(부제: 2011년에 바라는 약가제도-위원회 전날의 상념)소인배의 유형소인배등급론*을 보면 소인배에는 세가지 유형이 있다고 했다. 생계형, 향원형, 창귀형인데, 그 내용은 이러했다.먼저 생계형 소인배다. 이들은 무엇이 옳고 그른 줄 알고 잘못된 것을 보면 울분에 떨기도 하지만 행동으로 옮기지는 못한다. 부모, 자식, 삶의 핑계를 대며 입을 다물어 버리는데, 조선시대에는 백성이라 불렸고, 요즘은 서민이라고 한다.이와는 달리 무언가 부당한 것을 보면 비판을 서슴지 않는 이들이 있다. 그 비판은 오로지 자신에게 무해한 경우에만 해당하고, 자신이 비판적인 사람임을 강조하기 위해서일 뿐이며 정작 과감해야 할 때는 뒤로 물러선다. 그러나, 깊이를 모르는 사람들로부터 의인이라 칭송받는다. 이런 이들을 향원형 소인배라고 한다.이제 창귀형 소인배 차례다. 이들은 항상 섬길 누군가를 찾아 헤맨다. 고매한 인격의 누군가가 아닌 큰 권력의 누군가이다. 그리고는 그분의 말 한마디에 살을 붙여 참으로 그럴싸하게 만들고, 합리성과 조직구성원의 행복을 위해서라며 엄숙하게 말한다. 정작 관심이 있는 것은 그분에게서 인정받는 것과 그 결과물인 권력을 휘두르는 것뿐이다.2011년에 바라는 약가제도 - 위원회 전날의 상념회의실에 빙둘러 앉은 얼굴들은 제법 엄숙하다. 내일 있을 등재위원회에 방청할 사람을 결정해야 하는데, 나름 참석하고 싶은 이유가, 참석하고 싶지 않은 이유가 저마다 굴뚝같은가 보다. 선뜻 나서지는 못하면서도 서로 눈치만 보는 모습이 자못 흥미롭다. 방청이야 혹하고 끌리지만, 어쩌다 나오는 위원회의 질문이 녹녹치 않기 때문이다.얼마 전 급여기준 확대건을 담당한 직원의 얼굴이 눈에 들어온다. 마음은 콩밭에 가있는 듯 제법 여유스럽기까지 하다. 그럴 만도 하다. 급여기준확대 경우는 임상적 근거만 확실하면 큰 걸림돌 없이 급여까지는 가능하기 때문이다.물론 임상적 가치에 대해 인정을 받는 것이 간단한 것도 아니고, 급여기준이 확대된 이후 일정기간동안 재정변화 추이에 따라 약가인하를 하거나 재정분담을 해야 하는 숙제가 남아 있지만, 조삼모사라는 말이 달리 생겼을까?아니지! 내일 있을 등재위원회에 집중해야한다. 똑같은 실수를 거듭해서는 안되지! 이젠 투명성 운운하는 것은 투명이라는 단어만 낭비할 뿐이라는 것을 모두 문자 그대로 투명하게 알고 있다. 방청이 가능해진 이후로 그 즉시 배시시 웃거나 풀이 죽거나 둘 중 하나다.지금의 긴장감은 등재신청을 하면서부터다. 임상적 유용성, 임상적 대체여부에 관해 좍 펼쳐놓고 설명회를 했는데, 아쉽게도 경제성평가가 필요하다는 판정을 받은 것이다.최근들어 경제성평가 없이 외국약가와 임상적 대체 가능한 약제의 가격만으로 급여 약가가 결정되는 사례를 몇 건 접하고 나니 더 조급해진다. 아무리 경제성평가만 통과하면 그 결과가 급여 약가가 된다고 해도 경제성이라는 단어 자체는 가벼움과는 거리가 먼 부담스러움이다.부담스러움! 그 가중치를 따지고 보면 시장형 실거래가 제도와 사용량 연동 약가 협상이 빠질수 없다. 이번 달 안으로 관련 조치에 대한 발표가 있을 예정이라고 했는데, 전혀 감도 잡히지 않는다. 여기저기서 시장형 실거래가 제도의 일몰제 발표라고는 하는데, 어떤 형태로든 보완이 필요한 것이라 섣불리 예측하기도 어렵다.사용량 연동 협상쪽은 무슨 발표지? 다시금 머리가 지끈해진다. 참으로 아이러니하다. 이 둘은 따로 뗄 수도 없고, 같이 놓고 생각하면 항상 머릿살이 곤두선다. 한 약가에 적용되는 제도인데 이렇게 안어울리기도 쉽지 않다. 이런 둘을 한판에 놓고 이리 붙이고 저리 붙이고 하면 할수록 상황은 더 복잡해만 간다. 이럴 땐 둘 중 하나는 빠져도 되는데, 도대체 어떤 발표가 있을지 기대반 두려움반이다.아뿔사! 쏘아보는 눈빛이 예사롭지 않다. 모르는 척 옆자리로 눈을 돌리니 역시나 슬쩍 눈을 피한다. 너무하잖아? 방청도 내 몫? 답변도 내 몫?나는 어떤 소인배인가?　신묘년 신새벽, 베란다 창문은 제법 뻑뻑하게 열렸다. 매서운 칼바람이 코끝에 아렸다. 유리창에는 서리가 뽀얗게 내려앉아 가뜩이나 느즈막한 아침 햇살을 꽤나 방해했다. 아침 햇살이 들어올 때까지만 이라면서 혼자 신묘년 꿈을 꾸었다. 제약회사에 다닌다는 핑계를 삼으며 혼자 오롯이 꿈을 꾸었다. 영락없는 생계형 소인배이다. 약력 현 한국노바티스 경제성평가 등 담당 본부장 현 KAMCP 협력이사 서울대학교 의과대학 대학원 석사 동덕여대 약학대학 졸업 누군가의 삶이 정직한가를 판단하는 잣대로 그 삶에 담긴 그 시대의 무게를 본다고 한다. 시대를 비켜간 삶이나 역으로 시대를 이용해 자신을 높여간 삶은 경계해야 한다고 했다. 생계형소인배도 그 삶에 시대를 담고 싶으니 신묘한 지혜가 필요함이다.그러나, 아직까지도 오롯한 상상의 여운이 남아 황홀하다. 소인배의 생각이어서인지 그리 나쁠 것 같지도 않다. 그 시대의 무게를 비껴갈 수는 없으니 역시나 신묘한 토끼의 지혜가 필요할 뿐이다.(*강명관, 소인배등급론)

시장형실거래가제도와 맞물려 시행된 공급내역보고 의무화가 의약품 유통망을 빠르게 장악하고 있다.유통 투명화의 핵심 기전인 공급내역보고는 당초 약가인하의 명확한 근거 확보를 위해 마련된 제도로 이해됐는데 뚜껑을 열어보니 그야말로 '스마트'했다.공급내역보고 의무화는 작동된 지 1개월만에 요양기관 청구 데이터와 교차분석 되면서 약국 고가약 바꿔치기 청구를 단숨에 적발할 수 있게 했다.같은 시기 진행됐던 식약청의 약국 수액제 불법유통 감시에도 근거자료로 활용되는 등 업계의 잘못된 행태 교정에도 한 몫하고 있으니, 수행 담당자들도 그 파급력에 놀랐다는 후일담이 일면 이해가지 않을 수 없다.현재 공급내역보고는 시장형실거래가 시행과 함께 업계가 가장 우려했던 1원 낙찰 등에 근거자료로 활용되고 있다.따라서 업계가 우려하는 구입가 미만 판매 확산과 관련한 부작용을 차단하는 데 있어서도 '실력발휘' 할 수 있을 지 그 결과가 주목된다.심평원은 최근 조직개편을 앞두고 부서 간 연계를 더욱 활성화시켜 본연의 업무인 심사·평가를 강화할 방침이라고 밝혔다.심사와 평가 간 업무 연계를 강화시켜 사업 성과를 높인다는 것이다.이 같은 심평원의 새해 밑그림은 보건당국의 약품비 통제 정책 테두리 속에서 공급내역보고의 진화가 멈추지 않을 것이란 예측을 가능케 한다.그간 많은 인력과 시간을 소요해 가면서 진행해 왔던 유통 내역 파악과 현지조사·확인 작업들이 공급내역보고로 일정부분 효율화 될 것이라는 기대가 묻어난다는 점에서 이 기전의 진화가 더욱 궁금해진다.

“크리스마스에는 축복을, 크리스마스에는 사랑을, 당신과 만나는 그날을 기억할게요”가수 김현철의 ‘크리스마스에는 축복을’이라는 노래의 첫 부분입니다.하지만 약사인 저는 ‘크리스마스에도 신용카드로, 크리스마스에도 결제를, 무이자 할부도 없애는 복지부에 항의도 못하는 약사회 기억 할게요’라고 들려요“확인 되지 않은 입방아를 찧었을 경우, 살인보다 더 무섭다”자연인 보덕메디팜 임대표의 말입니다. 그래서 알려진 기사로 확인된 말만 하겠습니다. 전 닭도 못 죽이거든요.[한양대병원 후문 부지는 올해 2월 B업체가 가계약(4천만원)을 했으나, 이후 구로지역에 거주하던 A약사가 4억원에 본계약을 체결하며, 인수전이 벌어졌었다. 그러나 다시 B업체가 올 7월 계약금의 2배인 8억원의 위약금을 무는 한편 40억원에 계약을 최종 완료 , 총 48억원 규모로 부지를 매입하고 현재 공사를 진행중이다.]이 기사에 나온 A약사님은 서울시약사회 모 임원입니다. 이 모 임원분은 B업체에게 4억원을 받았군요. 이 돈이 자연인 모 임원에게만 쓰였길 바랍니다.[임 대표는 "약사회와도 명백하게 직영도매를 하지 않겠다고 약속했다"고 일축했다. 아울러 "나를 포함해 3명의 자연인이 부지를 매입한 거다. 보덕메디팜 자본은 일체 들어가지 않았다"고 해명했다.]여기서는 보덕메디팜의 자본이 들어가지 않았다가 중요합니다. 땅값과 건물을 짓는데 보덕메디팜의 돈이 안 들어 갔다고 칩시다. 그렇지만 그곳에 약국이 개설되어 그 약국에 보덕메디팜의 자본이 들어 간다면, 그것이 약사들이 걱정하는 ‘도매직영 약국’되는 겁니다. 그렇게 되지 않기를 바랍니다.광진구약사회 사무실이 보덕메디팜과 같은 건물입니다. 보덕메디팜에서 광진구약사회에 임대해 준 것입니다. 보덕메디팜이 광진구 약사회의 집 주인입니다. 참 묘하게 되었습니다.저는 자연인 임대표의 말이 이성적으로 이해 됩니다. 현재의 약사법상으로 제약회사가, 병원이, 도매상이, 자신들의 돈으로 약국을 몇 개씩 해도 불법이 아닙니다. 심지어 1명의 약사가 몇 개의 약국을 해도 불법이 아닙니다.왜냐고요? 약국 개설자를 각각 다른 1명의 약사로만 하면 되기 때문입니다. ‘바지사장’이 1명의 약사면 누구나 약국을 개설할 수 있습니다. 이런 문제를 해결하기 위해서 대한약사회가 복지부와 협의를 해서 약국개설에 들어가는 비용을 확인 하는 법을 약사법에 신설해야 겠습니다.부당청구나 의약품결제로 인한 채권채무의 문제가 생길 때, 책임질 진짜 ‘사장’이 누구인가에 대한 문제이니까요.궁금한게 생겼어요. 신부님이 날리라고 한 닭털 2봉지인데, 전 그 신부님이 어떻게 닭털을 2봉지나 모았을까가 궁금합니다. 혹시 신부님이 몰래 잡아 먹은 그 과부의 닭이 아니였을까요?

한 두 마디의 뉴스로 표현되는 가축의 매몰처분 뉴스가 이어지며 인간으로서의 존재감이 갑자기 무겁게 느껴진다.왜 인간을 위해 고기와 우유를 공급하기 위해...기르다 보면 정도 들고 하는 그 가축들을 죽이지도 않은 채 생매장을 해야 하는가?인간을 생매장한 무자비한 범죄에 대하여 비난하는 인간들이 그것이 인간이 아니란 이유로 그렇게 잔인한 살육을 그저 당연한 일로 받아들일 수 있는가?구제역 발생지역 주변의 동물을 감염여부에 관계없이 매몰 처분하는 것은 과연 합리적이기나 한 것일까? 인간이라면 어떻게 대처했을 것인가?생명의 가치를 존중하는 특히 미물의 생명이라도 존중하여야 한다고 하는 불교계는 왜 이 끔직한 사태에 발언하지 않는 것일까? 생각은 생각의 꼬리를 문다.역학(전염병학)적인 관점에서 이러한 조치는 합리성이 없다는 것이 필자의 생각이다. 우선 물리적인 이동의 차단이나 소독 등 방제조치는 바이러스의 전파를 차단할 수 없다는 사실이 이번 구제역 확산 과정에서 확인할 수 있었다.그리고 이것이 일반적인 인간의 전염병 대처방식에 견주어 합리적이지 않다는 점이다. 인간의 경우에 전염병에 대처하는 방식은 전파를 최소화 하려고는 하지만 기본적인 방식은 인간이 그 질병에 면역을 얻는 방식이다.질병에 걸려 어쩔 수 없이 사망하는 경우도 있겠지만 병을 앓고 면역을 획득하면 살아남게 되는데 그렇게 질병에 면역을 획득한 사람들이 많아지면 더 이상 그 질병은 맹위를 떨칠 수 없게 된다.병을 통해서 얻게 되는 면역만으로는 피해가 클 것이기 때문에 백신을 투여하여 인공면역을 생성시키는 방법을 보조적으로 시행한다.그렇게 하다보면 일부의 희생도 있겠지만 한번 안정이 되면 더 이상의 맹렬한 유행은 생기지 않는다. 중세 유럽에 처음 전파되어 유럽인 1/3을 희생시킨 흑사병은 더 이상 그런 대유행을 일으키지 않은 사실이 그것을 설명한다.두 번째의 안정화 기전은 미생물의 입장에서 설명된다. 치명적인 질병을 일으키는 맹독성 병원균은 한두 차례의 유행을 거치면서 치명적이지 않은 토착질병으로 변화된다.처음에 맹독성이던 병원균은 고등동물보다 빠른 돌연변이를 통하여 많은 변종들이 신속히 발생한다. 이때 어느 변종은 맹독성이 완화되어 가벼운 병을 일으키는 종으로 변하게 되는데 이렇게 독성이 약화된 병균은 신속히 퍼지며 토착화 된다.병원균 입장에서 맹독성균은 약독성균에 비하여 생존에 불리하다. 그 맹독성 때문에 숙주가 사망하고 그 안에 있던 병원균역시 몰살하기 때문이다. 독성이 약한 균은 숙주를 죽이지 않기 때문에 숙주 몸 안에서 번식하고 전파될 기회를 더 가질 수 있기 때문에 더 많이 번성할 수 있게 된다.이렇게 유사한 병원균이 몸 안에 있게 되면 맹독성 균은 몸에 새로운 병을 일으키기 어렵다.유사한 미생물은 유사한 미생물에 대하여 배타성을 행사하는 게 일반적이며(장내 유산균이 부패균의 번식을 예방하는 것을 상기해보라) 몸 안에 토착화된 균이 있을 경우 이미 일정한 수를 형성하고 있기 때문에 소수의 새로운 맹독성 균에 우세한 입장에 설수 있기 때문이다.또한 약한 병원균이 형성시킨 면역은 맹독성 균에도 얼마간 효과가 있을 가능성이 크기 때문이다.뉴스에서 구제역이 청정지역인 강원도를 침범하여 큰일이라고 표현하는 것을 듣고 이것이 종교적 관점이 결합된 사안으로 이해되고 있음을 알게 된다.병원균은 나쁜 것-악마의 영역이고 그것은 태우거나 매몰하여 지구상에서 없애야할 대상으로 인식하고 있다는 사실이다. 이런 사고방식이 있기 때문에 그것이 없는 곳은 청정지역이 되고 그것이 있는 곳은 오염지역이 된다는 이분법적 사고가 가능해진다.하지만 과연 세균은 없애야할 대상인가? 그것은 악의 영역인가? 필자는 이것역시 매우 잘못된 사고방식임을 지적하고자 한다. 미생물은 그것이 바이러스인 경우라 하더라도 고등동물 - 인간의 구성과 매우 유사한 것이다. DNA의 구성성분이 동일하고 단지 배열이 다를 뿐이며 나머지 단백질도 크게 다르지 않다.DNA 서열역시도 우리 인간과 크게 다를 것이라고 생각하는 초파리가 인간의 그것과 98% 이상 유사하다는 사실을 상기할 필요가 있다. 이런 이분법적 사고로 인하여 세균이 감염된 가축을 매몰하거나 태워 없애버리는 사고가 이어지고 있는 것이다.이것은 정신병자나 지적능력이 부족한 여자를 마녀라고 부르고 악마의 꾐에 넘어간 여자라고 비난하며 산채로 불에 태워 흔적도 없이 없애야한다고 한 중세시대의 종교 재판과 같은 사고방식의 결과이다.따라서 필자는 이제 효과도 없고 인간적으로 윤리적으로 문제가 많은 가축의 매몰처분을 중단할 것을 제안 한다. 그리고 동물에게 백신주사를 투여하는 것만으로 청정지역이 될 수 없다는 그 사고의 굴레로부터 벗어나기를 바란다.이미 축산물 수출...할 수도 없고 우리나라는 축산물 수출도 많지 않은 국가이기 때문에 고통 받는 가축들을 이제부터라도 정성으로 돌보면서 그들이 병을 이기고 면역을 획득하는 과정을 지켜보자는 것이다.그래서 구제역이 전혀 치명적인 질병이 아니어서 그것 때문에 죽는 동물도 별로 없고 인간이 피해를 볼 일도 없어진다는 생태학적 균형 상태에서 구제역 바이러스 역시 이 땅에 존재하는 평범한 물적 존재양식으로서 아무런 뜨거운 관심이나 적개심의 대상이 되지 않을 때 까지 기다리자는 것 그것을 제안하고자 하는 것이다.

약국의 의약품 대금 결제일이 다가왔다. 이번 달부터 약품 대금 결제조건을 충족할 경우 약국은 금융비용을 받을 수 있게 된다.익월 15일 안에 약 값을 결제할 경우 1.8%, 회전일 60일에는 1.2%, 90일에는 0.6%를 받을 수 있으며 포인트 또는 마일리지로 추가 1%가 적립가능하다.그러나 이 금융비용때문에 약품 대금 결제를 앞두고 약국과 도매간 실랑이가 벌어지고 있다.첫째는 '잔고정리' 문제다. 도매는 지난달까지 거래 잔고를 '0'원으로 만들지 않은 약국에게 이번 달까지 합산해 결제해 줄 것을 요청중이다.도매업체들은 "도매업체별로 차이는 있으나 지난달 잔고를 모두 결제한 약국들은 전체 거래처의 10%내외에 그친다"며 잔고가 정리되지 않으면 금융비용을 제공할 수 없다는 입장이다.반면 약사회는 금융비용을 빌미로 잔고정리를 요구하는 도매에 대해서는 강력히 대응하겠다는 의지를 내비쳤다.둘째는 '카드'를 둘러싼 신경전이다. 복지부에서 의약품 구매 전용 카드 또는 의약품 구매를 주목적으로 사용하는 카드는 무이자 할부가 불가능하다는 입장을 피력하자 일부 도매에서는 체크카드 결제를 요청하거나 자사 거래시 사용가능한 전용카드를 만들것을 요구하고 나섰다.반대로 약국은 무이자 할부가 가능한데다 포인트도 1% 이상 적립가능한 개인카드로 결제하겠다는 입장이다. 또 약국 일각에서는 무이자 할부 불가정책을 도매측에서 작업했을 것이라는 곱지 않은 시선을 보내면서 카드결제를 거부하는 도매가 있을 경우 불공정거래로 제소하겠다는 강경한 반응도 보이고 있다.암암리에 받던 '백마진'이 '금융비용'이라는 명목으로 합법화됐지만 제도의 정착이 쉽지만은 않을 것으로 보인다.약국과 도매 모두, 제도 도입 초기여서 혼란을 겪고 있으나 유일한 해법은 하루빨리 접점을 찾아 상생의 길을 모색하는 것 뿐이다. 길은 그것 밖에 없다.

"단 한 톨의 의약품도 약국에서 빠져나가면 안된다."경기 고양시약사회 함삼균 회장이 최근 있었던 연수교육에서 했던 말이다. 일반약 슈퍼판매에 대한 일선 약사들의 생각을 대변한 것이다.함 회장은 "현재 운영되고 있는 심야약국이 회원 모두의 땀과 정성으로 일구어낸 성과만큼 대한약사회도 단 한 톨의 의약품도 약국 밖으로 빠져 나가지 않도록 회무에 임해야 한다"고 말했다.내년 상반기 정부는 규제완화 정책의 일환으로 3단계 진입규제 완화 방안을 내놓겠다고 공언했다.정부는 일반약 슈퍼판매에 대해 구체적인 언급은 하지 않고 있지만 소화제, 정장제 등 일부 상비약의 의약외품 전환이 임박했다는 설이 소매업계 등에서 나오고 있다.일반약 슈퍼 판매를 줄기차게 주장해 온 기획재정부도 내년을 규제개혁의 호기로 보고 있다.재정부 관계자는 "내년에는 선거가 없는 해라 민감한 정책을 추진하기에 좋은 환경"이라고 귀띔했다.결국 내년 약사사회의 최대 화두는 일반약 재분류가 될 가능성이 높아 보인다.재분류 논의가 본격화되면 약사회도 전문약의 일반약 전환 카드를 꺼내들 공산이 크다. 이외에는 달리 방법이 없어 보인다.심야응급약국 카드가 있기 하지만 정부 정책과 국민 여론을 무마시키기에는 역부족이라는 게 중간 평가다.아직 확정된 것은 아무 것도 없다. 시계제로 상황이다. 그러나 약사들의 마음 한편에도 일반약 슈퍼판매에 대한 불안감이 엄습해 있다.결국 해답은 일반약 복약지도 강화와 일반약을 무차별 판매하는 카운터 퇴출이다. 약을 왜 약사가 취급해야 하는지를 보여주는 것 외에는 방법이 없다.그러나 갈 길이 너무 멀어 보이는 것은 기자만의 생각일까?