|진단|약물경제성평가 '논란과 해법' 정부는 최근 효율적인 의약품 관리를 위해 비용대비 효과를 따져보는 약물경제성 평가 도입을 목표로 공청회를 개최하는 등 발빠르게 움직이고 있다. 하지만 제약업계는 또 다른 ‘약가통제 수단’이 생기는 것이라며 강하게 반발하고 있다. 약물경제성 평가도입을 둘러싼 제약업계의 입장을 집중 조명해 본다. --------------------- 제약사가 바라본 약물경제성평가 약물경제성평가 실시 전제조건 ---------------------------------- 그렇다면 약물경제성 평가는 과연 어떤식으로 진행돼야 할까? "보험급여와 약가 받기위한 강제조항 돼면 안돼" 다국적제약사에서 약가업무를 수년간 담당해온 직원은 "약물의 비용대비 효과를 논하자는데 누가 반대하겠는가? 다만 정부는 조직과 전문인력을 갖추고 확실한 책임자도 선정해 '밀어붙이기' 식이 아닌 제약업계를 합리적으로 설득해 나가야 할 것"이라며 "신중하고 조심스럽게 진행돼야 할 것으로 본다"고 밝혔다. 다국적의약산업협회(KRPIA) 주인숙 이사는 "신약이 기존에 있는 치료대안과의 관계에서 여러 맥락의 경제성평가자료를 제출할 수 있고, 이는 새로운 치료제의 효과나 비용효과성과 관련한 유익한 정보가 될 수 있다"고 설명했다. 주 이사는 "그러나 이러한 경제성평가자료제출을 가격과 보험급여를 결정하기 위한 요건으로 모든 신약에 대해 강제시하는 것은 맞지 않으며, 이는 결국 환자가 필요로 하는 신약의 접근에 중요한 장애를 초래할 수 있다"며 우려를 표명했다. 즉 인프라 및 세부내용이 갖춰지지 않은 상황에서 'PE(Phamaco Economics)'가 서둘러 시행될 경우 약의 진정한 가치를 평가한다기보다는 보험급여와 약가를 통제하는 또다른 수단으로 전락해 신기술(신약)도입에 차질을 가져와 의료의 접근성을 떨어뜨린다는 것이다. 제약업계 한 관계자는 “환자의 치료과정에는 약물뿐만이 아니라 의료지식 및 의료기술 등 의료행위가 동반되며 치료효과는 이러한 것들이 종합적으로 투입되어 나오는 결과”라고 설명했다. 이어 “약제만 단독으로 경제성평가를 하는 것은 치료의 현실을 무시한 것이며, 보험제정의 약 70%를 차지하는 의료행위가 함께 고려되는 것이 바람직하다”고 주장했다. 아울러 “약물은 한 수단일뿐 질병치료에 있어 어떤 방법이 가장 효율적인지 표준치료법을 개발하는데 경제성평가가 폭넓게 적용돼야 한다”고 강조했다. 즉 약제에만 국한 시키기 보다는 총체적 치료방법에 대한 경제성평가가 이루어져야 한다는 것이 제약업계의 입장이다. “인프라 갖출때까지 보류해야” 제약업계는 심평원에서 내놓은 의약품경제성평가지침 시행에 앞서 지침에 맞추어 보고서를 제출할 수 있는 기초적 국가통계자료(유병율, 의료기관 이용율, 표준비용자료 등)가 먼저 갖춰줘야 할 것으로 보고 있다. 다국적사 한 임원은 “의약품경제성평가지침의 공식 채택이전에 이를 수용할 수 있는 제만 인프라가 구축되야 한다”라며 “의료자원의 효율적 이용을 위해 의약품경제성 평가는 여러 제반 조건이 성숙할 때까지 도입이 보류돼야 한다”며 신중한 시행을 강조했다. 또한 “약물가치를 평가하는 데 있어 임상적 지식을 갖춘 임상의사 등이 참여해 보건경제학자들이 판단한 경제성 평가에 의약품의 의학적 가치를 접목시켜야 한다”라며 “경제성 평가는 보건의료의 철학이 밑바탕이 되어야 된다”고 의료전문인의 적극적인 참여를 주장했다. 이처럼 제약업계는 보건당국이 PE(약물경제성평가)를 실시하려는 의도자체는 이해하지만 아직은 제반여건이 갖춰지지 않아 시행시기를 미뤄야 하며 제약업계의 충분한 의견수렴을 거칠 것을 주문하고 있다. 즉 경제성평가가 제대로 실시되기 위해서는 신뢰성 있는 기초차료 확립을 비롯해 약물경제성평가지침의 타당성에 대한 검토, 신뢰성 있는 연구결과를 산출할 수 있는 전문인력 양성, 투명하고 전문적인 심사과정 수립 등 선행돼야 할 과제가 많은 것으로 제약업계는 전망하고 있다.

창간6주년 특집-의약분업 5년 빛과 그림자 의약분업은 2000년 7월 진통속에서 시작됐다. 찬반여론 또한 끊이질 않았다. 한쪽은 의약분업을 의료개혁이라 한다. 의료계는 실패한 제도라고 맞서고 있다. 시각차는 여전하다. 분업의 최대 목적인 의약품 오남용은 과연 얼마나 줄었을까. 의료기관에서 처방을 받아 약국에서 조제하는 새로운 방식의 제도에 국민들은 적응하고 있는 것일까. 정부는 국회, 의약계, 시민단체가 참여하는 평가단을 구성해 대규모 평가작업을 진행하고 있다. 의약분업은 찬반양론을 떠나 우리 의료사에 한 획을 긋는 큰 사건이었다. 시행 5년을 맞아 총 6회에 걸쳐 의약분업을 반추해 보았다. 과거에 대한 성찰이 앞으로 나갈 수 있는 기회가 되길 진심으로 바란다. -편집자 주- 처방권자인 의사에게 영업력 '올인' 작년말 암로디핀 제네릭 시장 경쟁에 뛰어든 한 제약사가 판촉물로 병원에는 고급 노트북을 약국에는 조그마한 손목시계를 증정한 사실이 알려졌다. 서초의 한 약사는 "제약사 영업사원이 약국에 손목시계를 판촉물로 가져오자 물어봤더니 병의원에는 노트북을 줬다고 했다"고 밝혔다. 이에대해 다른 약사는 “처방권자인 의사에게 잘 보이고 싶은 마음은 이해하겠지만 해도 너무하지 않느냐”며 불쾌감을 나타냈다. 분업후 제약영업& 183;마케팅의 초점이 의사에게 집중돼 있음을 보여주는 단적인 예다. 한 제약사 영업관계자는 “분업후 제약마케팅의 모든 영업력이 처방권자인 의사에게 집중돼 있는 것이 사실"이라며 "클리닉(의원)의 영업력도 모자라는 판에 약국까지 신경쓸 겨를이 없다”라며 의사중심의 마케팅이 이루어지고 있음을 밝혔다. 이어 "처방을 내는 병원에서 고가의 판촉물을 요구하면 대부분 들어줄 수 밖에 없는 실정이다"고 토로했다. 국내 상위제약사의 마케팅 임원은 "성분명 처방이 되면 전문의약품의 약국영업이 활발해지겠지만 현 상황에서는 병의원중심의 마케팅이 이루어지는 것은 지극히 당연할 일"이라고 설명했다. 또한 "높은 할증을 주며 약국영업을 활발히 하던 중소 국내제약사들이 쇠퇴한 것도 분업후 현상의 하나"라고 덧붙였다. 이처럼 제약영업& 183;마케팅이 병의원에 집중되면서 약국가의 불만은 점점 쌓여가고 있는 실정이다. 서울 노원구의 한 약사는 “새로운 처방이 나올 경우 영업사원이 '이 제품이 곧 나올 것'이라고 통보하며 샘플을 던져놓고 나가는 경우가 흔하다”라며 “제대로된 제품정보와 디테일을 전혀 받고 있지 못하다”라며 강한 불만을 나타냈다. 이처럼 모든 영업력이 의사에게 집중되어 있지만 직접적인 매출증대와 상관없이 약사에게도 활발한 판촉활동을 하는 경우도 있다. 최근 다국적사 글락소스미스클라인은 개국약사를 위한 분업후 중시되고 있는 약사의 복약지도를 위한 강좌인 'GSK 아카데미'를 지원해 약국가의 높은 호응을 얻고 있다. 분업이 되도 불법 '리베이트'는 여전 분업이 되면 처방이 공개되고 약의 유통구조가 보다 투명해져 제약사와 의사간의 리베이트가 없어질 수 있으리라는 정부의 기대는 보기좋게 어긋났다. 분업전 300%부터 최대1000%의 높은 의약품 할증으로 인해 많은 이득을 보던 일반 병& 183;의원들이 분업후 약가마진이 어려워지자 제약회사들은 이를 현금, 주유권, 상품권 등의 다양한 방식으로 보상해주고 있다. 제약업계 한 관계자는 “판촉비를 많이 쓰기로 유명한 A사의 경우 처방을 담보로 외제 자동차를 증정하고 있으며 또 다른 B사는 병원 인테리어를 대신 해준다는 소문이 공공연하게 나돌고 있다”고 전했다. 또한 제약사및 제품마다 다르지만 10%에서 최대 30%까지 처방비 명목으로 현금지원을 하고 있다는 얘기도 나오고 있다. 서울 상계동의 한 약사는 “작년말 한 영업사원이 윗층의 이비인후과 의사가 제시한 분기별 처방집계내역을 보여준 적이 있다. 처방내역에 근거해 일정금액을 병원에 지원하고 있다는 얘기를 듣고 참으로 어처구니가 없었다”고 밝혔다. 제약사들은 한결같이 지원을 하지 않을 경우 처방에 불이익을 받기 때문에 제품의 판매를 위해 어쩔 수 없다는 입장이다. 다국적사 한 관계자는 "의사단체의 지원을 거부하자 처방을 중단하겠다는 공문을 받은적도 있다"라며 "일반 소비재와는 다르게 선택권이 일반 소비자가 아닌 의사에게 있기 때문에 어쩔 수 없는 현상"이라고 밝혔다. 이어 "의사라는 단체는 서로간의 네트워크가 워낙 잘 돼있어 어느 한쪽에 찍히면(밉보이면) 영업하기가 정말로 힘들다"라고 토로했다. 하지만 완전히 근절되지는 않았으나 분업전보다 리베이트의 규모나 금액자체는 줄고 바람직한 방향으로 개선되고 있다는 일부 의견도 있었다. 이렇듯 리베이트 수수문제가 끊이지 않자 정부차원에서 보다 구체적인 개선책 마련에 착수했다. 부패방지위원회는 올초 보건복지부에 '의약품 리베이트 수수 근절을 위한 제도개선 권고'안을 내놓고 리베이트를 받은 의사& 183;약사 등에 대한 처벌 강화를 주장하고 나섰다. 선진국형 마케팅 정착...클리닉 영업 강화 분업후의 제약 영업& 183;마케팅의 가장 큰 변화는 다국적제약사의 급성장으로 선진국형의 사이언티픽 프로모션 방식 정착과 클리닉 마케팅이 보다 강화됐다는 것이다. 종합병원 의사 상대의 마케팅은 크게 달라진 것은 없으나 의원시장의 성장으로 인해 각 제약사들은 클리닉 전담팀을 새롭게 신설하는 등 의원시장 공략에 나서고 있다. 다국적제약사의 한 영업 관계자는 "의사들이 약가마진을 볼수없게 됨과 동시에 처방공개에 대한 부담을 느껴 분업초기에 오리지널 약을 많이 처방하게 된 것 같다"라며 "클리닉의 학술판촉을 더욱 강화하고 있다"고 설명했다. 국내 제약사의 한 마케팅 관계자는 "분업후 약국영업인력을 줄이고 의원사업부를 신설해 클리닉 영업인력을 대폭 증가했다"라고 밝혔다. 또한 제약사들은 종합병원의사들 대상의 영업툴을 클리닉 시장에 적용하기 시작했다. PMS(시판후조사)와 개원의 대상 소규모 그룹 세미나, 의사가 환자에게 도움을 줄수 있는 프로그램 등을 활발하게 적용하고 있다. 분업전부터 마케팅업무를 하고 있는 다국적제약사 한 관계자는 “약가마진을 볼수 없게된 병의원들의 상실감을 보상해주는 다양한 프로그램 개발이 시급했다”고 밝혔다. 이어 “또한 처방이 공개되자 환자들이 자신이 먹는 약에 대해 보다 확실하게 알게 됨으로써 소위 '똑똑한' 환자들이 늘어나 이들에 대한 교육자료개발도 시급한 실정”이라고 설명했다. 실적추적 어려워 영업사원 평가 힘들어져 한편 분업이 되어 유통경로가 다변화되면서 정확한 약품매출의 집계가 어렵게 되자 제약회사 마케팅 담당자들은 한결같이 영업사원들을 평가할 기준이 애매모호해 졌다는 반응을 보이고 있다. 다국적제약의 한 PM은 “분업후 약 2년간은 영업사원의 실적이 트래킹(추적)이 전혀 되지 않은 '데이터의 부재' 시기였다. 실적파악이 어렵다보니 인센티브 평가가 어려워졌고 그에 따라 생산성이 떨어진 것도 사실”이라고 어려움을 토로했다. 이어 “예전의 PM은 일을 벌리기만 하면 됐었는데 지금은 어떻게 효율적으로 효과측정을 할것인지를 같이 고민해야 하는 등 일이 많아 졌지만 퀄리티적인 면에서는 업그레이드 된 것 같은 느낌이다”고 긍정적인 측면을 밝혔다. 또 다른 PM은 “분업후 평가수단이 어렵게 되자 일시적이지만 의원팀의 영업사원 하향평준화가 이루어졌다”고 말했다. 이렇듯 실적 파악이 어렵게 되자 이를 집계해주는 의약품 통계 관련 기관들이 속속 늘어난 것도 분업후 달라진 상황이다. 분업전 전국의 398개 패널약국으로부터 데이타를 추출해 KPA(Korea Phamaceutical Audit, 약국판), KHPA(종합병원판), KCPA(병& 183;의원판)의 세분류로 자료를 공급하던 의약품통계기관인 'IMS헬스코리아'는 전국주요도매상판매실적을 분석한 DDD(Drug Distribution Data)를 내놓고 제약사에 온라인으로 공급하며 호평을 받고 있다. 또한 분업이후 급속히 늘어난 클리닉전담인원을 효율적으로 관리하고 배치하기 위해 각회사마다 SFE(Sales Force Effectiveness,영업효율화)부서가 신설 또은 강화 됐으며 판매를 대행해주는 아웃소싱 회사들인 퀸타일즈, 우디스 등도 새롭게 생겨났다. 한편 분업후 제약협회에서 운영중인 공정경쟁규약 및 접대비 영수증 제도, 다국적사의 'Code of conduct(본사윤리규약)'제도가 어느정도 정착되면서 제약사의 윤리적 영업활동 및 사회공헌의 필요성이 점차 증대되고 있다. 글락소스미스클라인의 이춘엽 부사장은 “의약분업후 윤리적인 면이 강조되는 선진국형 마케팅이 어느정도 정착된 것 같다. 갈수록 제약회사의 높은 윤리의식이 강조되고 있으며 환자중심으로 가고 있는 것 같다. 의& 183;약사 또한 환자의 권익을 배려하는 측면이 중시되고 있다”고 윤리적 측면을 강조했다. 이어 “국가의 의료보험체계가 가능한 여러사람이 혜택을 볼 수 있는 사회주의적 성격의 영국식 모델을 따라가고 있다”라며 “사회흐름자체가 단순한 약물의 효능을 따지기 보다는 약물과 제약회사가 사회에 미치는 영향이 중요하게 부각되고 있기 때문에 제약사의 사회공헌 활동도 점차 활발해 질 것”이라고 덧붙였다.

대체조제가 활성화됐을 때 나타날 수 있는 기대효과는 정부와 환자들을 위해서도 분명 유의미한 부분이 많다. 정부차원에서는 잘 알려진 대로 보험재정 절감효과가 가장 클 것이며, 환자에게는 본인부담금 감소와 특정약국이 아닌 대부분의 약국에서 조제가 가능해 조제의 용이성이 증가한다는 점 등을 꼽을 수 있다. 그러나 대체조제가 활성화되는 데에는 제도적인 부분과 함께 의& 183;약간 힘겨루기, 환자의 복종수위 등 여러 장애요소가 산재해 있는 것이 사실이다. 따라서 이 같은 제반문제를 함께 풀어가지 않고서는 대체조제는 물론 성분명 처방 제도화 또한 머나먼 얘기가 되고 말 것이다. 대체조제 가로막는 요소들 약사들이 대체조제의 걸림돌로 지적하고 있는 것은 단연 '사후통보'제가 일순위이다. 처방된 의약품이 없을 경우 약효동등성이 인정된 다른 제품으로 대체조제하면 되지만 의사에게 3일 이내에 사후통보를 해야 하기 때문에 활성화가 이뤄지지 않고 있다는 것. 이는 분업이후 약사들의 의사에 대한 종속이 심해지면서 의사의 눈치를 보느라 대체할 엄두를 못 내고 있는 점이 가장 큰 원인으로 지적되고 있다. 그러나 처방전에 팩스번호 등을 기재하지 않아 사후통보를 어렵게 하거나 처방전에 '대체불가'를 표기, 아예 대체조제를 가로막는 사례도 적지 않은 것으로 알려졌다. 상황이 이렇다보니 약사들도 아예 환자들을 돌려보내거나 다종의 약물을 구비, 재고부담을 안고 갈 수 밖에 없는 실정이다. 환자들도 약사보다는 의사에 대한 복종심이 강해, 약사의 대체조제 행위에 대한 불신을 갖고 있는 것이 또한 사실이다. 고혈압 환자나 당뇨환자 등 의약품을 장기 복용하는 환자들의 경우, 이 같은 인식은 더 일반적인 것으로 알려지고 있다. 이와 함께 약화사고 발생시 의약사간 처벌의 형평성 문제도 대체조제를 가로막는 요인으로 지적되고 있다. 현행 약사법은 사전 동의 없이 처방전에 기재된 의약품을 대체 조제한 경우, 그 대체 조제한 의약품으로 인해 발생한 약화사고에 대해 의사 또는 치과의사의 책임을 면제하고 있기 때문. 대체조제와 의사 처방의 오류 등 제반 상황과 약화사고간 직접적 인과관계를 두고 다툼이 있을 수 있지만, 대체조제가 직접 원인이 아닐 경우 그 입증책임이 약사에게 있다면, 심리적 압박이 될 수 있음은 부인할 수 없는 사실일 것이다. 의사, 생동 흠집내기...전면확대 제동 이와는 다른 한편으로 의사들의 보이콧이 거대한 장벽으로 도사리고 있다. 최근 복지부 주재로 열린 '생동제도 운영상 문제점 개선' 회의에서도 의협은 “생동성 의약품을 신뢰할 수 없다”면서 생동시험 과정 자체에 문제를 제기하고, 대체조제 확대에 대한 반대입장을 강력히 피력했다. 규개위는 앞서 오는 2007년까지 생동성 대상 의약품을 전면 확대시행하려는 복지부의 계획에 제동을 걸었다. 규개위는 지난 3월 열린 행정사회분과위원회에서 "약사법 시행규칙을 재심의한 결과, 생동성 시험 의무화 조항을 삭제할 것"을 복지부에 권고했다. 또 "다빈도 처방의약품, 고가 의약품, 단일제 의약품 등으로 생동성 시험 대상 품목의 우선순위를 정해 단계적으로 확대 시행하는 것이 바람직하다"는 의견을 내놓았다. 약사회는 이 같은 여건에서 대체조제 활성화를 위한 현실적 대안으로 사후통보제 폐지, 처방약목록 제출강제화, 정부차원의 홍보지원, '대체조제', '동일(성분)조제'로 개명 등을 제시하고 있다. 처방약 목록 미제출시 처벌규정 마련해야 지역 처방의약품 목록 및 의료기관별 처방약 목록 제출을 강제화 하고, 미제출시 처벌규정을 신설해야 한다는 주장. 또 소화제& 183;제산제 등 보조치료약제을 변경조제시 사후통보로 전환해야 한다는 입장도 함께 피력하고 있다. 약사회 관계자는 그러나 "무엇보다 필요한 것은 약사사회의 관심과 참여 노력"이라면서 "성분명이라는 구호만 있고 현실에서는 의사들의 눈치를 보느라 실천에 나서지 않는다면 변하거나 얻어낼 것이 없을 것"이라고 지적했다. 복지부 관계자도 "처방목록이 나오거나 사후통보제가 사라진다고 해서 곧바로 대체조제가 활성화될 것으로 보이지 않는다"면서 "약사들의 적극적인 자세와 의료계와 약계간 신뢰성 확보가 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 한편 보건의료계 한 시민단체 관계자는 "약사들이 복약지도 등을 통해 약의 전문가로서 환자들로부터 신뢰를 얻는 것 등이 함께 고려되지 않고서는 제도개선은 물론 대체조제에 대한 사회적 인식을 혁신에 가는 데 장애요소가 계속 뒤따를 수밖에 없을 것"이라고 지적했다. 건강사회를 위한 약사회 관계자는 "성분명 처방이 요원하고 제도적 문제로 대체조제가 발목이 잡힌다면, 오리지널을 제외한 제네릭 제품명을 모두 성분명으로 동일하게 제정하는 방식으로 대체를 유도하는 제3의 대안도 모색할 수 있다"고 제안했다.