국가 경쟁력 강화 위원회(위원장 강만수)가 의약품 슈퍼판매를 정책 과제로 하고 공정거래 위원회가 관련 연구를 진행했다고 한다. 이렇게 되니 의약품 슈퍼 판매는 마치 현정부에서 이미 정해진 결론인 것처럼 보인다.규제개혁이나 공정거래 개혁이 정책 목표가 아니라 슈퍼판매 자체가 목표인 것처럼 보이는 것이다. 사정이 이러하니 이 정책의 쟁점은 오히려 묻혀버린다.의약품 슈퍼 판매 주장의 쟁점은 1) 이것이 과연 규제 개혁인가 2) 의약품 슈퍼판매는 과연 국민 건강에 해롭지 않은가? 3) 의약품 슈퍼판매의 예상되는 부작용은 무엇인가? 등으로 정리될 수 있다.첫 번째 쟁점인 의약품 슈퍼 판매가 규제 개혁인가라는 질문은 약국만의 유통은 경쟁을 제한함으로써 독과점의 폐단이 있는가에 모아진다. 독과점의 폐단은 완전 경쟁하의 시장가격을 저해함으로써 부당한 폭리와 부당한 사장참여 제한을 의미한다.의약품 슈퍼판매는 현행법상 불법임에도 사실상 슈퍼 등에서 팔리고 있기 때문에 그 가격비교가 가능하다. 약사회에서 2010년에 조사한 시장조사 결과를 보면 의약품의 약국대비 슈퍼 판매가격은 104.9%로서 오히려 슈퍼판매가 더 비싼 것으로 나타난다.이것은 약국은 이미 충분한 시장참여로 인한 시장가격이 달성되고 있으며 추가적인 시장참여가 효율성을 증가시키지 못함을 의미한다. 하지만 이것이 대형 유통의 참여에 의하여 시장이 오히려 왜곡될 소지는 아직 있다.즉 교섭력이 우세한 대형유통에서 대량구매를 조건으로 가격파괴를 유도할 수 있다는 말인데 ‘통큰 치킨’ 사건으로 유명해진 대형 유통점의 소위 ‘미끼상품’으로의 접근 가능성이다. 이 경우는 통큰 치킨의 시장 철수에서 보는 바와 같이 시장의 공정가격이 아니라 중간구매자가 우위의 구매력을 발동하여 발생시키는 차별적 거래 및 불공정 거래행위를 의미한다.공급자 독점이 아닌 중간 구매자의 독점에 의한 또다른 불공정 거래행위를 초래할 수 있다는 것인데, 이것은 정상적인 시장참여자(일반 약국)의 고객 불신과 시장 퇴출로서 나타나고 대형유통의 독점은 대량구매에 의한 단가인하이기 때문에 국민의 의약품 접근성을 오히려 악화시킬 수)있다.다시말해 의약품 슈퍼판매는 규제개혁이 아니고 또 다른 유형의 독과점과 불공정 거래의 시작이고 의약품 접근성을 파괴하는 결과가 된다.선진국에서 의약품이 약국 외에서 판매된다는 주장 역시 불완전한 사실에 근거하는데 EU 27개국을 살펴보았을 때 이중 44.4%인 12개국만이 약국외 판매를 제한 없이 허용하는데 이 중 약국의 대국민 접근성이 양호한(약국당 인구수 3천명 이하인)국가로 제한하여 보면 그 수는 8개국 중 2개국(라트비아, 불가리아)으로 30% 이하로 줄어들고 라트비아(인구밀도 35명)나 불가리아(인구밀도 67명)가 인구대비 지역이 넓은 국가임을 고려하면 한국수준의 의약품 접근성을 가진 국가에서 의약품 약국 외 판매를 허용하는 사례는 사실상 없다고 보아도 무방하다.두 번째 쟁점인 의약품 슈퍼판매가 국민건강을 해치지 않는가에 대한 점에서는 최근의 연구 자료들을 검토할 필요가 있다. 미국의 2009년 DAWN보고서(Drug Abuse Warning Network)에 의하면 의약품 관련 문제로 응급실에 들어온 환자수는 연간 460만건에 달하는데 이중 의약품 오남용에 의한 사례가 207만 건으로 보고되고 있으며 이 중에는 처방약 뿐 아니라 일반약이 포함된 진통제 사용에 의한 경우가 59만 5천건이고 술과 약울 동시에 복용하여 발생한 문제가 51만 9천건이라고 한다.(US. DEPARTMENT OF HEALTH &HEALTH SERVICES, 2010)주된 환각용 약물 이용 연령대가 18-20세의 청소년층이라는 점, 술과 동시 복용하는 것의 문제점을 제시하고 있다. 특히 OTC의약품에 의한 폐해 사례를 보면 호주에서 진해제와 진통제가 복합된 OTC약을 복용하고 소화기 위출혈 및 약물중독에 이환된 27사례를 분석한 보고서에서 이들이 규정이상의 용량을 복용한 경우라고 보고하고 있다.(Frei외 2인,2010)불건강 인구에 대한 OTC 의약품의 위해 가능성에 대한 문제제기도 있는데 Bednar(2009)는 베이비붐 시대에 탄생한 세대의 조사결과 자신이 건강하다고 믿고 있는 경우에도 신기능이 저하된 경우가 많았다며 노인이나 만성 신장 질환자 뿐 아니라 이러한 잠재 불건강 집단에서 심장애가 발생될 수 있는 OTC의약품을 복용할 때 용량을 줄여야할 필요성을 교육할 시급성을 제기하였다.또한 미국에서 진해제나 항히스타민제 복합제를 과다 복용한 후 약기운에 취한 채 위험한 운전을 한 운전자 12명이 체포된 사례도 보고되었다.(Logan 2009)최근의 보도매체에서는 약국의 일반의약품 복약지도 부실 사례를 들어 의약품 슈퍼판매를 지지하는 경우도 있었다. 약국의 이러한 업무소홀을 두둔하고 싶은 생각은 없지만 그렇다고 하여 그게 당연히 슈퍼판매가 괜찮다는 논리로 이어지진 않는다.약국에 들어선 순간 약의 사용에는 복용할 용량이 있다는 메시지가 전달된다. 약국이 아닌 곳에서 구매되는 식품이라면 그저 배가 고픈 만큼 복용하면 그만이지만 약국에서 복용한 물건을 그렇게 복용할 사람은 없다. 그리고 이미 상담하고 구입하여 사용해 본 약을 재구매 할 경우에 상담이 불필요한 경우도 있을 수 있다.또한 필요하면 언제든지 약사에게 질문할 수 있는 기회가 구매자에게 있다. 의약품 슈퍼판매나 대형 판매점의 판매경우에 이런 기회가 원천적으로 제거된다는 것과 앞에서 상술한 연구들이 일반약의 적정한 용량과 주의하여 사용하여야 하는 인구를 보살필 필요성 등을 동시에 고려할 때 의약품의 약국 외 판매가 환자위험과 보호측면에서 타당한 제도가 아님을 알 수 있다.마지막으로 예상되는 부작용은 의약분업의 무력화 효과이다. 지금도 건강식품이나 화장품, 의료기기 등이 약이 아닌 것으로 허가를 받으면서 의료기관에 숍인숍 형태로 입점한 곳에서 원가를 의심할 수밖에 없는 고가로 질병에 걸려 곤경에 처한 중질환 환자를 대상으로 판매되고 있는 실정이다.의약품 허가양의 3~20배의 용량으로 허가된 건강식품이 있는가 하면 먹는 기미약이 화장품으로 허가되고 흉터치료제가 의료기기로 허가되어 이들 점포에서 판매되는데 웬만한 화장품이 10만원정도, 비타민C는 3배정도의 폭리를 취하는 등의 사례들이 드러나고 있다.일반의약품의 약국 외 판매는 역시 의료기관내 입점한 판매점에서 취급 가능한 품목이 되고 이러한 허가상의 난맥상과 맞물려 위약분업을 무력화시키고 환자에게 부당한 부담을 줄 수 있는데 의약분업이 직능분업-선택분업 상태에 있는 중국의 사례를 보면 이 사정을 충분히 짐작할 수 있다." ...특히 의약분업이 이루어지지 않아 병원약국이 의약품 시장을 농단하는 현상이 나타나고 있다고 중국당국은 파악하고 있다. 의료보험 수혜범위가 좁고 위약품 범위가 지나치게 높게 형성돼 병든 뒤 극빈가구가 되는 농촌 가정이 매년 1천만명씩 생겨나고 있다." -홍콩 =연합뉴스, 정주호 특파원 2006. 따라서 일반약 슈퍼판매보다 시급한 일은 이러한 유사약의 의료기관 및 숍인숍 형태의 유통을 금지시키고 불합리한 품목 허가문제를 시급히 바로잡는 일인 것이다. 참고 자료 Frei MY, Nielsen S, Dobbin MD, Tobin CL, 2010., Serious morbidity associated with misuse of over-the-counter codeine-ibuprofen analgesics: a series og 27 cases., Med J Aust. 2010 Sep 6;193(5):294-6Bednar B. OTC medication-induced nephrotoxicity in the elderly and CKD patient., 2009. Nephrol News Issues. 2009. Jul;23(8)36, 38-40, 43-4Logan BK., 2009., Combined dextromethorphan and chlorpheniramine intoxication in imparaired drivers. J Forensic Sci. 2009 Sep;54(5):1176-80. Epub 2009 Aug 6.

이번 겨울 한파는 정말 유난히도 매섭다. 연일 최저 기온을 갱신하는 가운데 민족의 명절 설 연휴를 목전에 두고 있다. 고속도로와 국도, 기찻길과 뱃길, 그리고 하늘 길을 통해 민족의 대이동이 길게 이어진다.오고가는 시간이 결코 짧지만은 않지만 오랜만에 만날 가족, 친지들 생각에 설렘이 가득하다. 한편으로는 수많은 인구의 이동을 통해 아직 수그러들지 않은 구제역이 확산되지나 않을까 무척 신경이 곤두선다.조선 순조 때 김매순(金邁淳)이 한양의 연중행사를 기록한 ‘열양세시기(洌陽歲時記)’를 보면 당시 설의 모습이 그려진다. 설날부터 3일간 거리에 많은 사람들이 왕래하며, 지인을 만나면 누구나 할 것 없이 반갑게 ‘새해에 안녕하시오’, ‘올해에는 꼭 과거 급제하시오’, ‘부자되시오’와 같은 덕담을 나누었다고 한다. 새해에 복을 기원하고, 세배를 드리는 요즘 풍경과 매우 흡사하다.올 설 연휴에는 새해 인사와 함께 가족, 친지들과 어떤 이야기를 나눌까? 함께 나누는 이야기가 모두에게 즐거울 수만은 없다. 어떤 이에게는 적잖은 스트레스일 수 있기 때문이다.수험생에게는 성적과 진학 문제, 혼기를 놓친 사람에게는 결혼 문제, 취업 준비생에게는 직장 문제가 당연 관심사이지만 무심코 이야기를 꺼내기보다 상대를 배려하는 차원에서 분위기를 살피는 것이 낫겠다.정치권에서는 설 연휴를 기점으로 민심의 향배가 어느 쪽으로 기울까 촉각을 곤두세우지만 당장 대통령 선거, 국회의원 선거, 지방선거와 같은 굵직한 선거가 없으니 이번 설에는 그다지 이슈가 되지 못할 것 같다. 그렇다면 어느 해이건 국민들이 새해 소망으로 가장 많이 꼽는 건강에 관해 이야기를 나눠보면 어떨까?첫째, 건강을 위해 구체적인 생활습관에 대해 이야기를 꺼내보자. 요즘 진료실을 찾는 환자 가운데 양력 1월 1일을 기점으로 금연을 지속해 오고 있는 분들을 만나곤 한다.지난 1년간 외래 진료 때마다 잔소리 아닌 잔소리를 꾸준히 해 온 결과이기에 흐뭇해진다. 아직도 금연 결심을 하지 못했거나 마음은 먹었지만 미처 실천으로 옮기지 못한 환자에게는 음력설을 기점으로 금연에 도전해 보도록 다시 한 번 권해본다.실제로 금연상담에 있어 막연히 금연을 권하기보다는 생일이나 결혼기념일, 1월 1일과 같이 의미있는 특정일을 기해 금연을 시작하도록 권하면 성공 확률이 높은 것으로 알려져 있다.또한 혼자서 마음속으로 다짐하는 것도 좋지만 여러 사람 앞에서 금연을 하겠다고 공언할 경우 성공 확률이 보다 높다.따라서 가족, 친척이 다함께 모인 자리에서 금연과 절주를 한 목소리로 권하고 다짐을 하는 것이 동기 부여에 큰 도움이 되겠다.둘째, 올바른 건강정보를 나누는 시간을 마련하자. 자녀들은 오랜만에 뵙는 부모님께 효도를 하고픈 마음에 이것저것 준비한다.설 연휴가 끝나면 노인 환자 가운데 자녀가 사다 준 ○○를 진료실에 들고 와서 처방한 약과 함께 먹어도 되는지 묻는 경우가 많다.문제는 당뇨병, 고혈압 등 잊지말고 항상 챙겨야 하는 약은 복용하지 않으면서도 자녀가 사다준 ○○는 열심히 복용하는 경우가 있다는 점이다.이 ○○이 과학적으로 검증되지 않은 민간요법인 경우에는 문제가 더 심각하다. 여기에는 ‘당뇨병, 고혈압, 이제 더 이상 약 먹지 말고 ○○로 이겨내라’는 식의 근거없는 잘못된 건강정보들이 단단히 한 몫을 하고 있다.마침 보건복지부와 대한의학회가 오랜 기간 준비해 온 ‘국가건강정보포탈(http://health.mw.go.kr)’이 정식 오픈을 하게 되었다.여러 증상과 각종 질환에 대한 주제들을 관련 학회에서 꼼꼼히 다듬고, 이해하기 쉬운 글과 그림으로 정리했다는 점에서 눈길을 끈다. 누구나 무료로 쉽게 접근해서 찾아볼 수 있으니 가족과 친척들에게 권할 만하다.올 설 연휴는 늘 하는 ‘올 한해도 건강하세요’라는 인사보다는 구체적인 생활습관 개선을 통해 보다 더 건강해질 수 있도록 기분 좋은 잔소리와 올바른 건강정보, 이 두 가지를 화두로 삼았으면 한다.

"약국 16곳중 8곳에서 일반약 복약지도가 없었다." KBS 생생정보통에서 방송된 내용이다.일부 약국은 일반약 판매가격만 이야기 할 뿐 전혀 복약지도가 이뤄지지 않았다. 약사들에게는 뼈아픈 대목이다.최근 봇물처럼 터진 일반약 슈퍼판매 논란은 국민 편의성이냐 아니면 의약품 오남용 방지 등 안전성이 우선이냐가 쟁점이다.안전성이 우선이라는 논거의 핵심에는 약국, 즉 약사의 역할이 핵심에 자리 잡고 있다.편의점 아르바이트생이나 동네슈퍼 주인보다 약사 손해 의해 의약품이 취급되면 더 안전할 것이라는 주장이다. 여기에 반박을 할 사람은 많지 않다.그러나 실상은 그렇지 못하다는데 있다. 가격만 공지하고 일반약을 판매하고 약사와 직원이 일반약을 판매하는 사례는 일선 약국에서 비일비재한 상황이다.상황이 이런데 일반약은 약국에서만 취급해야 한다는 약사사회의 논리는 앞뒤가 맞지 않는다. 약이기 때문에 약국에서 팔아야 한다는 논리 밖에 되지 않는다.슈퍼 주인이나 편의점 아르바이트생이 할 수 없는 약사만의 역할에 충실해 보자.약은 약사가 관리하고 취급해야 한다는 점을 국민들이 느끼는 순간, 일반약 슈퍼판매 논란은 종지부를 찍게 된다.가장 먼 길 같지만 가장 효과적인 방법이다.

-무상의료는 가능하다. 이제 그 실현방안을 두고 토론할 때다-금년 1월 6일 민주당 정책위원회가 건강보험보장성 강화 추진기획단 명의로 실질적 무상의료 정책을 추진하겠다고 발표했다.민주당은 정책의총 보고자료를 통해 “5년간 단계적으로 입원진료비의 건강보험부담률을 90%까지”높이고 “의료비본인부담을 10%까지 줄이고, 본인부담 병원비 상한액을 최대 100만원으로 낮추”는 “국민들의 실질적 무상의료를 실현”한다는 방침을 발표했다.민주당의 이번 발표는 그간 보건의료 시민단체들이 제안해 온 무상의료실현을 위한 방안을 대폭 수용한 점에서 의미있는 전진이다. 또한 ‘무상의료’라는 표현을 사용하므로써 무상의료 의제화에 나섰다는 점에서 반가운 일이다.그러나 아직 당론으로 확정되지 않았고 또 단계적 실현안이라는 점에서, 그리고 일부 방침이 여전히 한계가 명백하다는 점에서 민주당의‘실질적 무상의료’정책에는 명확한 한계가 있다. 이런 부분들은 추후 토론과 논의과정에서 무상의료를 실현하는 확실한 정책으로 탈바꿈해야 한다.이런 상황에서 보수언론과 보수정당들이 일제히 ‘무상의료’ 의제를 ‘복지포퓰리즘’으로 매도하며 연일 공격하고 있다. 외국에서 모두 시행하고 있는 제도를 한국에서 일부만 시도하겠다는 것은 시기가 늦은 보건의료제도 개혁일 뿐이지 ‘복지포퓰리즘’이라고 불러야 할 이유가 없다. 민주당안의 문제점은 ‘복지포퓰리즘’이 아니라 구체적인 계획과 개혁대상이 불분명한 점이다.첫째. 민주당안은 총액계약제를 중장기적 방안으로 남겨두어 의료공급구조 개선 정책의 한계를 보였다. 행위별 수가제 폐지와 총액계약제 실시 등 보다 명확한 의료공급구조의 개선 없이는 보장성 강화를 위한 재원이 모두 소진되는 ‘밑빠진 독에 물붓기’식의 악순환이 계속될 것이다.둘째 재정조달방법에서 민주당은 국고지원을 30%로 확대하고 추가부담은 건강보험료를 늘리는 방식으로 재정조달을 해결하고자 하였다. 우리는 민주당이 국고지원을 늘리는 방식으로 건강보험재정을 늘이려고 하는 방식에 찬성한다.그러나 부족한 재원은 건강보험료를 올리는 것보다 기업부담을 올리는 것이 옳다. 현재 노동자:기업부담이 5:5 인 상황에서 대부분의 OECD국가처럼 4:6정도로만 바꿔도 건보재정이 늘어난다. 기업이 4:6보다 더 부담하는 나라도 있다.대만은 3:6 이고, 프랑스도 6:13 정도 된다. 국고 30% 지원과 4:6으로의 전환만으로 전체 건강보험재정은 35% 가량증가한다. 건보재정을 작년기준 34.9조라고 하면 12.2조가 증가하여, 민주당이 말한 8조를 훨씬 넘어선다.셋째 ‘실질적 무상의료’라는 말을 하기에도 부족한 점이 있다는 점을 지적하지 않을 수 없다. 입원비는 90%를 보장하지만 외래치료비는 여전히 그 보장성을 높이지 않은 민주당 정책은 무상의료라고 부르기에는 한계가 명백하다.그러나 무엇보다 중요한 것은 민주당의 전력이다. 민주당은 지난 정부시절 공공의료 30% 확충이라든지 건강보험 보장성 80%확보 같은 공약을 내놓았다. 그러나 그 모든 공약은 공수표가 되었다. 병원과 의료공급자 집단과의 갈등을 피하고, 대기업과 부자에게 세금을 부과하는 것을 추진하지 않았기 때문이다. 따라서 민주당은 이번에야 말로 ‘무상의료’를 실현할 의지를 지속적으로 진지하게 보여주어야 한다.‘무상의료’는 이미 OECD 많은 국가들이 하고 있는 것이다. 가능하지 않은 것을 정치적으로 선전하는 ‘포퓰리즘’이 아니다. 이를 실현하기 위해 다방면의 노력이 필요한 때이다.

보건복지부는 지난 11일 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회을 열어 ‘대형병원 경증환자 집중화 완화대책’으로 병원, 종합병원, 상급종합병원(이하, 대형병원)을 이용하는 환자의 외래 약제비 본인부담률을 현행 30%에서 각각 40%, 50%, 60%로 인상하고 의원은 30%로 현행과 같이 유지하는 ‘의료기관 종별 약제비 차등화 방안’을 다수결로 통과시켰다.원래대로라면 보건복지부는 지난 20일 건강보험정책심의위원회을 열어 ‘의료기관 종별 약제비 차등화 방안’을 최종 의결할 예정이었으나 환자단체, 시민사회단체뿐만 아니라 병원협회, 중소병원협의회 등 의료공급자단체까지 반대하자 사회적 여론을 의식해 회의 일정을 무기한 연기한 상태이다.대형병원의 외래 약제비 본인부담률을 최대 두배까지 인상하고 의원은 현행과 같이 유지해 대형병원을 이용하는 환자들이 약값 부담 때문에 약값이 저렴한 동네 의원으로 발길을 돌리도록 하겠다는 것인데, 취지는 좋지만 그 해법은 현실과 너무 동떨어져 있다.환자들이 집에서 가깝고 대기시간도 짧고 병원비도 저렴한 동네의원을 놓아두고 대형병원에 가는 이유는 치료비가 저렴해서가 아니다. 상급종합병원의 경우 외래 환자 본인부담률은 진찰료가 100%이고, 진료비는 60%이고 약제비는 30%이다. 여기에 선택진료비(특진료)를 20~100%까지 추가로 내야 한다. 지금도 환자에게 대형병원 치료비는 충분히 부담스럽다.환자들이 대형병원을 찾는 실제 이유는 동네의원의 의료서비스 질이 대형병원에 비해 현저히 낮기 때문이다. 동네의원에서 치료가 잘 안되니까 대학병원을 가는 것이고, 암 환자와 같은 중증환자는 동네의원에서 의료사고 날까봐 치료를 꺼리니까 대형병원을 가는 것이다. 대형병원 경증환자 쏠림현상의 근본 해법은 동네의원의 의료서비스 질적 수준을 향상시키는 것이다. 여기에는 이론의 여지가 없다.세계 어느 나라에도 동네의원이 임상경험이 풍부한 의료진과 현대형 고가장비 등을 갖춘 대형병원보다 의료서비스 질이 좋은 곳은 거의 없다. 그렇다면 의료소비자인 환자들이 더 좋은 의료서비스를 제공받기 위해 대형병원을 찾는 것은 당연한 것이다. 그럼에도 불구하고 대형병원 나름의 단점이 있다.우선, 집에서 거리가 멀다. 진료 예약을 위해서는 적게는 몇 일, 많게는 몇 달을 기다려야 하고 3분 진료를 위해 몇 시간을 진료실 복도에서 대기해야 한다. 진찰료, 진료비뿐만 아니라 선택진료비(특진료)까지 부담해야 하기 때문에 경제적 부담도 크다. 이러한 대형병원의 단점을 역이용해 동네의원에 대한 환자 만족도를 높이는 반전이 필요하다.동네의원은 집에서 가깝고 진료도 당일 가능하고 대기시간도 짧다. 진료비도 대형병원에 비해 저렴하다. 그렇다면 대형병원에 대한 환자들의 가장 큰 불만인 3분 진료을 극복하면 된다. 환자의 눈높이에서 환자의 질병과 치료방법에 대해 설명하고 적정한 치료를 통해 의료진에 대한 신뢰를 높인다면 대형병원을 습관적으로 찾는 단순 경증환자의 상당수를 동네의원으로 되돌릴 수 있을 것이다.약값 인상을 통해 경증환자 대형병원 쏠림현상을 해결하겠다는 보건복지부의 발상은 손 안대고 코 풀겠다는 것과 다르지 않다. 의료전달체계을 확립하지 않은 상태에서 환자의 외래 약제비나 진료비 본인부담률을 인상하면 부자나 실손형 민간보험 가입자들의 대형병원 이용을 막을 수 없고 결국 가난한 환자나 중증·만성질환으로 계속해서 대형병원을 이용해야 하는 환자들의 의료접근권만 제한하거나 경제적 부담을 가중시킬 것이기 때문이다.대형병원 경증환자 쏠림현상의 첫 번째 해법은 동네의원의 의료서비스 질을 개선해 환자 만족도를 높이는 것이다. 두 번째 해법은 합리적인 의료전달체계를 확립하는 것이다. 세 번째 해법은 이러한 노력에도 불구하고 대형병원 경증환자 쏠림현상이 해소되지 않는 경우 최후의 수단으로 단순 경증 치료를 위해 대형병원을 이용하는 환자에 대해 외래 진료비 및 약제비의 본인부담률을 인상하는 것이다.동네의원의 의료서비스 질 개선을 위해서는 동네의원에 대한 정부의 과감한 지원(인센티브)과 함께 감독(디센티브)도 병행되어야 한다. 정부가 현재 추진중인 ‘선택의원제’가 하나의 예가 될 수 있다. 의원이 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 같은 만성질환자를 대상으로 등록받아 관리하면 수가 항목을 별도로 만들거나 만성질환 관리비용을 더 주는 방법으로 인센티브를 지급하는 것이다.아울러 의원의 입원진료 비율이 일정수준을 넘으면 건강보험 수가를 낮추어 외래진료에 주력하도록 디센티브도 가할 필요도 있다. 2001년 9.2% 정도였던 의원의 입원 구성비가 2009년도에 13.1%로 확대되고 있고 이 또한 의료전달체계를 왜곡시키기 때문이다.합리적인 의료전달체계 확립을 위해서는 대형병원들이 감기환자와 같은 단순 경증환자를 치료할 경우 수입에 도움이 되지 않도록 하는 방안을 도입해야 한다. 즉, 질병 및 중증도를 기준으로 대형병원, 지역병원, 의원급이 치료해야 할 환자를 분류하고, 이에 따라 타당한 환자를 진료하면 더 많은 수가를 주고, 그렇지 않을 경우 수가를 낮추는 방식이 필요하다.무엇보다 중요한 것은 환자에 대한 외래 진료비 및 약제비 본인부담률 인상 등과 같은 경제적 부담 증가는 동네의원의 의료서비스 질을 향상키시고 합리적인 의료전달체계를 확립된 후에도 대형병원 경증환자 쏠림현상이 해소되지 않을 때 동원되는 최후의 수단이 되어야 한다는 것이다. 이러한 원칙이 지켜지지 않는 한, 환자의 희생으로 동네의원의 수익을 보전해 주겠다는 것인데, 이에 누구도 동의하지 않을 것이기 때문이다.

국내 제약사들의 처지가 날이 갈수록 딱해지고 있다.리베이트 쌍벌제, 시장형 실거래가 상환제 등 정부 정책으로 실적 고민에 빠져있는데다, 정책 시행 이후 의사들도 제약사 직원들을 바라보는 눈이 곱지 않기 때문이다.또 약사회는 얼마 전 슈퍼 판매를 준비한 제약사를 불러 경고 조치를 취해 제약사들이 골머리를 앓고 있다.정부, 의사, 약사 모두가 제약사가 무시할 수 없는 영원한 '갑'들이다.또 최근에는 국내 제약사들이 모셔아 할 '갑'이 한 군데 더 생긴 것 같다. 오리지널 품목을 가진 다국적제약사다.뚜렷한 성장 동력이 없는 국내 제약사들이 실적을 올리기 위해 울며 겨자 먹기로 선택하는 것이 외자사와 코마케팅이다.하지만 코마케팅 계약의 대부분이 국내 제약사에는 불평등하게 이뤄져 언제 어떻게 품목 계약을 철회해도 하소연 할 데도 없다.이것이 최근 국내 제약사의 현실이다. 오죽하면 국내사 직원들 사이에서는 이런 말까지 생겨났다고 한다. 국내사 직원들은 입는 트레이닝복은 'GAP'이라는 상표라고. 언제나 을인 그들이 갑이라고 읽을 수 있는 'GAP'을 입고 다닌다는 것이다.현재 구조상 제약사가 갑이 되는 일은 절대 발생하지 않겠지만 을의 입장에서도 웃으며 갑을 대할 수 있는 날이 오길 기대해 본다.