분업 예외지역 약국, 청구 불일치 자율점검 개시

• 통보 안내서 받은 약국, 30일 내 심평원에 신고해야
• 자진신고 하면 현지조사·행정처분 등 면제 혜택

[데일리팜=이혜경 기자] 보건당국이 의약분업 예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치 관련 자율점검에 들어갔다.

건강보험심사평가원은 보건복지부의 '2021년 제5차 자율점검제 추진 요청'에 따라 지난 30일 의약분업 예외지역 약국을 대상으로 ▲의약품 급여약제별 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부 ▲요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일여부 등을 점검 후 자율적으로 신고하도록 통보서를 발송했다.

자율점검대상통보서를 받은 약국은 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 자율점검 해당 기간의 조제내역을 면밀히 검토후 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 제출해야 한다.

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월) 이외나, 대상 항목 이외 항목에 대해서도 자진신고가 가능하며 자진신고 내용 및 신고기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 제외 및 행정처분(업무정지, 과징금) 감면 적용을 받게 된다.

다만 거짓청구 유형 및 언론보도, 수사, 다른 기관의 부당청구 사실 인지 등에 의해 자진신고가 이뤄진 경우 현지조사 및 행정처분 면제대상에서 제외된다.

자율점검제도는 보건복지부가 착오 등 부당의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항을 요양기관에 통지하면, 요양기관이 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도를 말한다.

심평원이 자율점검 대상기관을 선정 후 통보하면, 해당 요양기관은 자율점검신고서를 제출하게 된다. 이후 착오청구 등에 있어 발생한 부분을 정산 후 환수예정통보가 이뤄지고, 건강보험공단에서 환수 절차를 밟게 된다.

만약 착오청구 등이 있음에도 불구하고 자율점검신고를 하지 않거나 관련 사실을 제출하지 않을 경우 현지조사가 실시된다.