의료쇼핑→과잉진료→다제약물 처방...재정누수 3대 축

• 환자 많이 볼수록 이득인 행위별 수가제, 과잉 진료 부추기는 구조적 모순
• 한국인 외래 진료 횟수, OECD 평균 3배 육박

[데일리팜=정흥준 기자] 실손보험에 가입한 환자의 의료쇼핑, 저수가 의료기관의 수익추구형 과잉진료와 이에 따른 다제약물 처방이 빚어지면서 이들이 건강보험 재정 누수의 3대 축이 되고 있다.  

하루에 병원을 서너 곳씩 돌며 같은 약을 중복 처방받거나, 1년에 2000번 넘게 진료를 받는 악상 '의료 쇼핑'이 국내 의료 시스템의 근간을 흔들고 있다. 정부도 이를 방치할 경우 건강보험 재정 고갈이 앞당겨질 것으로 보고, 진료 횟수 제한과 본인부담금 상향이라는 강력한 규제책을 꺼내 들었다. 

◆'병원 쇼핑'에 구멍 난 건보 재정

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 환자는 매년 수천 명에 달한다. 심지어 하루 평균 5~6회 이상 병원을 방문하는 극단적인 사례도 보고되고 있다. 이는 환자의 ‘본전 심리’와 실손보험의 비급여 보전, 그리고 진료 건수가 많을수록 수익이 나는 의료기관의 이해관계가 맞물린 결과다.

과도한 의료 이용은 단순히 재정 낭비에 그치지 않는다. 여러 병원을 전전하며 받은 중복 처방은 ‘다제약물 복용’으로 이어져, 특히 고령층 환자에게 낙상, 인지기능 저하 등 치매와 유사한 부작용을 일으키는 주범이 되고 있다.

정부는 이 같은 도덕적 해이를 차단하기 위해 외래 이용 차등제를 한층 강화한다. 현재는 환자가 1년동안 병원 외래진료를 365회 넘게 받을 경우 초과분에 대한 본인부담금을 진료비 총액의 90%를 부담했다. 

그러나 올해 하반기부터 시행될 예정인 이번 대책운 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘어설 경우, 그 이후의 진료비는 본인이 90%를 부담하게 하는 것이다. 통상적인 본인부담률(20~30%)의 3배가 넘는 수치다.

이와 함께 오는 12월 24일부터 ‘요양급여내역 실시간 확인 시스템’이 가동된다. 의료기관이 진료 단계에서 환자의 과거 진료 이력을 즉시 확인해 불필요한 중복 진료나 처방을 현장에서 거를 수 있도록 하는 기술적 장치다.

전문가들은 규제와 함께 의료 시스템의 ‘질적 전환’이 병행되어야 한다고 조언한다. 단순히 진료 횟수를 깎는 데 그치지 않고, 환자가 여러 병원을 다니지 않아도 되도록 지역사회 통합 돌봄과 주치의 모델을 활성화해야 한다는 것이다.

특히 국민건강보험공단이 추진 중인 다제약물 관리사업은 주목할 만한 대안이다. 약사가 환자의 가정을 방문하거나 상담을 통해 중복 투약을 정리해 주는 이 사업은, 실제로 응급실 방문 위험을 13% 이상 낮추는 성과를 거두었다. 이를 단순 시범사업이 아닌 정식 수가 체계로 편입해 의료 공급자가 환자의 약물을 관리할 유인을 제공해야 한다는 지적이다.

◆실손보험과 비급여의 결합이 만든 재정 늪

의료쇼핑은 문제는 과잉진료 문제와도 맞물려 있다. 고령화에 따른 자연 증가분을 제외하고도, 불필요한 검사와 처방으로 대표되는 과잉 진료가 재정 누수의 핵심 원인으로 지목된다. 환자의 도덕적 해이와 의료기관의 수익 추구가 맞물리며 건보 재정의 지속 가능성을 위협하고 있다는 것이다. 

과잉 진료의 가장 큰 진원지는 실손보험과 연계된 ‘비급여 진료’다. 비급여 항목은 병원이 가격을 자율적으로 정할 수 있어 수익성이 높다. 문제는 비급여 진료 시 수반되는 진찰료, 검사료 등은 고스란히 건강보험 재정에서 지출된다는 점이다.

대표적인 사례가 백내장 수술과 도수치료다. 실손보험 가입자가 비급여인 다초점 렌즈 삽입술이나 고가의 도수치료를 받을 때, 이와 연관된 기초 검사비와 진찰료는 건강보험이 부담한다.

보험연구원 김경선 연구위원 '실손보험 현황 및 개선과제' 발표 내용 중 발췌 

행위별 수가제(진료 횟수마다 비용 지불) 역시 과잉 진료를 부추기는 구조적 원인이다. 의사는 더 많은 환자를 보고 더 많은 검사를 시행할수록 높은 수익을 얻는다. 환자 역시 낮은 문턱을 이용해 여러 병원을 전전하는 ‘의료 쇼핑’에 가담한다. 실제로 한국의 인당 연간 외래 진료 횟수는 15.7회로, OECD 평균(5.9회)을 앞선다. 

김경선 보험연구원 연구위원은 "의사가 개원 후 진료가격과 양(횟수)을 자율적으로 결정할 수 있는 비급여로 높은 수익 실현이 가능함에 따라 필수의료 분야의 의사공급 기반이 취약해지고 있다"며 "최근 5년(2018~2022년) 일반의가 신규 개설한 일반의원 진료과목은 주로 피부과, 내과, 성형외과 등으로 비급여 인기과목 쏠림 현상이 뚜렷하게 나타나고 있다"고 말했다. 

정부는 재정 누수를 막기 위해 강력한 개선책을 추진 중이다. 핵심은 비급여 진료와 급여 진료를 섞어서 진행하는 ‘혼합진료’의 단계적 금지다. 도수치료나 백내장 수술처럼 과잉 진료가 명확한 항목부터 급여 혜택을 제한하겠다는 취지다.

다만 의사들은 "환자들은 과잉 비급여로 인해 의료비가 지출되는 부분을 검증할 수 있게 되지만 의료기관은 치료 행위에 제약을 받는 구조가 된다"며 "건보 보장의 범위를 넘어선 비급여가 필요한 부분이 있는데도 이를 인정하지 않는 과잉 규제"라고 입을 모았다. 

특히 의사들도 행위별수가제에 따른 저수가 고착으로 비급여 진료에 나설 수 밖에 없다는 입장이다. 비급여 진료가 사실상 불가능한 소아청소년과 폐업이 늘어나는 이유도 여기에 있다고 설명했다. 

광잉진료의 원인으로 지목받는 현행 현재 행위별 수가제 및수가 결정구조

또한, 올해부터 본격 시행된 ‘비급여 보고 제도’를 통해 모든 의료기관의 비급여 진료 내역을 투명하게 공개하고 모니터링한다. 이를 통해 터무니없이 높은 비급여 가격을 하향 평준화하고 불필요한 처방을 억제하겠다는 계획이다.

전문가들은 사후 규제보다 선제적인 시스템 개편을 주문한다. 진료의 ‘양’이 아닌 ‘질’에 따라 보상하는 가치 기반 지불 제도(Value-based Payment) 도입이 대안으로 거론된다.

◆약이 독이 되는 시대, 1조 원 넘는 재정 누수 

여기에 다제약물(Polypharmacy)처방이 재정 누수의 핵심 고리중 하나로 지목되고 있다.

국민건강보험공단에 따르면 10종 이상의 약물을 60일 이상 복용하는 다제약물 복용자는 2025년 기준 172만 명을 넘어섰다. 문제는 이러한 과잉 처방이 고스란히 건강보험 재정 누수로 이어진다는 점이다. 

단순히 약값만 나가는 것이 아니다. 다제약물 복용자는 미복용자보다 입원 위험이 18%, 사망 위험이 25% 높다. 불필요한 약 처방이 환자의 상태를 악화시키고, 이로 인해 입원비와 응급실 진료비라는 ‘2차 재정 지출’을 유발하는 셈이다. 보험업계와 학계에서는 이로 인한 유형·무형의 재정 손실액이 연간 1조 원을 상회할 것으로 추정하고 있다.

현행 의료 시스템은 많이 처방할수록 수익이 나는 행위별 수가제에 기반하고 있다. 의사가 공들여 환자의 약을 줄여줘도 이에 대한 보상은 사실상 전무하다. 여기에 환자가 여러 병원을 돌며 진료받는 ‘의료 쇼핑’이 더해지지만, 병원 간 처방 내역 공유는 여전히 미흡하다. DUR(의약품 안전사용 서비스) 시스템이 존재하지만, 의학적 판단에 따라 처방을 강제 차단하기는 한계가 있다.

전문가들은 이제 ‘약물 정리’도 엄연한 의료 행위로 인정해야 한다고 입을 모은다. 즉 의사나 약사가 환자의 중복 투약을 확인하고 약물을 줄였을 때 그 전문성을 보상하는 수가 체계를 마련하자는 것이다.

또한 현재 시범 운영 중인 다제약물 관리 서비스를 지역사회 약국과 의원으로 전면 확대해 ‘내 약을 통합 관리해 주는’ 주치의 모델 정착도 대안으로 제시된다. 

한국보건사회연구원 관계자는 "과잉 진료와 다제약물 문제는 초고령사회의 생존이 걸린 문제"라며 "단순한 규제보다 불필요한 처방을 줄이는 의료진에게 적절한 인센티브를 제공하는 등 시스템의 체질 개선이 시급하다"고 강조했다.