무자격자 개설 요양기관을 규제하는 입법안이 또 국회 상임위원회를 통과했다. 이번에는 사무장병원이나 면대약국 혐의로 수사받은 요양기관의 급여비 지급을 보류하는 내용이다. 국회 보건복지위원회는 23일 전체회의를 열고 이 같은 내용의 건강보험법개정안(대안)을 의결했다. 개정 대안을 보면, 먼저 건강보험공단은 무자격자 개설혐의로 수사결과가 통보된 사무장병원이나 면대약국의 급여비 지급을 소명절차를 거쳐 보류할 수 있다. 건강보험공단은 대신 무죄판결이 확정되는 등 무자격자 개설혐의가 입증되지 않은 경우 지급 보류된 급여비용에 보류기간 동안의 이자를 가산해 해당 요양기관에 지급해야 한다. 또 지급보류 절차, 의견제출 절차, 지급 보류된 요양급여비용 및 이자 지급 절차와 이자 산정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 위임했다. 이 개정안은 법제사법위원회와 본회의를 거쳐 최종 확정된다. 만약 이번 달 중 입법절차를 모두 마친다면 6개월 후인 오는 11월경부터 시행될 전망이다. 개정법률 시행 전에 수사결과를 통보받았어도 법률이 시행되면 급여비 지급을 보류할 수 있다. 앞서 지난해에는 건강보험공단이 사무장병원과 면대약국 실소유자에게 부당이득금을 환수할 수 있는 법적 근거가 마련된 바 있다.

안전성은 확보됐지만 효과 근거가 부족한 신의료기술을 제한적이나마 조기 도입할 수 있는 통로가 열린다. 복지부는 신의료기술평가를 통과하지 않은 대체치료기술이 없는 질환이나 희귀질환 치료기술을 특정 의료기관에서 제한적으로 시술할 수 있도록 허용하는 내용의 신의료기술 평가에 관한 규칙 개정안을 24일 개정 공포한다. 신의료기술평가는 효과없는 신의료기술로부터 국민건강을 보호하기 위해 의료기술(치료법, 검사법 등 의료행위)의 안전성과 효과성을 평가하는 제도를 말한다. 현재까지는 안전성과 효과성을 입증할 수 있는 연구자료가 부족해 신의료기술평가에서 탈락하면 사실상 해당 의료기술로 치료할 수 없다. 그러나 대체치료기술이 없는 질환이나 희귀질환은 신속하게 환자를 치료해야 할 필요성이 크기 때문에 제도적 개선이 필요하다는 의견이 제기돼 왔다. 복지부는 이번 신의료기술평가 규칙 개정을 통해 대체기술이 없는 치료법 등에 대해서는 신의료기술로 최종 인정되기 전에도 일부 의료기관에 한해 예외적으로 진료를 할 수 있도록 완화하는 제한적 의료기술평가 제도를 도입했다. 신청대상은 신의료기술평가 결과 대체 치료기술이 없는 질환이나 희귀질환 치료법으로 안전성은 있지만 효과성에 대한 근거가 일부 부족해 탈락한 의료기술이다. 모든 의료기관은 대상 의료기술을 제한적 의료기술로 신청할 수 있는 데, 특히 연구역량이 상대적으로 높은 연구중심병원이 자신의 중점연구분야에 해당하는 기술을 신청할 경우 평가 시 가점(5~10%)을 부여하기로 했다. 제한적 의료기술로 평가를 받을 경우 최대 4년간 해당 의료기관에 한해 비급여로 치료할 수 있게 된다. 복지부는 앞으로 의료기술 도입의 시급성 및 안전성, 근거창출 가능성, 신청 의료기관의 진료환경 및 연구역량 등에 대해 신의료기술평가위원회 심의를 거쳐 제한적 의료기술을 평가할 예정이다. 제한적 의료기술 평가를 받은 의료기관은 환자 치료 결과와 해당 의료기술의 효과성에 대한 근거자료를 제출해야 한다. 관련 자료를 제출하지 않거나 치료 과정에서 예상치 못하게 부작용이 발생했는 데도 보고하지 않으면 취소될 수 있다. 복지부는 또 제한적 의료기술의 시술 기간이 종료되면 의료기관이 제출한 근거자료를 포함해 의료기술의 안전성과 효과성을 최종 검증하기로 했다. 이와 함께 제한적 신의료기술로 평가된 의료기술로 치료를 받는 환자에게는 치료를 받는 동안 예상치 못한 상황에 대비하기 위해 별도 보험 가입비가, 의료기관에는 치료 결과를 편리하게 입력할 수 있는 전산 시스템과 자료 입력비가 각각 지원된다. 복지부는 "내달 23일까지 의료기관으로부터 신청받아 최종 2개 의료기술 및 각 기술별로 최대 5개 의료기관이 해당 기술을 활용할 수 있도록 평가를 진행할 계획"이라고 밝혔다. 세부 신청 서류 및 평가 일정은 복지부 홈페이지(www.mw.go.kr)→알림→공지사항 또는 신의료기술평가사업본부 홈페이지(www.nhta.or.kr)에서 공고문을 통해 확인할 수 있다. 한편 제한적 의료기술평가 대상 의료기술로는 당뇨병성 하지 허혈환자에 대 한 줄기세포치료술 등 9개 의료기술이 현재 등록돼 있다.

[이슈분석] 처방·조제 약품비 절감 장려금제도 저가구매 인센티브( 시장형실거래가)제도가 이르면 오는 7월말부터 총약품비 절감 장려금제도로 개편된다. 복지부는 '처방·조제 약품비 절감 장려금제도'로 명명했다. 기존 외래처방 인센티브제도에 입원 약품비를 포함시킨 개념이다. 약국에는 저가구매액의 20%를 장려금으로 지급하는 데, 인센티브율이 저가구매액의 70%에서 20%로 낮춰진 것 이외에 달라진 게 없다. 약국은 사실상 '20% 저가구매 인센티브'가 그대로 적용되는 셈이다. 새 제도는 약품비 고가도지표(PCI)에 의해 장려금 규모가 좌우된다. 아무리 싸게 의약품을 구매해도 PCI가 2.0 이상이면 장려금을 받을 수 없다. 따라서 의료기관이 장려금을 많이 챙기고 싶다면 PCI를 제대로 이해할 필요가 있다. ◆새 장려금제도 모형=새 장려금제도는 '저가구매 장려금'과 '사용량 감소 장려금'으로 구성돼 있다. 저가구매는 시장형실거래가제도와 마찬가지로 보험의약품을 상한가보다 싸게 사는 것을 의미한다. 사용량 감소는 '기대약품비'와 '실제약품비'를 비교해 절감액을 산출하는 데 처방 품목수를 줄이거나 상대적 저가약 사용을 늘려야 약품비 절감액을 키울 수 있다. 저가구매액과 약품비 절감액에 각각 지급률을 곱해 산출된 금액을 합산한 값이 장려금이다. 지급률은 PCI 수치에 상응해 정해지는 데 '저가구매 장려금'은 10~30%, '사용량 감소 장려금'은 10~50%다. 중요한 점은 PCI가 사용량 감소 성과에 따라 정해지고, 이 PCI가 2.0 이상인 의료기관은 장려금 지급대상에서 제외한다는 데 있다. 같은 저가구매액에 대해서도 사용량 감소정도, 다시 말해 PCI 수준에 따라 장려금 액수가 달라지게 된다. 결론적으로 새 장려금제도는 사용량 감소와 이를 통해 산출되는 PCI 값이 금액을 정하는 결정적 요소다. ◆약품비고가도지표=그렇다면 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가 지표인 PCI는 어떻게 산출될까? '장려금의 지급에 관한 기준' 전면개정안은 의원과 병원급 의료기관을 분리해 정의와 산출식을 달리 정하고 있다. 먼저 의원은 '동일표시과목(동일사업군)'의 '환자당 약품비' 발생수준과 비교해 산출한다. 다만 병리, 결핵, 진단검사의학, 핵의학, 방사선종양학, 응급의학, 직업환경의학, 예방의학 등은 일반과(미표시)에 포함한다. 상병별 '사업대상기관 환자당 약품비에 사업대상기관 환자수를 곱한 값'(시그마)을 '동일사업군 환자당 약품비에 사업대상기관 환자수를 곱한 값'(시그마)으로 나눈 수치가 PCI가 되는 데 입원과 외래로 나눠 각각 산출한다. 병원급 의료기관은 병원, 종합병원, 상급종합병원 등 같은 종별로 '동일사업군'이 정해진다. 또 '환자당 약품비'와 '환자 수' 대신 '투약일당 약품비'와 '투약일수'를 변수로 사용한다. 산식과 입원, 외래를 나눠 각각 산출하는 것은 의원과 동일하다. 이렇게 산출된 고가도지표에 상응하는 퍼센티지가 장려금 지급률이 되는 데, 사용량 감소 지급률은 PCI 0.7이하(50%)~1.99(10%)까지 130개 구간으로 나눠져 있다. 이 값은 지급률과 반비례한다. 기본지급률은 35%로 PCI 1.00이다. 저가구매 지급률은 사용량 감소로 산출되는 PCI를 0.66이하(30%)~1.99(10%)까지 134개 구간으로 더 세분화 해 끼워 맞춰 정한다. 결국 모든 지급률은 '사용량 감소' 성과에 의해 결정되는 셈이다. ◆약품비 절감액='사용량 감소'는 '실제약품비'가 '기대약품비'보다 적은 것을 의미한다. 이 차액이 약품비 절감액이다. 만약 '실제약품비'가 '기대약품비'와 같거나 더 많으면 역시 장려금을 받을 수 없다. 다시 말해 '실제약품비 감소'는 PCI를 결정하는 요소이자 장려금 지급의 기본전제가 된다. '기대약품비'는 의원은 전년도 동일기간의 상병분류별 환자당 약품비에 사업대상기간의 상병분류별 환자수를, 병원은 같은 맥락에서 투약일당 약품비에 투약일수를 감안해 산출한다. '실제약품비'는 사업대상 기간의 입원 및 외래 원내·원외처방 약품비를 말한다. ◆장려금 지급 제외 기관=고시 개정안은 PCI 2.0 이상인 기관과 '기대약품비'에 비해 '실제약품비'가 같거나 증가한 기관 뿐 아니라 다른 제외기준도 두고 있다. 장려금 지급금액이 10만원 미만인 경우, 장려금 산출대상 진료분에 대해 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우 등이 그것이다. 또 복지부장관이 따로 정한 사유가 있으면 마찬가지로 제외대상이 된다. ◆절감액 산출 제외 의약품='저가구매 절감액'을 산출할 때는 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 전액본인부담(100/100) 의약품 등은 제외한다. 또 '사용량 감소 절감액'에서는 제외약효군과 희귀의약품, 비급여 전환 의약품, 100/100 의약품 등이 역시 제외대상이다. 제외약효군에는 인공관류용제, 종양용약, 조식세포의 치료 및 진단을 목적으로 하는 의약품, 기타의 조직세포의 기관용 의약품, 생물학적제제, 조제용약, 진단용약, 전신마취제, 자격요법제, 뇌하수체호르몬제, 지혈제, 주로 악성종양에 작용하는 것 등이 포함된다. ◆장려금 산출주기와 기간=매년 반기별로 산출한다. 1반기는 1월1일부터 6월30일까지, 2반기는 7월1일부터 12월31일까지의 처방·조제분이다. 첫 장려금은 고시 시행일부터 올해 12월31일까지 처방조제 분을 대상으로 내년 상반기 중 지급된다. 만약 시행일이 1일이 아니면 익월 1일이 시작점이다. 새 장려금제도 시행과 함께 폐지되는 외래처방 인센티브는 올해 6월31일 진료분까지 적용하기로 했다. ◆실거래가 조사 약가인하=1년 단위로 매년 실시한다. 최초 조사 대상기간은 올해 2월1일부터 내년 1월31일까지다. 복지부는 이에 따른 약가인하는 내년 연말에 시행할 계획이라고 밝혔다. 인하율은 최대 10%를 넘어설 수 없도록 했는 데, 혁신형 제약기업은 30%를 감면해 준다. ◆약국은 어떻게=저가구매 장려금을 지급하는 데 지급률을 20%로 고정시켰다. 의료기관의 사용량 감소 장려금에 상응하는 저가약 대체조제 장려금제도도 그대로 유지된다. 결국 약국은 시장형실거래가제도 아래서 인센티브율만 70%에서 20%로 하향 조정한 결과와 다르지 않게 됐다. 시장형실거래가제 시행당시 약국의 저가구매가 거의 이뤄지지 않았다는 점을 고려하면 이번 제도개편 과정에서 사실상 방치한 영역이라고 볼 수 있다. 이밖에 퇴장방지의약품 등 사용장려금 지급대상 의약품을 처방한 의료기관과 직접조제 약국에는 '사용장려금'도 그대로 지급된다.

실거래가 조사 약가인하 최대 10% 혁신형 제약 인증기업은 30% 감면 이르면 오는 7월말부터 시장형실거래가제도가 역사 속으로 사라지고 '처방.조제 약품비 절감 장려금'제도로 대체된다. 새 제도는 저가구매 장려금과 사용량 감소 장려금으로 구성되는 데, 의약품을 아무리 싸게 구매해도 처방 약품비가 높으면 장려금 지급대상에서 제외될 수 있다. 의료기관 장려금 지급률은 약품비고가도지표를 반영해 저가구매 10~30%, 사용량 감소 10~50%로 차등 적용한다. 약국은 저가구매 장려금만 지급되는 데 지급률은 20%로 고정됐다. 복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령, 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 관련 4개 고시 개정령안을 오는 25일부터 6월23일까지 60일간 입법예고한다고 22일 밝혔다. 입법예고 이후 규제심사와 법제심사 등을 감안하면 새 제도는 이르면 오는 7월말, 늦어도 8월부터는 시행될 것으로 보인다. ◆건강보험법시행령 개정안=의약품 상한금액과 구입금액 차액의 70%를 지급했던 저가구매 인센티브 관련 조항이 삭제된다. 대신 장려금의 종류를 '대체조제 장려금', '사용장려금', '처방.조제 약품비 절감 장려금' 등으로 규정하고, 장려금 지급절차와 방법에 관한 근거규정을 구체화한다. 또 요양기관의 건강보험 요양급여비용 부당청구에 대한 공익신고 포상금 한도는 1억원에서 10억원으로 상향 조정한다. ◆장려금 지급기준 개정안=약품비 절감 관련 장려금 제도를 통합 개편한다. 구체적으로는 대체조제 장려금, 사용장려금과 함께 처방조제 약품비 절감 장려금을 3개 장으로 규정한다. 저가구매 및 처방.조제 시 사용량 감소 등 총약품비 절감에 대한 장려금은 신설되는 내용이다. 이 장려금은 저가구매 장려금과 사용량 감소(품목수 절감, 저가약 처방) 장려금으로 구성되는 데 현행 외래처방 인센티브를 입원까지 확대한 개념이다. 지급대상은 의료기관과 약국으로 사용량 감소가 상대적으로 낮은 기관(약품비고가도지표PCI 2.0 이상)은 제외된다. 장려금은 저가구매액과 약품비 절감액을 합한 금액에 기본지급률을 곱해 산출한다. 기본지급률은 의료기관 저가구매 장려금 기본지급률 10~30%, 사용량 감소 장려금 기본지급률10~50%로 차등화했다. 또 약국은 저가구매만 고려해 기본지급률 20%로 고정했다. ◆요양급여기준에 관한 규칙 개정안=의약품 관리종합정보센터가 실거래가 조사를 위해 의약품 공급자료 등을 활용할 수 있는 근거를 신설한다. 또 유통질서 문란약제 상한금액 조정규정은 급여정지 제도가 7월부터 새로 시행되는 점을 감안해 삭제한다. ◆약제 및 치료재료 비용 결정기준 개정안=의약품관리종합정보센터가 약제 실거래가 조사의 정확성을 높이기 위해 의약품 공급업자와 요양기관의 의약품 공급금액을 조사할 수 있는 근거를 마련한다. ◆약제의 결정 및 조정기준 개정안=의약품 실거래가 조사를 위해 의약품관리종합정보센터가 요양기관 청구내역과 의약품 공급업자가 제출한 의약품 공급내역 등 유통정보를 활용할 수 있도록 한다. 또 복지부장관이 자료조사 및 보완을 위한 현지확인 할 수 있도록 했다. 이와 함께 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정범위는 공급가격과 건강보험 상한금액 등을 비교해 최대 10%를 넘을 수 없도록 제한한다. 또 혁신형 제약 인증기업은 인하금액의 30%를 감면할 수 있도록 했다. 복지부는 "개선안이 실행되면 공급약가를 통한 실거래가 반영 및 공개경쟁입찰을 통해 의약품 유통시장 투명화에 기여하고 장려금 지급제도를 통해 저가구매 뿐 아니라 의약품 사용량 절감을 통한 총 약품비 관리가 가능해질 것으로 기대한다"고 밝혔다.

최근 갑상선암 과잉진단 논란이 사회적 이슈로 떠오른 가운데 정부가 7대 암종에 대한 적정 검진기준 권고안을 마련하기로 해 관심을 모으고 있다. 갑상선암의 경우 연내 권고안을 수립한다는 계획이다. 복지부는 21일 갑상선암 과잉진단 논란에 대해 질의한 새정치민주연합 이목희 의원의 서문질의에 대해 이 같이 답했다. 복지부는 먼저 "갑상선암 검진기준은 전문적인 의료영역의 문제로 의료계 내부에서도 입장이 상이하다"면서 "관련 전문가들이 충분한 논의를 거쳐 합의를 도출할 필요가 있다"고 밝혔다. 이를 위해 "올해부터 각 학회 추천을 받은 전문가들이 갑상선암을 포함해 여러 암에 대한 적정 검진기준 권고안을 연구중"이라고 설명했다. 대상은 5대 암인 위, 간, 대장, 유방, 자궁경부암에 폐암, 갑상선암까지 7개 암이다. 복지부는 "연구과정에서 관련 전문가들의 충분한 의견수렴을 통해 사회적 합의를 도출해 실효성 있는 검진 권고안이 마련될 수 있도록 지원할 것"이라면서 "갑상선암의 경우 연말까지 권고안을 마련할 계획"이라고 밝혔다. 또 "이번 연구내용을 토대로 필요 시 향후 국가 암검진 프로그램 개편을 추진할 계획"이라고 덧붙였다.

복지부, 질환·임상 질 중심 지정기준 개편 정부가 전문병원제도 제2기(2015~2017년) 지정을 앞두고 질환과 임상 질 중심으로 지정기준을 개편하기로 했다. 가령 질환(11개)과 진료과목(9개)별로 지정돼 중첩된 분야를 질환중심으로 개선해 진료과 중 신경과·신경외과·정형외과는 지정분야에서 제외하고, 관절·척추·뇌혈관 질환으로 통합한다. 또 사회적 필요성은 있지만 타 전문병원 분야에 비해 신청이 적은 뇌혈관·심장·유방·화상질환 분야는 환자구성비율, 필수진료과목, 병상수 등 지정기준을 일부 완화한다. 복지부는 이 같은 내용의 '전문병원의 지정 및 평가 등에 관한 규칙 개정안'과 '전문병원의 지정 등에 관한 고시 개정안'을 입법예고한다고 20일 밝혔다. 시행규칙은 내달 30일까지, 고시는 12일까지 의견 수렴한다. 전문병원은 특정 진료과목이나 특정질환에 난이도 높은 의료행위를 하는 병원급 의료기관을 지칭한다. 역량 있는 중소병원을 육성, 양질의 의료서비스를 제공하도록 하고 대형병원 환자쏠림 현상을 완화시키기 위해 도입됐었다. 3차에 걸친 시범사업을 거쳐 2011년 처음 지정된 전문병원은 모두 99개 병원이다. 개정안을 보면, 먼저 질환과 진료과목별로 지정되면서 일부 중첩된 분야를 질환중심으로 개편한다. 구체적으로는 진료과중 신경과·신경외과·정형외과는 지정분야에서 제외되고, 관절·척추·뇌혈관 질환으로 통합된다. 또 고령산모 증가를 감안해 주산기(모자) 분야가 추가되고, 임신-출산-1세 이하 영아 환자를 통합·연속적으로 진료할 수 있는 병원이 새로 지정될 수 있게 된다. 이와 함께 전문병원의 질적 수준 제고를 위해 재원일수, 합병증 발생율 등 임상 질 지표가 추가되고, 의료기관 평가인증도 지정요건에 포함된다. 또 사회적 필요성은 있지만 타 전문병원 분야에 비해 신청이 적은 뇌혈관·심장·유방·화상질환 분야는 환자구성비율, 필수진료과목, 병상수 등 지정기준을 일부 완화해 적용된다. 구체적으로는 ▲환자구성비율(뇌혈관·심장·유방)는 45%→30% ▲필수진료과목(화상질환)은 외과·내과·정형외과→외과·내과 ▲병상수(유방질환)는 60병상→30병상 등이다. 아울러 의료인력 평가 적용기간을 공고일 기준 3월→6월로 확대해 우수한 인력을 사전에 확보한 병원이 지정될 수 있도록 했다. 이어 향후 3기 지정 평가에서는 의료인력 적용기간을 1년으로 더 확대할 예정이다. 이밖에 전문의 수련 협력병원에 전문병원이 포함되도록 하는 인센티브도 추진하기로 했다. 복지부는 "전문병원 지정기준이 개정되면 중소병원의 역량강화와 전문 의료서비스를 제공한다는 기본취지에 보다 부합하게 될 것"이라고 밝혔다.