 주로 장내 미생물의 대사 효소에 대한 영향이 약물의 활성 및 독성에 변화를 준 것이다. 그리고 현재까지 밝혀진 관련 대사 효소들로 Ethoxyresorufin-O-deethylase (EROD), Glutathione S-transferase A 1/2 (GSTA1/2), Glutathione S-transferase A4(GSTA4), Glutathione S-transferase M1 (GSTM1), Epoxide hydroxylase 1 (EPHX1) enzyme, Epoxide hydroxylase 2 (EPHX2) enzyme, Sulfotransferase 1C2 (SULT1C2) enzyme, Sulfotransferase 1B1 (SULT1B1) enzyme, N-acetyltransferase 1 (NAT1) &N-acetyltransferase 2 (NAT2), Glutathione peroxidase 2 (GPX2) enzyme이 있다. 이렇게 장내 미생물에 의한 약물 대사 변화는 reduction, hydrolysis, dihydroxylation, acetylation, deacetylation, proteolysis, deconjugation, deglycosylation 기전을 통해, 다양한 약물의 활성 및 , 독성에 영향을 미친다. 지금까지 밝혀진 30가지 이상의 약물들에 대한 데이터가 있으나, 앞으로 장내 미생물과 더 많은 약물 대사 및 약동학에 대한 실험 연구 결과들이 나올 것이다.역학적인 조사에 따르면 유방암은 고지방 저식이섬유식을 하는 여성들에게 호발하는 것으로 잘 알려져 있다. 그리고 에스트로겐 역시 유방암 유병율과 상관성이 높은 것 역시 그러하다. 이 연결고리로 장내 미생물이 에스트로겐의 장간순환과 활성에 핵심역할을 한다. 장간순환을 통해 담즙에서 결합형 에스트로겐을 decojugation시켜 유리형 에스트로겐이 증가되므로 활성을 높이게 된다. 한 실험연구에 의하면 항생제 투여시 대변의 에스트로겐 농도는 증가한 반면, 소변의 경우는 감소했다. 또한 저지방 고식이섬유을 한 경우도 동일한 결과가 나왔다. 즉 장내 미생물 분포의 변화로 유리형 에스트로겐의 장내 재흡수가 감소한 것이다. 장내 미생물이 2-methoxy esterone을 C17에서의 oxireduction과 C2에서의 강력한 demethylation을 통해 활성형으로 전환시켜, 약물의 효과가 증강될 수 있음이 밝혀졌다.NSAIIDs인 인도메타신은 소장 점막에 산화적 손상을 초래하고, 당질막 (glycocalyx layer) 형성을 촉진한다. 이러한 장관 surfactant-like particles (SLP) 와 brush border membranes (BBM)의 glycosylation 변화는 장내 세균총의 전위(translocation)를 촉진하고 따라서 수많은 질환의 원인이 될 수 있다. 또 이런 장내 환경 변화에 의해 여러 약물들 및 영양소 흡수의 변화가 이어져 2차적으로 다양한 약물의 활성, 독성, 약동학적 변화 및 영양불균형등의 문제가 발생한다.Proton pump inhibitor인 오메프라졸은 위액의 pH를 상승시켜 소장내 호기성 및 혐기성 세균 모두의 과잉증식을 초래하고 담즙산의 분해를 증가시켜 지용성 영양소의 결핍도 발생할 수 있다. 이 역시 약물 반응, 2차적인 질환의 발생등의 요인임은 더 이상 말할 것도 없다.최근 한 pilot study에서 장내 미생물이 타크로리무스의 약동학적 변화에 영향을 줄 수 있는 것으로 보고됐다. 타크로리무스는 좁은 영역의 치료지수(therapeutic index)를 가지기에 용량 설정이 매우 중요시 되는 약물중 하나이다. 이 연구에 참여한 환자 19명의 대변 검체를 분석한 결과 이들 대변 내 Faecalibacterium prausnitzii가 많을수록 타크로리무스의 적정 투여 용량이 증가한 것으로 나타났다. 이 균은 건강한 장내 환경에 기여하는 균주로 잘 알려져 있으나 이렇게 분포 비율에 따라서 약물의 대사에 영향을 줄 수 있다.

정용준 약사5일 서울 광화문 광장. 국민들이 대통령 하야를 외치며 속속 모여들었고 시민단체가 마련한 무대에서 시종 큰 소리의 음악과 구호가 이어지는 오후 시간, 광장 다른 한 편에는 대한민국 명인들을 위한 기념행사가 열렸다.이날 행사는 '2016 주한외국대사관의 날'을 맞아 외국 대사관 부스가 차려져 각국 문화를 뽐냈다. 5일 '한국문화의 날'에는 한국 명인들의 모임인 사단법인 '대한민국명인회' 출범을 맞아 명인 인증서를 수여하고 축하행사를 벌인 것이다.축하행사로 가장 먼저 무대에 선 정용준 '태극권' 전수자는 광주 자연애약국을 운영하는 약사. 20년 넘게 태극권을 해온 다부진 체격의 정용준 약사(46·중앙대 약대)는 이날 무대에서 약 5분 가량 전통 음악에 맞춰 태극권을 시연했다."엄밀히 말하면 '태극권'보다 '권경'이라는 명칭이 맞습니다. 권경은 태극권의 기초가 되는, 보다 오래되고 본질적인 무술입니다. 태극권이 중국을 중심으로 워낙 유명해지다 보니, 환자나 주변 사람들에게는 태극권이라는 명칭을 사용하죠."정 약사가 권경에 관심을 가진 건 약 20년 전, 약대를 다닐 때였다. 원체 무술에 관심이 많아 여러 무술을 알아보던 중 권경의 매력에 푹 빠졌다. 더 높은 수준의 수련을 위해 국내 유명한 사범은 물론 중국까지 알아봤다."약 5~6년 간 중국 최고 유단자에게 수련을 받았습니다. 한번 출국하면 2~3개월씩 머무르며 정식으로 연마했습니다. 지금 사부님이신 김종석(김종석 대한명인 역시 이날 무대에서 권경을 시연했다) 사부님께 수련하고자 광주에서 서울을 매주 오고갔죠."권경에 이토록 매달린 건 '무술'을 하기 위함이 아니다. 건강을 위해서였다. 현대인의 고질병이 대부분 덜 움직이기 때문에 나타난다 꿰뚫은 그는 약이나 수술보다 근본적인 치유법이 꾸준한 운동이라 봤다. 지금도 그는 약국 공간을 활용해 환자들에게 권경을 가르치고 있다."우리나라에선 배울 기회가 많지 않지만, 해보면 이만큼 좋은 운동이 없어요. 더 많은 사람들에게 알리기 위해 이날 무대에도 섰습니다. 약을 주는 것을 넘어 약사가 건강관리까지 영역을 넓혀야 합니다. 그러기 위해 약사들이 먼저 운동을 해야 합니다. 개인 체력에 맞으면서 꾸준히 할 수 있는 운동을 약사가 국민들에게 권유해야 합니다."

[45] 서울 동대문 장안제일약국"개국 직후 가만히 환자 대기석에 앉아 4시간을 고민했죠. 그리고 우리 약국 구석구석을 둘러봤어요. 그랬더니 환자 입장에서 하나씩 보이기 시작하더라고요."서울 동대문에는 들여놓는 제품마다 대박을 만들어 내 제약사 영업사원들이 제품 영업, 마케팅 방법을 상의하러 찾아와 문턱이 닳는 약국이 있다.서울 동대문구에 위치한 장안제일약국.대형 매약 전문 약국이나 문전약국 이야기가 아니다. 10평 남짓한 전형적인 동네약국 중 한곳인 장안제일약국이다.약국장 오정석 약사(44)는 14년 동안 다국적, 국내 제약사에서 영업과 PM으로 다양한 제품의 마케팅을 담당해 왔다.그는 4년 전 마케팅 노하우와 지식을 나만의 약국에 집약시켜 보자는 생각에 퇴사를 하고 근무약사를 거쳐 이곳에 첫 약국을 열었다.약국을 연 신규 상가에는 의원 한곳만 개원해 있었고, 이미 주변에는 10여개 경쟁 약국들이 자리를 잡고 있었다.제약사 영업사원과 제품 마케팅 기법을 함께 고민하고 만들어가는 오정석 약사의 약국 경영 스토리를 들어봤다."분석 또 분석…매일 쓰는 일보가 자산"오 약사가 약국에서 사용하는 컴퓨터 옆에는 4권의 다이어리가 놓여있다. 다이어리에는 언뜻 봐 알아보기 힘든 숫자가 하루도 빠짐없이 빼곡이 채워져 있다.이 숫자가 곧 약국 경영의 기본이자 자신의 재산이라고 말하는 오 약사. 하루도 빠짐없이 처방건수와 조제료, 일반약 판매 금액 등 약사가 경영을 분석하는데 꼭 필요한 내용들을 적고, 그것을 바탕으로 매주, 매월, 매년 약국 경영 상황을 분석하는 것이다.매일 하루를 정리하며 다이어리에 일보를 쓰면서 그날의 약국 경영을 정리하고, 개선해야 할 부분을 곱씹어 볼 수 있게 됐다.오정석 약사는 하루도 빠짐없이 약국 경영을 자신만의 수치로 다이어리에 기록, 분석하고 있다. 일보를 쓰는 습관과 중요성은 그가 제약사에서 영업, 마케팅 업무를 하며 터득해 온 것이다."제약사에서 오랜 기간 영업을 하다보니 습관처럼 그날그날 상황을 기록하고 이것을 바탕으로 현재를 분석해 앞으로 계획을 짜는 것 같아요. 어떻게 보면 우리 약국이 빠른 기간 이 정도로 자리를 잡은 것도 매일 쓴 일보의 힘이 크다고 생각해요. 이제는 데이터가 중요한 시대가 됐잖아요. 약국도 경영 데이터를 파악하고 분석하는 게 이제 자산인 시대죠.""약국 인테리어는 블로슈어로…영업사원과의 콜라보"장안제일약국에 들어서면 어느 한곳 눈이 안가는 부분이 없다. 진열장과 약국 벽면, 심지어 바닥까지 어느 한곳도 약사의 손길이 닿지 않은 곳이 없기 때문이다.진열장을 가득 채운 약 옆에는 오 약사만의 비법이 담긴 문서가 꽂혀 있다. 문서의 비밀은 상담 과정에서 약사가 환자에게 핵심적으로 전달한 만한 내용이나 환자에게 보여줄 수 있는 시각 자료들이 담겨 있다.예를 들어 특정 영양제를 진열해 놓고 그 옆에는 그 영양제와 관련한 언론 보도 내용 등을 프린팅해 놓고 그중 환자에게 중요하게 설명할 포인트를 체크해 두는 것이다. 그러면 약사는 상담을 할 때 약과 그 문서를 함께 꺼내 참고하고, 환자에게도 보여주는 방식이다.일반약 각 제품마다 약사가 상담 시 활용할 수 있는 자료를 함께 비치해 뒀다. 상담할 때 자신이 참고하거나 환자에게 시각 자료로 활용할 수 있도록 한 것이다. 진열장의 비밀이 문서에 있다면 벽면과 유리, 바닥을 채우는 오 약사만의 비법은 제품 브로슈어와 약사가 직접 만든 핵심 포인트 POP에 있다.오 약사는 약국에 제품을 새로 들여놓을 때마다 제약사에 브로슈어를 요청한다. 영업사원이 갖고 오지 않으면 직접 회사에 요청한다. 약사는 제품을 가장 잘 보여주고 설명하는 핵심은 브로슈어에 다 있다고 자신한다. 브로슈어는 약사가 숙지한 다음에는 약국에도 진열한다.하지만 오 약사의 열정은 단순히 전달받은 브로슈어를 진열하는 데서 그치지 않는다. 영업사원과 함께 고민해 그 제품을 잘 나타낼 수 있는 문구나 마케팅 방법을 개발해 약국에 진열하거나 적용한다.지난 4년여 노력은 10평 남짓한 약국을 OTC 상담 잘 하는 대박 약국으로 손꼽히게 하는 원인이 됐다.오 약사는 자신의 매약 비법 중 하나는 제품 브로셔에 있다고 말한다. "브로슈어는 그 회사, 또 PM이 제품을 가장 잘, 효과적으로 전달하려고 많은 고민을 해 만든 거에요. 제가 그 역할을 했던 터라 그 소중함을 아는 것 같아요. 제약사에 이를 요청하면 오히려 생소해하더라고요. 그만큼 약국에서 요구를 안했다는 거죠. 영업사원이 오히려 제품 마케팅 방법을 상의하러 우리 약국을 찾는 것을 보면 제약사도 이런 부분에 대해 많은 고민을 하고 있다는 게 느껴져요.""OTC 판매 비법…약사가 만든 표준대화"제약 마케터 시절부터 오 약사가 항상 중요하게 생각한 것 중 하나가 '표준대화'다.조제로 바쁜 상황에서 환자가 특정 OTC 제품에 대해 관심을 보이거나 질문을 한다면 약사는 순간적으로 어떤 대처를 해야 할까. 나홀로약국의 경우는 특히 이런 상황을 많이 겪을 수 밖에 없다.이럴 때 오 약사는 그 제품을 한단어, 한문장으로 설명해 환자를 이해시킨다. 그 제품의 장점을 인식시킬 수 있게 하는 그것을 표준대화라고 설명한다.각 제품마다 그 약을 가장 잘 설명할 수 있는 핵심 단어, 문장, 2~3줄의 문장, 나아가 하나의 문단을 만들어 놓는 것이다.오 약사가 14년간 제약 영업을 하고, 4년여간 약국을 경영하며 터득한 것은 무엇일까. '판매'를 잘 할 수 있는 방법은 설명을 잘 하는 데 있고, 그 설명은 곧 분석을 통해 핵심을 간파하는 데 있다고 그는 말한다."약국이 저에게는 학술 강의장이에요. 강의는 오랜 분석과 준비를 통해 핵심을 설명해야 가장 잘 전달되잖아요. 효율적으로 잘 전달하기 위해 강사는 노력하는 것이고요. 저도 그 내용을 효과적인 멘트로 전달하기 위해 항상 고민하고 준비하고 있고요. 다들 어려울꺼라고 했지만 4년 만에 지금의 약국을 만든 건 그런 제 고민 덕분이었다고 봅니다."

장기욱 약사발명품에 대한 확신은 분명했다. 다만, 이를 많은 약사들이 정말 필요로 할 것인지, 많은 약국에서 상용화될 지 조심스러워했다.장기욱 약사는 현장에서 느낀 답답함을 해소하기 위해 스스로 개발한 '가루약 분배기'에 대해 더 많은 약사들의 의견을 매우 궁금해 했다."보기엔 간단해 보일지 모르지만, 개발하는 데 들인 공과 시간, 노력은 결코 간단치 않았어요. 수차례 수정과 보완 작업을 거쳐 우선 3D 프린터로 찍어내 제가 먼저 사용하고 있는데, 확실히 편리하고 간편합니다."경기도 포천에서 태양당약국을 경영하고 있는 장기욱 약사(39·충남대 약대)는 여러 약국에서 조제한 경험이 풍부하다. 정제를 갈아 가루약을 똑같이 분배하는 데 약사 스트레스가 얼마만큼인지 그래서 잘 알고 있다."가장 큰 문제는 시간이죠. 시간을 들일 수록, 1/n로 분배하는 양이 균등해지죠. 하지만 매번 그럴 수 있는 상황이 아니잖아요. 처방전이 밀려있고, 바쁜 엄마들은 재촉한단 말예요. 그러다 보면 약포지마다 들어가는 산제 양이 일정치 않을 수 있어요. 모든 불평 불만은 다 약사 몫으로 돌아 옵니다."약사들도 잘 알고 있다. 아무리 어린 아이라 해도 매번 먹이는 가루약의 작은 오차는 괜찮다는 걸 말이다. 하지만 요즘 환자들, 특히 아이에게 약을 먹이는 엄마들이 어디 그런가. 약사 설명을 얼마나 납득할까.눈으로 보기에도 정확히 1/n이 되고, 이전 조제한 산제 가루가 거의 남아있지 않은 깨끗한 상태라는 것을 환자에게, 보호자에게 약사가 인지시켜야 한다.가루약 분배기 특허증과 실용신안등록증"지금도 좋은 기계들이 많이 나와 있죠. 매번 새로운 기계가 나올 때마다 약국 조제환경이 얼마나 개선됐나요. 저는 보다 직관적이고, 간편하고, 또 저렴하게 여러 약국이 대중적으로 쓸 수 있는 분배기가 없을까 고민했습니다."개발에 꼬박 1년이 걸렸다. 설계도 수정은 물론 3D 프린터로 찍어낸 실물이 얼마나 장 약사 생각에 부합하는지 계속 체크하며 작업을 반복했다. 1년만에 나온 제품으로 최근 특허를 출원했다. 곧 해외 특허도 출원할 예정이다.그가 만든 분배기 원리는 이렇다. 원통에 가루약을 넣고 흔들어 수평을 만든 후, 1/6 혹은 1/9 칸막이로 만들어진 배분기를 끼워 거꾸로 들기만 하면 된다. 각 칸막이로 흘러든 가루약이 약포지로 떨어지도록 말이다."써보니 조제 시간이 절반으로 단축됩니다. 남은 가루를 털어내기도, 혹은 물론 씻어 얼른 말리기도 좋고요. 무엇보다 공간을 차지하지 않고 간편합니다. 직관적 모형이라 사용법도 간단하고요. 대량생산 하면 단가가 많이 낮아져 한 약국에서 제제 별로, 크기 별로 여러개를 구비해 부담 없이 사용할 수도 있을 겁니다."3D 프린터로 제작한 가루약 분배기.장 약사는 주변 약사들에게 의향을 묻고 있다. 더 많은 약사들의 의견을 들어 실용성과 경제성에도 확신이 들면 곧 금형을 떠 대량생산을 할 참이다. 약국 유통을 목표로 하고 있다."변리사 조언을 듣고 더 많은 가능성을 생각했어요. 제조업은 기본적으로 큰 물량을 균등하게 나누는 작업이니, 이 원리만 이용하면 의약품 산제 뿐 아니라 산업에서 다양한 부분에 활용할 수 있을 듯 합니다.장기적 목표는 개국을 할 때 기본적으로 갖춰야 할 조제기기에 제가 만든 배분기가 포함될 정도로 대중화되는 것이에요. 다른 나라에 수출도 하고요. 이룬 것보다 이룰 것이 많이 남은 셈이죠. 제 발명품은 블로그에 영상을 올려 놓았어요. 더 많은 약사님들이 평가해주시면 좋겠어요."블로그 바로가기 http://blog.naver.com/jankjank

올해 상반기 전년비 32% 성장…점유율 압도적 1위김호진 케토톱 PM1994년 출시된 #케토톱은 파스시장의 판도를 확 바꿔버린 제품이다.당시 먹는 약에 포함된 관절염치료제 'NSAIDs' 계열의 성분을 파스류인 '플라스타' 제형에 담아 '붙이는 관절염치료제' 시대의 개막을 알린 것이다.케토톱 이전 파스류는 통증완화를 위한 대증요법에 그쳤다. 또 케토톱의 주요성분인 케토프로펜은 입으로 먹는 경구용밖에 없었다. 하지만 케토프로펜같은 NSAIDs 계열 약물들은 소화불량 등 위장장애 부작용에 취약했다.케토톱은 이런 단점들을 한번에 해결했다. 관절염치료제 성분을 담아 통증원인을 근본적으로 잡고, 붙이는 파스제제로 경구용의 부작용 한계도 넘어섰다.2005년부터 모델로 나선 배우 고두심의 '(염증을)캐내세요'라는 외침은 제품 특장점을 그대로 전달하고 있다.2014년 태평양제약 제약사업부문이 한독에 인수되면서 주인이 바뀌었지만 여전히 케토톱은 시장에서 압도적인 점유율을 기록하고 있다. 22년 장수 브랜드로 인기를 유지하고 있는 비결에 대해 지난달 27일 케토톱의 PM(product manager)인 김호진 한독 팀장을 만나 들어봤다. 김호진 팀장은 태평양 시절부터 한독까지 6년 넘게 케토톱의 마케팅을 책임지고 있다.- 케토톱은 국내 최초로 관절염치료제 성분인 NSAIDs 성분이 함유된 파스류 제품이라고 들었습니다. 이 성분이 빠진 제품과는 어떻게 다른가요?= 일단 작용하는 효능·효과가 달라요. NSAIDs 성분이 빠진 파스들은 근육통, 관절통 등 통증만 다스리지만, 케토톱같은 제품들은 퇴행성관절염 등 염증을 근본적으로 치료합니다.- 현재 NSAIDs 성분이 함유된 파스류 제품이 많이 있나요? 전체 시장규모와 케토톱의 점유율은 어떤지요?= 케토톱 이후로 NSAIDs 성분들, 케토프로펜을 제외하더라도 플루비프로펜, 디클로페낙 등 NSAIDs 파스들이 많이 생겼어요. 시장규모는 약 900억원 정도이고, 케토톱은 이 가운데 약 23%의 점유율을 기록하고 있습니다.- 케토톱이 시장에서 1위 제품인가요?= 2위권 제품의 점유율이 6% 정도니까 압도적이라고 볼 수 있습니다. 더구나 올해 상반기에는 전년동기대비 32%나 성장했습니다.- 매출로 보면 약 250억원대, 그러니까 한독 OTC(일반의약품류) 가운데 가장 많은 실적을 올리고 있어요. 지속적 인기비결을 꼽자면요?= 음. 일단 22년동안 꾸준히 판매해오면서 사용례가 쌓이다보니 소비자들의 신뢰를 얻었던 게 큰 것 같아요. 한번 쓰신 분들은 계속 케토톱만 찾는 사례도 많습니다.또 케토톱은 아모레퍼시픽 의약품연구소가 화장품 연구에서 50여년간 축전한 피부생리·흡수 연구와 DDS 기술이 접목해 5년만에 개발한 신약입니다. 기술과 퀄리티 부분은 타 제품과 확실히 비교됩니다.- 소비자 인지도가 높은 것은 초기 광고 활동에서도 성공적인 부분이 있었다고 생각합니다. 고두심 씨를 기용한 광고가 주효했던 것 같은데.= 처음 출시했을때 관절염치료제를 '이제 먹지 말고 붙이세요'라는 메시지를 전달했어요. 그것이 생각보다 잘 받아들여져 발매 1년만에 100억원 판매를 달성했습니다. 고두심씨는 2003년부터 7년간 케토톱 모델을 했었는데, 반응이 좋아 케토톱=고두심 공식을 만들어냈죠. 그래서 작년 11월부터 다시 고두심 씨를 모델로 기용했어요. 고두심 씨도 실제로 케토톱을 자주 사용하신다고 하더라고요. 소비자들도 산과 들, 바다를 누비는 고두심씨가 외치는 '캐내세요!'를 잘 기억합니다.- 약사님들을 위한 마케팅 활동도 소개해주세요.= 음. 약사님들에게 어필하기 위해 매달 테마를 정해서 제품 디테일 교육을 진행합니다. 광고품목은 도매비중이 높은데, 케토톱은 그래도 직거래 비율이 높아요. 약사님들을 위해 올바른 정보를 전달하기 위해 노력하고 있습니다.- 우리나라뿐만 아니라 해외에서도 사용되고 있나요?싱가폴, 말레이시아, 베트남, 카자흐스탄 등에 수출되고 있고요. 최근에는 중국 관광객들도 좋은 품질 때문인지 많이 찾고 계세요. 현재 음성에 대규모 플라스타 공장을 짓고 있는데, 공장이 완공되면 더 많은 물량을 수출할 계획을 갖고 있습니다.- 앞으로 케토톱을 어떻게 육성할 것인지, 비전이 있다면요?= 중간에 급여문제로 부침을 겪기도 했지만, 20년 넘게 고객들의 사랑을 꾸준히 받아왔어요. 이 사랑에 보답하기 위해 충분히 만족할 수 있는 퀼리티를 유지·발전시키고, 직접 소통할 수 있도록 커뮤니케이션 활동을 확대할 계획입니다. 텔레비젼 광고뿐만 아니라 관절건강 캠페인 등 오프라인에서 직접 소비자들을 만날 수 있는 행사도 많이 할 생각입니다. 공장이 신축돼 수출이 늘어나면 국내 넘버원을 넘어 글로벌 브랜드로 육성됐으면 하는게 개인적 바람입니다.

당뇨병 치료의 선진국이라 인정받는 이탈리아는 의외로 의약품 급여 신청과정이나 승인 절차 면에서 우리나라와 닮은 점이 많다. #SGLT-2 억제제가 급여 혜택을 받은지 2년가량 됐다는 점 또한 마찬가지였다.SGLT-2 억제제의 기전 자체가 워낙 새로운 데다 사용 경험이 적은 터라, 초기에는 이탈리아에서도 부작용에 대한 우려가 상당했던 것.하지만 지난해 유럽당뇨병학회(EASD 2015) 이후 상황이 역전되고 있다. 심혈관계 위험이 높은 제 2형 당뇨병 환자에서 SGLT-억제제 계열 '#자디앙(#엠파글리플로진)'이 심혈관계 사망 위험을 38% 감소시킨다는 EMPA-REG OUTCOME 임상 결과가 발표되면서 SGLT-2 억제제에 대한 신뢰도가 상승한 덕이다.국내 의료진들과 SGLT-2 억제제의 최신 지견을 공유하기 위해 한국에 처음 방문했다는 파울라 피오레토(Paula Fioretto) 교수(이탈리아 파도바대학)는 "특히 EMPA-REG OUTCOME의 심혈관계 혜택이 보고되면서 자디앙을 비롯한 SGLT-2 억제제들이 계열효과(class effect)라는 후광에 힘입어 처방이 증가하고 있다"며, "과학적 기준을 갖춘 SGLT-2 억제제를 선택해야 할 이유는 충분하다"는 소신을 밝혔다.피오레토 교수는 이탈리아를 비롯한 유럽 지역에서 당뇨병 치료제 처방 경험을 다수 보유한 내분비내과 권위자로서, 현재 유럽당뇨병학회 부회장직을 맡고 있다. 그녀가 소개한 SGLT-2 억제제의 처방 팁들을 정리해봤다.- EMPA-REG OUTCOME 연구 결과가 이탈리아에서 처방 패턴에 어떤 영향을 미쳤다고 보나?이탈리아 상황부터 소개하자면 SGLT-2 억제제와 관련된 효과 및 안전성에 대한 근거연구를 토대로 약 2년 전쯤 SGLT-2 억제제에 급여가 적용되기 시작됐다. 다른 유럽 국가들과 비교하면 처방 경험이 오래된 편이다. 이탈리아를 포함한 유럽 국가들도 초기에는 부작용 우려 등으로 인해 SGLT-2 억제제 사용이 그리 활발하지 않았다. 새로운 기전의 약물이라 상당히 드물게 발생할 수 있는 부작용까지 걱정하는 경향이 있었던 탓이다. 하지만 EMPA-REG OUTCOME 연구 결과가 발표되면서 SGLT-2 억제제에 대한 신뢰도가 상승했다. 지금은 자디앙은 물론 다른 SGLT-2 억제제들도 후광효과를 입어 처방이 증가하는 추세다.SGLT-2 억제제는 혈당강하 효과가 상당히 우수한 데다, 심혈관계 사망률 감소 및 신장보호 효과까지 확인되고 있다. 인슐린에 의존하지 않는 독립적인 작용기전으로 인해 보니 신기능이 양호하거나 질환이 많이 진행된 환자군에서도 효과를 나타낸다. 체중감소와 혈압조절, 낮은 저혈당 발생률 등의 강부가효과도 환자들의 치료 만족도를 높여줄 수 있는 요인이라 생각된다. 개인적으로는 신질환 분야에 관심이 많아 연구 결과가 발표되기 전부터 SGLT-2 억제제 출시를 기다려 왔다. 지금은 심혈관 및 신장 분야 혜택에 관한 과학적 근거가 확보됐으니 이전보다 SGLT-2 억제제를 사용해야 할 이유가 더 많아졌다고 할 수 있겠다.- SGLT-2 억제제는 유독 부작용 이슈도 많지 않았나. 미국식품의약국(FDA)이 여러 차례 안전성 서한을 발표하면서 우려가 커진 것 같은데, 이에 대한 견해는 어떤가?이전과는 다른 기전의 약물인 만큼 부작용에 대해 막연한 우려가 있었던 것은 사실이다. EMPA-REG OUTCOME이란 좋은 임상 결과가 나왔음에도 약제 처방률이 급증하지 않은 데는 그런 이유도 있다고 생각된다. 가장 화두가 됐던 FDA의 급성 신손상 관련 위험 경고에 대해서는 개인적으로도 많은 관심을 가지고 살펴봤지만, 기우에 불과했었던 듯 하다. 오히려 EMPA-REG OUTCOME 연구에서는 신장 합병증에 대한 보호 효과가 보고되지 않았나. FDA가 언급한 사례는 대부분 약을 부적절하게 사용해서 발생한 케이스였다. 예를 들어 고령이면서 설사와 구토를 동반해 탈수 상태가 된 상황이거나 비스테로이드항염증제(NSAID)와 같이 신기능에 영향을 미치는 제제를 복용하는 환자에게는 SGLT-2 억제제가 적합하지 않으므로 복용을 중단하는 것이 맞다.당뇨병성케톤산증(DKA) 역시 2년 전쯤 Diabetes Care에 관련 사례가 발표되며 우려를 낳은 적이 있었지만, 보고된 사례를 보면 대다수가 오프라벨로 제1형 당뇨병 환자에 투여한 경우였다. 나머지 환자들도 잠복성 자가면역 당뇨병(LADA) 또는 폐렴, 패혈증 같은 급성 질환을 동반하거나 술을 많이 마시면서 인슐린을 사용하지 않는 경우였다. 약의 기전상 몸 안에서 케톤체가 약간 늘어날 수는 있으나, 1형 당뇨병에 대해서는 진행 중인 연구 결과를 기다려보는 편이 좋을 것 같다.- SGLT-2 억제제 중 자디앙은 최근 한국에서 사구체 여과율(eGFR) 45~60mL/min/1.73㎡으로 신기능이 저하된 환자들에게도 용량조절을 통해 유지할 수 있도록 적응증이 확대됐다. 이처럼 신장보호 효과를 나타내는 이유를 어디에서 찾아야 할까? 다양한 요인이 복합적으로 작용했다고 생각된다. 가장 먼저 혈역학적인 효과를 고려해 볼 수 있다. EMPA-REG OUTCOME 연구를 예로 들면, 약제를 사용한지 7일차부터 알부민뇨증이 급격히 감소하는 경향을 보인다. 7일이라는 짧은 기간 동안 신장 기능이나 구조가 변경되긴 어려우므로, 혈역학적인 효과가 관여했을 것으로 추측하는 것이다. SGLT-2 억제제의 기전상 사구체 압력을 떨어뜨리는 역할을 하는 것도 관련이 있다고 본다. 실제로 당뇨병 환자에서 사구체 내 혈압이 높아지면 신기능 진행에 영향을 미치기 때문에 압력을 떨어뜨리는 것도 효과가 있을 것으로 생각하고 있다. 그 외에 세뇨관 세포가 포도당에 덜 노출 되므로 섬유화나 염증이 발생할 여지가 줄어든다는 점을 원인으로 보기도 한다.- 임상연구에서는 혈당강하 효과 외에 혈압, 체중감소 결과도 보고됐는데, 실제 진료현장에서도 이러한 효과를 체감했나? 구체적인 처방 사례를 듣고 싶다.SGLT-2 억제제를 실제 처방해본 경험은 매우 긍정적이었다. 특히 이탈리아 환자들은 초기에 체중감소가 빠르게 나타난 부분에 대해 상당히 높은 만족도를 보였다. 당뇨병 치료에서 환자들의 만족도는 중요한 요소이므로 매우 고무적이라 생각된다. 혈압강하제를 추가로 복용하는 환자들 중에는 SGLT-2 억제제를 복용하기 시작하면서 혈압약을 조절하지 않아도 될 만큼 뛰어난 혈압 감소를 보인 사례도 있었다. 우려와는 달리 이상반응으로 인해 투약을 중단했던 환자는 없었고, 당뇨병 환자를 진료하는 다른 의료진들과 대화해 봐도 마찬가지였다. 사전안내만 잘 해주면 투약 중 문제가 발생하는 경우는 없다고 본다.- SGLT-2 억제제와 관련해 전문의들 사이에서는 '좋은 약'인 동시에 '쓰기 어려운 약'이란 인식도 존재하는 듯 하다. 이런 면에서 DPP-4 억제제와도 많이 비교되는데, 두 계열을 비교한다면 SGLT-2 억제제는 어떤 환자군에 이점이 있나?이탈리아도 메트포르민과 DPP-4 억제제를 병용하는 2제요법이 한국 만큼이나 많이 사용되고 있다. 임상의 입장에서 볼 때 DPP-4 억제제는 사용하기 쉬운 데다 효과나 안전성이 확인됐고 저혈당 발생 위험도 낮다는 장점이 많기 때문이다. 다만 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제를 비교한다면, SGLT-2 억제제는 혈당강하 효과가 더 우수하고, 혈압 및 체중 감소 등의 이점을 추가로 갖는다. 즉 과체중이거나 고혈압을 동반한 환자에게 혜택이 있다고 볼 수 있다.DPP-4 억제제는 심혈관계 아웃컴을 확인하는 여러 가지 임상 연구가 엇갈리는 결과를 보인 반면, 자디앙은 이미 EMPA-REG OUTCOME 연구를 통해 심혈관계 위험과 신장 합병증을 감소시킨다는 확실한 임상적 근거를 확보했다. 만약 환자가 뇌졸중이나 심근경색 등 심혈관질환 병력이나 혈관재개통술 같은 시술 경험, 심혈관계 위험요소를 가지고 있다면 SGLT-2 억제제, 특히 자디앙을 고려하도록 추천하겠다. 상대적으로 처방 경험은 적지만 확실한 근거를 확보한 치료제라는 점은 분명하다.-마지막으로 한국 임상의들에게 SGLT-2 억제제 사용에 관한 팁을 전한다면?새로운 계열의 약물을 사용하는 데 겁을 내지 말라고 전하고 싶다. 이미 장기간 데이터를 통해 충분한 안전성이 확보됐고, 생식기 감염이나 급성 신손상 등의 경고사항은 실제 진료현장에서 우려할 만한 상황이 아니다. 급여의 제약을 고려할 때 SGLT-2 억제제의 가장 좋은 병용전략은 메트포르민에 추가해 사용하는 방법이다. 만약 메트포르민 단독약제를 복용하면서 약제추가가 필요한 환자가 있다면, 개인적으로는 SGLT-2 억제제를 선택할 것이다. 인슐린을 이미 사용하고 있는 환자들에게 추가할 경우에는 인슐린 용량을 감량할 수 있는 여지도 있어 적합하다고 생각된다.이탈리아에서는 장기지속형 인슐린과 메트포르민의 2제 용법에 SGLT-2 억제제를 더한 3제요법에 급여가 적용되어 상당히 좋은 결과를 가져오고 있다. 현재 심혈관계 고위험군인 당뇨병 환자에서 심혈관질환과 신장 합병증 감소에 대한 과학적 근거를 확인한 유일한 약은 SGLT-2 억제제 자디앙 뿐이다.

식약처 김효정 마약류통합관리시스템 TF팀장내년 6월 시행을 앞둔 '마약류통합관리시스템' 시범사업이 몸살을 앓고 있다. 식품의약품안전처와 병·의원, 약국, 제약사, 도매상이 정책을 바라보는 시각 차이가 쉽사리 좁혀지지 않는 모습이다.아직 완료되지 않은 '쌍방향 보고프로그램' 등 익숙하지 않은 제도가 이런 시각 차를 유발하고 있다.30일 데일리팜은 마약류통합시스템 실무부서인 식약처 마약정책과 김효정(51·대구가톨릭대) TF팀장을 만나 이 쟁점을 집중 점검해 봤다.현재 통합시스템을 놓고 부상한 쟁점사항은 ▲정책 도입 시기 ▲병·의원 약국 등 행정업무 가중 ▲통합시스템-청구·조제프로그램 간 쌍방 연동 ▲마약류 2D·RFID 바코드 리더기 비용 ▲시행 후 마약류 안전관리 강화 실효성 등으로 압축된다.일단 김 팀장은 "새 제도 시행 초반 혼란과 일시적인 업무량 증가가 예상된다. 정책수요자 입장에서는 불편이 따를 것이다. 충분히 이해한다"고 말했다.그러나 마약류 안전관리 강화가 목적인 정책인 만큼 취급자인 요양기관(의·약사), 제약사, 마약류 취급 도매상 등에 추가적인 업무부담이 생기는 건 불가피하다고 했다.그러면서 2018년 5월 18일을 기점으로 마약류통합시스템이 전면 시행되도록 법률에 명시돼 있는만큼 안정적인 제도 연착륙과 국민들의 안전한 마약류 의약품 사용을 위해 의약계와 산업계가 협조해 줬으면 좋겠다고 당부했다.김 팀장은 "식약처도 불편사항이나 업무부담이 최소화되도록 적극적으로 현장 의견을 듣겠다. 실시간 마약류 의무보고가 천덕꾸러기 제도로 전락하지 않도록 최선을 다할 계획"이라고 강조했다.다음은 김 팀장과 일문일답.-마약류통합관리시스템TF는 언제, 왜 설립됐나?=TF는 올 9월 1일자로 마약정책과 내부에 신설됐다. 제도 연착륙을 위해 별도 조직이 필요하다는 내부 평가가 있었다. 마약정책·안전관리 등과는 무관하게 통합시스템 업무만 전담한다.-통합시스템 본사업 도입 시점, 업계와 합의됐나=현재 1차 시범사업을 끝내고 2차 시범사업 단계다. 이미 한차례 의무보고 본사업 시점을 6개월 가량 늦췄다. 내년 6월 마약류, 11월 향정약, 2018년 6월 전면시행에 대해서는 어느정도 의견조율이 됐다. 정책을 기획하면서 본사업 시행 유예기간과 정식 도입 시점을 법적으로 명문화했기 때문에 더이상 늦추는 건 불가능하다.-의약사들은 추가업무와 혼란을 가장 우려한다=알고있다. 마약류를 입출고하고, 처방·판매하는 과정에서 행위 때마다 바코드를 리딩하는 작업이 늘어난다. 특히 약국에서 바코드 리딩업무에 대한 애로사항을 강력히 어필하고 있다. 하지만 제도 시행 초기에만 이런 혼란이 발생할 것으로 본다. 익숙해지면 추가업무라고 여기지 않아도 될 만큼 줄어들 것이다.환자별 마약류 바코드 리딩은 통합시스템 사업의 핵심이다. 마약류가 입·출고되고 환자 손에 쥐어져 투약되기까지 전 과정을 모니터링하기 위한 제도다. 의약사분들의 노력과 이해가 필요한 부분이다. 최대한 업무량이 늘지 않고 시스템을 이용할 수 있도록 힘쓰겠다.-의약사 업무량 최소화 방안은=사실 제도도입 당시 식약처는 '마약류 실시간 의무보고'를 식약처가 개발한 통합시스템망을 이용해서만 보고하도록 할 생각이었다. 이후 추진 과정에서 의약사분들의 반발과 업무 혼란 등 불편 목소리가 접수되면서 통합시스템을 의약사들이 이용하는 처방·조제·청구프로그램과 자동으로 연동시키는 쪽으로 선회했다.쌍방향 연동작업이 마무리되면 의약사분들의 업무가중이 많이 줄어들 것으로 생각한다. 이를 위해 식약처는 대형 종합병원과 중소형 병원의 전자의무기록(EMR), 병원 약제부 프로그램, 일선 약국들이 사용중인 프로그램을 모두 모니터해 식약처 통합망과 연결하는 작업에 힘을 쏟고 있다.특히 제도시행 후 업무분석을 통해 마약류 관리 효과가 가시적으로 나타나면, 병·의원, 약국 등 가중된 업무나 추가 인력투입 대한 수가 신설·보전과 관련한 식약처 의견을 보건복지부 등에 정식으로 전달할 생각이다.-2D·RFID바코드 리더기 비용도 문제다=도와주고 싶지만 어려운 상황이다. 식약처 예산이 넉넉하다면 리더기를 무상으로 지원해줬을 것이다. 하지만 예산은 기획재정부 등 타 부처 동의가 필요한 사안이다.주로 사용하는 마약류 2D·RFID 바코드 리더기를 선별해 구매하고, 공동구매 등으로 비용을 절감하는 정도가 현 상황에서는 최선이다. 직접적인 지원을 할 수 없어서 우리도 안타깝다.심사평가원 DUR과 통합시스템 업무가 중복된다는 견해도 있다=중복이라고 볼 수 없다. 심평원 DUR은 환자에게 처방·투여되는 약물의 안전성 정보에 맞춰져 있다. 식약처 마약류통합시스템은 국내 마약류 제조단계에서부터 유통, 환자 투약에 이르기까지 전 분야를 관리하기 때문에 차원이 다르다.-본사업이 시행되면 마약류 관리에 문제가 없을 것으로 확신하나=지금보다 훨씬 투명하고 체계화된 안전관리가 가능해진다. 아날로그를 디지털로 전환하는 작업이다. 당장은 일선 현장의 업무가중이 예상되지만 익숙해지면 업무가 더 편리해질 수도 있다.병·의원, 약국 등은 불필요한 마약류 감시로부터 해방되고, 의약사, 제약산업이 보다 선진화된 마약관리자로서 대외적 인식도 향상될 것이다.현재 장부 등 문서로 관리중이거나 특정 시점마다 의무적으로 보고해야 하는 마약류 취급 기록, 수출입·제조·원료사용·도소매 자료는 향후 통합전산망에 보고할 수 있게 된다.또 식약처가 진행하는 마약 감시도 통합시스템 전산망에 축적된 빅데이터 분석으로 선별적 감시·점검이 가능해진다.-당부할 게 있다면 한 말씀=마약류 실시간 의무보고는 사회적 필요성과 수요에 부응해 도입된 정책이다. 현장 애로사항이 아직 완벽히 해소되지 않은 건 잘 알고 있다. 더 만나고 더 듣겠다. 식약처도 이런 불편과 부담이 최소화돼 제도가 연착륙할 수 있도록 노력 중이다. 적극적인 소통을 통해 부족한 부분이나 상충점을 서로 이해해야 제도가 순조롭게 운영될 수 있다. 협조 바란다.