올해 보험수가 협상은 요양기관의 경영수지 분석 결과가 핵심 쟁점으로 부상할 전망이다. 수가협상의 중심축 중 하나인 의협이 이미 지난해 경영수지를 중심으로 연구용역을 수행, 최종연구보고서를 내놓았고, 건강보험공단 역시 경영수지에 입각해 연구를 수행한 것으로 알려지고 있기 때문. 그러나 의협과 아직 연구결과가 나오지 않은 병협, 약사회 등이 표본조사를 근거로 경영수지를 분석한 반면 공단은 국세청과 통계청 등 정부의 공식 통계자료를 중심으로 접근한 것으로 알려져 수입과 비용을 둘러싼 경영수지 편차가 상당히 클 것으로 예측되고 있다. 환산지수의 분석틀로 활용되는 SGR(지속가능성장률)의 경우 의료계가 적용배제를 공개적으로 천명해 놓은 상태여서 공단측이 반대를 무릅쓰면서까지 무리하게 도입을 주장하지 않을 것이라는 전망이 우세하다. 의협 “내년도 적정조정률 13.5%” 의협은 남서울대 정두채 교수팀이 수행한 연구용역을 근거로 13.5%의 인상안을 제시했다. 의협이 발표한 '의원급 의료기관의 내년도 의료수가 적정조정율 산정연구'에 따르면 의원급 의료기관 141개소의 2003년도 의료수익과 의료비용, 손익의 기본통계량을 분석한 결과, 의료수익의 산술평균이 3억7,449만9,000원, 의료비용이 3억1,202만6,000원으로 집계됐으며, 손익은 6,247만3,000원(의료수익 의료이익률 16.7%)으로 나타났다. 여기에 원장의 평균임금 5,905만1천원과 자본비용 1,985만3,700만원을 제하면 1,882만1,300만원의 적자가 발생한다. 원장의 기대소득은 자체적으로 평가하고 있는 평균연봉의 65.3% 수준에 불과하다. 2004년도 의원급 의료기관의 적자율(전년도 적자율누적)은 건강보험 외 진료비수입을 불변으로 가정하고 자본비용을 전액 반영할 경우 25.01%, 진료비수입 증가율(4.67%)를 반영하고 자기자본투자액 이자비용을 계산하지 않았을 때 22.01%로 나왔다. 정교수는 이에 따라 내년도 의료수가 적정조정율은 2004년도 손익분기점 의료수익보상을 위한 조정율 2.839%와 2005년도 손익분기점 의료수익 보상을 위한 조정율 6.462%를 합한 9.301%가 손익분기점 의료비용 보상기준에 의한 적정 조정율이고, 누적적자 보전기준에 의한 적정 조정율은 9.016% 내지 21.451%라고 산정했다. "의원 비급여환자 10%밖에 안된다" 그러나 의료수익 중 일반& 183;비보험 구성비를 10%로 낮게 책정하고 있어 실제보다 과소 계정됐다는 지적이다. 공단의 연구용역을 수행한 인제대 김진현 교수는 “진료과목별로 비급여비율이 천차만별이어서 구성비를 다분화해 체계화할 필요가 있다”며 “이런 부분을 무시한데 해도 10%를 훨씬 상회하지 않겠느냐”고 의문을 제기했다. 비급여 부분이 과소 계정돼 실제 수익보다 낮게 계상될 수 있다는 것. 정교수는 이에 대해 “비급여율이 상당한 차이가 있을 수 있으나 실제 의원 분포현황이 비급여율이 낮은 내과와 외과가 많아 구성비 변동에 큰 영향을 미치지는 않을 것”이라고 주장했다. "월수입 320만원" VS "최소 700만원이상" 의협의 연구보고는 또 2003년도 의료손익에서 자본비율을 차감해서 계산한 원장의 기대소득은 3,858만1,000원으로 평균연봉 5,905만1,000원의 65.3%에 불과하고, 특히 단독개원(의사고용) 형태 의원의 경우 48.8%에 지나지 않는다고 분석했다. 원장의 기대소득은 의료손익에 의료외수입을 더하고 의료비용과 자본비용을 뺀 차액인 순이익이 원장의 소득이 된다는 논거로 경영수지와 긴밀히 연결돼 있다. 그러나 전년도 원장의 기대소득을 월320만원 수준이라는 것은 상식적으로 납득이 가지 않는다는 지적이다. 김진현 교수는 “소득 역추적이 가능한 공단의 보험부과 자료를 봐도 올해 의사들의 월평균 수입이 700만원이 넘는 것으로 나타났다”며, 원장의 소득이 페이닥터의 반에도 못 미친다는 데 대해 의문을 제기했다. 또 2004년 추계 의료수익과 추계 의료비용에서 입원진료를 하지 않는 의원 중 적자가 5억9505만8천원이 되는 곳이 있다는 측정결과는 도무지 납득이 가지 않는다는 지적이다. 의원 한곳의 연간 평균 매출이 2~3억 정도임을 감안할 때 비용지출이 8억~11억이나 된다는 것이고 이럴 경우 적어도 의사와 간호사 등 고용인력이 10여명을 훨씬 웃돈다는 결론이 나온다. 따라서 병실이 없는 의원급에서 이처럼 많은 인력을 필요로 하지 않는 데다 설사 이를 인정한다 해도 적자가 이 정도로 큰 의원이라면 운영을 계속할 이유가 없다는 것. 김 교수는 “여러 가지 납득이 가지 않는 데이터상의 문제들로 볼 때 전체적으로 수가인상의 근거로 활용하기에는 신뢰성이 떨어지는 연구결과”라고 일축했다. 정 교수는 이에 대해 “실제 표본조사를 시행하면서 의원간 수익 격차가 엄청나다는 점을 발견하게 됐다”며 “의원들간 빈익빈부익부가 심한 게 사실”이라고 말했다. "나홀로 진료 의원이 경비 더 쓴다?" 의협 연구보고서의 '입원진료와 개원형태에 따른 경비의 규모' 분석에 대해서도 문제점이 지적됐다. 연구보고서는 의원의 개원형태에 따라 '단독개원 1인진료', '단독개원+의사고용', '공동개원'으로 구분하고 있다. 문제는 경비규모에 있어 건물임차료와 감가상각비 등 4개 항목을 제외하고는 16개 항목이 '단독개원+의사고용' 형태보다 '단독개원 1인진료' 형태가 더 많은 경비를 치르고 있는 것으로 분석됐다는 점이다. 전체적으로도 '단독개원 1인진료' 형태가 '단독개원+의사고용'형태보다 1630만3,000원이 더 많은 1억6,340만6,000원으로 조사됐다. 결과적으로 페이닥터를 고용, 상대적으로 규모가 더 큰 의원의 비용이 더 많이 지출되는 것으로 분석된 것이다. 특히 공단 연구센터는 지난 10월 중순부터 의협측 연구용역 연구자와 비공식 만남을 갖고 직접조사가 아닌 설문지 조사방식의 문제와 141개 의원의 표본수가 전체 의원의 대표성을 가질 수 있는지에 대해 수차례 의문을 제기한 것으로 알려졌다. 이에 대해 공단 관계자는 "순수하게 연구자들간의 모임에서 오간 문제제기로 이는 공단의 공식입장은 아니다"며 "의협에서는 공단의 경영수지기준에 대해 강한 불만을 드러낸 것으로 알고 있다"고 밝혔다. 시민단체들도 의협과 병협, 약사회 등 요양기관들의 자체 연구결과가 회원들을 대상으로 한 표본조사에 의지하고 있어 신뢰성이 떨어질 수밖에 없다고 지적했다. 의협은 141개 의원급 의료기관을 대상으로 표본조사를 실시했으며, 약사회와 병협도 각각 회원 약국 44곳과 병원 80여 곳을 대상으로 연구용역을 수행한 것으로 알려졌다. 건강세상네트워크 관계자는 “의료기관의 경영정보가 제대로 공개되지 않는 상황에서 표본조사만으로 비용증가를 주장하는 것은 문제가 있다”며 “의료계의 주장과는 달리 국세청 자료를 보면 의료인력의 임금이 다른 나라와 비교해 결코 낮은 수준이 아니다”고 반박했다. 특히 “MRI 등 고가의료장비를 경제적 타당성 고려 없이 무작위로 구입하고 경영적자를 호소하는 것은 어불성설”이라며 “경영실패에 따른 수익악화는 수가인상의 근거가 될 수 없다”고 주장했다. 한편 아직 연구결과를 발표하지 않은 약사회의 경우 인건비 현실화와 자기자본비율을 비용추계의 핵심부분으로 잡고 있는 것으로 알려졌다. 약사회 관계자는 “근무약사의 월평균 인건비가 290만원으로 책정돼 이를 현실화할 필요가 있으며, 자기자본비율에 대한 적정한 보상도 수가인상에 포함돼야 한다는 게 기본 입장”이라고 말했다. 병협은 “주 40시간 근로제 도입에 따른 경영부담과 야간가산 시간대 적용, 연휴 당번병원운영 등 추가지출 요인이 올해 수가에 반영되지 않았다”며 “연구결과가 나오는 데로 의협과 조율을 거쳐 의료계의 수가조정안을 마련할 계획”이라고 밝혔다.

쳇바퀴도는 수가협상...수입잣대부터 '삐걱' "정부, 의약단체, 시민단체별로 수가의 잣대부터 시각차를 보이는 구조적 한계를 노출하고 있다". 작년 수가협상 때 재정운영위원회에 참석한 한 관계자의 말이다. 지난해 정부와 공단이 의료기관과 약국의 비보험(약국은 일반약) 이윤을 포함한 경영수지분석기준인 50원을 수가협상의 기준으로 정한 반면, 의약단체는 정부가 고시한 '55.4원+원가보존+물가인상률'을 협상의 근거로 제시했다. 매년 정부와 의약계는 서로 제시하는 수입의 근거자료를 인정하지 못하다보니 수가협상의 끝인 '결렬'이라는 어두운 전망을 늘 예고해 왔다. 쉽게 얘기해 '첫 단추'부터 잘못 채우고 시작한 꼴인 셈이다. 그런 점에서 의원과 약국 등 의약단체의 명확한 수입공개는 필수적이다. "요즘 같아선 죽을 맛"이라는 의약계의 볼멘소리가 설득력을 얻으려면, 또는 수가현실화 주장이 동의를 얻으려면 과감하게 경영수익구조의 '알몸'을 보여줘야 한다는 지적이다. 의약사 수입, 발표마다 '천차만별' "안양에서 개원한 J원장은 월 166만원의 신고금액보다 2,341만원 많은 2,508만원의 수입을 올린 것으로 드러났다. 전남 여수에서 개국중인 Y약사는 월수입 279만원 신고했지만 실제 조사결과 2,791만원의 소득을 올려, 차액이 2,511만원에 달했다" 이는 보건복지상임위 유필우(열린우리당) 의원이 최근 국정감사에서 밝힌 '10대 전문직종 사업장 대표자의 자진신고 소득액과 공단조사 추징율 및 평균 추징액'을 분석한 결과다. 소득탈루는 의약사만의 문제가 아니지만 결국 투명한 수입구조가 드러나지 못하기 때문에 수가협상 과정에서 제시하는 의약계의 요구안이 설득력이 떨어지고 있다. 의약사의 수입은 국세청, 국민연금공단 등 신고 기관마다 '천차만별'로 그 자료의 신빙성에 대한 허점이 그대로 노출되고 있다. 일례로 의사의 상반기 건강보험 직장가입자의 월평균 신고소득은 739만원, 약사는 482만원로 나타났다. 그렇지만 같은 복지부 산하기관인 국민연금에 신고한 사업장가입자의 신고 소득은 의사 234만원, 약사 223만원으로 나타났다. 이 같은 신고 금액만으로 따져본다면 근무 의사나 약사보다 개업한 의사와 개국약사의 수입이 훨씬 적다는 상식 밖의 결론이 도출된다. 한편 한국산업인력공단이 올해 고용구조분석에서 제시한 의약사의 월평균 소득은 의사 443만원, 약사 273만원으로 나타났다. 국회 보건복지위 모의원실 관계자는 "의약사 소득을 파악하는 기관마다 수입편차가 너무 커 어느 기관의 자료를 믿어야 할지 모르겠다"고 토로했다. "국세청 자료는 미니멈을 보여주는 것" 국세청도 이와 관련 “소득세의 경우 각 개인의 이자& 183;배당& 183;부동산임대& 183;사업& 183;근로 등을 모두 합산하여 종합소득으로 신고하게 되므로 개인의원의 업종별 소득세 납부내역을 별도로 구분하기 힘들다”고 설명했다. 결국 11월 수가협상을 앞두고 어떤 수입자료를 신뢰할 것인가 문제는 그래서 중요하다. 통계지표가 나올 때면 으레 동네의원과 약국에서는 "평균치에 반토막 안된다"는 볼멘소리가 끊이질 않는다. 공단의 급여통계 담당자는 올해 상반기 통계를 두고 "병원급 이상 의료기관과 문전약국의 동반상승, 동네의원과 동네약국의 동반하락"이라며 "그러나 의약계는 부익부빈익빈의 편중현상을 애써 외면하며 하위 20%에 해당하는 의약사의 수입만 들고 나와서는 안된다"고 꼬집었다. 공단측은 이달 15일까지 정해진 수가협상과 관련 “일단 낙관적이지 않겠냐”는 원론을 전망하면서도 “서로 비용에 대한 부분을 공개하지 않은 상태에서 각기 다른 결과가 제시되는 지금 같은 상황에서 타결 가능성은 낮을 것으로 보인다”고 조심스런 전망을 내놓았다. 공단 연구센터 관계자는 “수가협상마다 상충되는 이견의 핵심은 자료의 신뢰성 여부이다”며 “의약계 연구용역의 샘플링과 공단의 기관통계가 서로 부딪치는 게 현실이다”고 인정했다. 이 관계자는 그러나 “통상 국세청에 신고할 때 과대 신고를 하지 않고 축소 신고한다는 점에서 국세청 자료를 바탕으로 한 공단의 수가인상율은 '미니멈'을 보여주는 것”이라며 “수백개 샘플보다 설득력이 있다”고 자신했다.

기획) 약국가 지각변동 법인약국이 다가온다 약국 법인화 문제가 의약계 화두로 떠오르고 있다. 약계에서는 약국법인을 허용할 경우 약국의 모습은 2000년부터 시행된 의약분업제도 만큼이나 빠른 변화를 보일 것으로 예측하고 있다. 따라서 약국법인의 형태와 허용약국수 등 핵심쟁점을 둘러싸고 이해 당사자들간의 찬반양론은 끝없이 제기되고 있다. 이에 헌재 판결이후 논의과정부터 허용이후 약국의 변화상 등을 조명하기 위해 총 4회에 걸친 기획기사를 연재한다. 독자들의 열독과 함께 생산적인 대안제시를 기대한다. ----- 글싣는 순서 ---- 1.헌재 판결이후 논의 과정 2.누가 법인약국을 노리는가? 3.법인약국을 둘러싼 논쟁 4.법인약국 허용되면 약국 운명은? 약국법인 도입이 임박한 가운데 영리든 비영리법인이든 약국가에 엄청난 변화의 바람이 몰아칠 전망이다. 이는 의약분업으로 인한 약국환경 변화에 비견되기도 한다. 단 상당한 시간을 두고 점진적으로 진행 될 것이라는 것이 차이점이다. 관련 전문가들은 약국들도 안주하고 변화하려 하지 않는다면 약국법인 시대에 절대 살아남지 못할 것이라는 데 의견을 같이한다. 아울러 약국법인화의 의미는 자본의 경쟁이 아닌 약국간 환자 서비스 질의 경쟁으로 봐야 한다고 주장도 제기됐다. 외부 거대자본 유입을 막아라 하지만 일선 약사들의 가장 큰 근심은 외부 거대자본의 유입이다. 법인화가 되면 어떠한 방법으로든 외부자본의 유입이 불 보듯 뻔한데 이를 어떻게 방어할 것이냐가 핵심관건이라고 약국가는 지적한다. 먼저 외부 자본의 첫 타깃은 문전약국이 될 것이라는 분석이 설득력을 얻고 있다. 이는 대기업을 위시한 거대자본들은 약국운영보다 약국에 수반된 의약품 유통·물류를 잡기 위해 문전을 중심으로 약국시장에 진입한다는 것이다. 이후 점진적으로 동네약국들도 거점화되고 소형자본들이 뭉쳐 대형자본이 돼 버려 빈익빈 부익부가 심화 될 것이라는 암울한 예상도 제기됐다. 약국가에선 면대·직영약국들이 가장 먼저 법인화가 될 것이라는 자조 섞인 전망도 나왔다. 비약사 참여를 강력히 막고 있는 현행 약사법하에서도 부작용이 속출하고 있는 상황인데 법인화 인후 진행될 외부 자본유입을 어떤 방법으로 막을 수 있는냐는 것이다. 법인화에 나설 약국 많지 않을 듯 한편 법인화가 시행돼도 법인개설에 나설 약국들은 많지 않을 것이라는 게 대체적인 분석이다. 즉 약국법인이 되면 강도 높은 세무조사, 복식장부 기재, 복잡한 설립절차, 투하자본 사용의 어려움 등 현행 개인사업자형태의 약국보다 더 많은 투명성이 요구되기 때문이다. 여기에 법인화의 가장 큰 장점인 ‘세금의 절세효과’도 동네·중소형약국에는 큰 의미가 없을 것이라는 분석도 한 몫을 하고 있다. 반면 매출규모가 상대적으로 큰 일부 문전약국의 경우 재산, 종토, 취득, 등록, 면허세 등이 비과세인 법인으로 변신할 가능성은 있다. 미래세무법인 한창훈 세무사는 “법인세금이 무조건 싸다는 생각은 버려야 한다”며 “법인 등록은 자기의 목표와 성향에 따라 이뤄져야 한다”고 주문했다. 한 세무사는 “투하자본을 자유롭게 회수하고 세무조사 등에 연연하기 싫다면 개인사업자가 적합하고 비용절감 효과를 기대하거나 사업의 연속성을 유지하고 대외적인 신뢰도를 높이고 싶다면 법인등록도 적절하다”고 주문했다. 자본 아닌 환자 서비스 차원서 경쟁해야 약국법인 관련 복지부 연구사업에 참여하고 있는 서울대 약대 권경희 교수는 어떠한 방향으로 법인화가 돼든 주먹구구식 약국경영은 도태될 것이라며 법인화로 인한 변화는 자본의 유입만이 아닌 약국의 실질적인 환자 서비스 향상으로 이어져야 한다고 밝혔다. 권 교수는 약은 재화를 창출하는 일련의 공산품과는 다른 성격을 가지고 있다고 설명했다. 즉 환자들이 충분한 접근성을 갖고 언제 어디서든 약을 구할 수 있어야 하고 또 약사의 적절한 스크린을 통해 약물 오남용도 방지돼야 한다고 말했다. 권 교수는 모든 제도 수립의 방향은 약사를 위한 제도가 아닌 국민들을 위한 제도로 가야한다고 주장했다. 약국경영전문가들은 약국도 기초체력을 갖춰야 한다고 주문했다. 자본의 재투자, 운영 등 진정한 약국경영의 시대가 도래한다는 것이다.

기획) 약국가 지각변동 법인약국이 다가온다 약국 법인화 문제가 의약계 화두로 떠오르고 있다. 약계에서는 약국법인을 허용할 경우 약국의 모습은 2000년부터 시행된 의약분업제도 만큼이나 빠른 변화를 보일 것으로 예측하고 있다. 따라서 약국법인의 형태와 허용약국수 등 핵심쟁점을 둘러싸고 이해 당사자들간의 찬반양론은 끝없이 제기되고 있다. 이에 헌재 판결이후 논의과정부터 허용이후 약국의 변화상 등을 조명하기 위해 총 4회에 걸친 기획기사를 연재한다. 독자들의 열독과 함께 생산적인 대안제시를 기대한다. ----- 글싣는 순서 ---- 1.헌재 판결이후 논의 과정 2.누가 법인약국을 노리는가? 3.법인약국을 둘러싼 논쟁 4.법인약국 허용되면 약국 운명은? 헌법재판소는 2002년 9월19일 약국 개설과 관련 역사적인 판결을 내렸다. 주식회사 형화길동보룡약국이 제기한 약사법 16조에 대한 위헌 청구소송에서 ‘약사 또는 한약사가 아니면 약국을 개설할 수 없다’는 1항의 조항은 ‘헌법에 합치하지 않는다’는 내용이다. "법인약국 불허는 직업선택 자유 침해" 판결을 엄밀하게 보면 약사가 아닌 일반인·법인의 약국개설을 인정하지 않는 것을 헌법에 위반된다고 볼 수는 없지만 직업선택의 자유를 본질적으로 침해하고 있어 개정의 필요성이 있다는 것이다. 헌재는 다만 약국 개설권을 일반인이나 법인에게 허용할 것인가에 대해선 입법부가 판단할 사항이라며 약사법 16조 1항이 개정되기 전까지는 현행법을 유지하도록 했다. 약사와 한약사로 제한하는 현행법을 유지하되 법인의 성격, 구성원의 범위, 법률적인 책임, 합병, 해산, 설립주체, 벌칙 등 약사법을 개정하여 법인약국을 허용하라는 메시지인 셈이다. 복지부는 헌재 판결이 내려지자 법인약국 관련 약사회 등 유관단체의 입장과 외국 사례를 수집하고 정부안을 만들어 공개적으로 추진할 것임을 수차례 밝혀왔다. 특히 참여정부가 출범하는 2003년 3월경에는 광범위한 공청회를 열어 공론화 과정도 거치겠다고 강조했었다. 경제부처 "대형약국 활성화" 공세 하지만 헌법재판소 판결이 내려진 2년이 지났지만 복지부가 진행한 업무는 고작 올 4월경 연구용역사업 이외에는 찾을 수없다는 것이 일반적인 평가다. 사실 공청회를 열겠다는 수차례의 공언이 실무 담당자가 수차례 바뀌면서 공수표로 돌아갔으며 법인약국을 허용하는 약사법 개정안을 추진하겠다는 계획은 지난해 업무보고 할 때마다 담겨있었지만 올 10월 현재 윤곽조차 찾을 수 없는 상황이다. 반면, 경제논리를 앞세운 재경부와 공정거래위원회는 법인약국 문제를 경쟁력을 저해하는 의료서비스 분야의 대표적인 규제로 선전해 왔다. 공정거래위원회는 올 초부터 법인약국 불허를 과도한 규제로 판단, 중점 개선사업의 일환으로 홍보했다. 재경부 또한 지난 7월 열린 국민경제자문회의 업무보고에서 “법인약국 개설 불허 등으로 약국의 영세성 탈피가 어렵다”면서 “법인약국을 허용해 약국 대형화 방안을 강구하겠다”고 보고했다. 복지부가 소극적인 태도로 일관하던 사이 법인약국의 문제는 의료시장 개방과 연관지어 ‘시장경제 논리’를 강조한 경제부처의 공세에 이용, 약계를 긴장시켜 왔다. 국회, 입법화 '임박'...공론화 '점화' 국회 법제실 또한 지난해 11월 발간한 ‘법인형태의 약국개설에 관한 법제적 검토’를 통해 “헌재 판결이 선고된 지도 벌써 1년이 지났지만 아직까지 그 개정을 위한 논의는 찾아볼 수 없다”고 지적했다. 국회의 한 관계자 또한 “헌법재판소로부터 헌법불합치를 선고받았음에도 복지부가 2년이 지난 지금 법인약국 문제를 해결하기 위해 어떤 노력을 보였는지 참으로 답답하다”고 지적했다. 약국 법인화는 공론화 과정을 거쳐 국정감사가 끝나는 시점인 이달 말이나 내달초를 기점으로 국회 입법과정이 활발하게 진행될 것으로 보인다. 이에 비해 보건복지부는 이달안에 끝나는 연구용역을 토대로 연말부터 추진에 나선다는 입장이다. 그동안 물밑접촉에 머물던 약사회는 오는 13일 공청회를 열어, 공식적인 입장표명에 나선다는 계획이다. 헌법재판소의 ‘헌법 불합치’ 판결을 계기로 ‘아전인수’식의 논의를 진행시켜 온 약국 법인화가 입법단계를 앞두고 서서히 수면위로 떠오르고 있다.