4대중증 등 정책영향 뺀 반쪽협상 구조는 과제 오늘(19일)부터 의약사 진료·조제행위의 단가를 정하는 수가협상이 본격 개시된다. 건강보험공단과 의약단체는 예비협상(상견례)을 끝마치고 2주간 본협상에 들어가기로 했다. 수가협상단 구성이 지연됐던 의사협회만 유일하게 예비협상인 협상단 상견례 없이 곧바로 본 협상을 진행한다. 올해 수가협상에서는 '진료비 목표관리제' 도입과 관련한 부대합의 수용여부가 중요한 쟁점으로 부상할 전망이다. 최근 건강보험공단 재정운영소위원회는 보건사회연구원 신현웅 박사로부터 내년도 수가협상을 위한 환산지수 중간연구 결과를 보고받았다. 이 자리에서 행위량을 수가와 연계하기 위해 목표진료비와 실제진료비를 수가 조정기전으로 제도화할 필요가 있다는 공감대가 형성된 것으로 알려졌다. 이른바 '진료비 목표관리제'를 도입하는 문제다. 진료비 목표관리제 부속합의 쟁점 부상할 듯 ◆유형별 협상=수가협상은 과학적 매커니즘이나 근거에 기반한 접근이 어려운 영역이다. 막바지로 치달으면 의약단체들은 회원들의 뭇매를 피하고 체면을 세우기 위해 순위경쟁에만 골몰한다. 2007년부터 의원, 병원, 치과, 한방, 약국, 조산 등 유형별 계약으로 전환되면서부터 각 단체 집행부 입장에서는 인상률만큼이나 순위가 중요해진 탓이다. 협상력은 건강보험공단이 상대적으로 우위에 있다. 수가인상에 따른 다음 연도 추가 소요재정은 재정운영위원회에서 최대 평균 인상률(이른바 '벤딩 폭')과 금액이 정해지면 이 인상분을 각 유형에 배분하는 과정을 거치게 된다. 의약단체는 배분 과정에서 건보공단을 상대로 '제로섬 게임'에 나서게 되는 데 수가협상은 이를 지칭하는 것 이상도 이하도 아니다. 과거 동일수가로 단체계약 했을 때만해도 의약단체는 정부·건보공단과 전체 추가 소요재정을 놓고 힘겨루기를 했지만 지금은 정해진 '파이 나누기'로 끝나버리는 것이다. 보험수가 협상에서 은어처럼 사용되는 '벤딩 폭'(추가 재정 소요액, 혹은 수가 평균 인상률)은 21일 재정소위에서 정해질 예정이다. 물론 한 두차례 더 회의가 진행될 수 있기 때문에 이날 최종 확정될 지는 알 수 없다. ◆부속합의=의약단체는 건보공단에 각을 세워 싸움을 걸기도 하지만 상황에 따라서는 적극적으로 협력하기도 한다. 의약단체의 전략은 더 큰 파이를 얻어오는 데 국한되기 때문에 파이를 쥐고 있는 보험자와 무턱대고 싸움만 해서는 얻을 게 별로 없다. 경험상 협상이 결렬돼 건강보험정책심의위원회로 넘겨줘도 건보공단이 최종 제시한 '조각' 이외엔 더 얻지 못한다. 보험자는 이런 매커니즘을 이용해 부속합의를 기술적으로 이용해왔다. 조기 합의는 물론 건보공단이 추구하는 방향으로 제도를 안정화하고 개선해 나가는 협력 기반을 수가협상을 통해 마련할 수 있기 때문이다. 부속합의는 지난해 협상 때만 빼고는 2007~2012년까지 줄곧 활용돼 왔다. 그렇다고 부대합의 내용이 반드시 이행되는 건 아니었다. 2009년 수가협상에서는 병의원 수가를 더 인상해주면서 약품비 절감에 노력하기로 합의했었지만 목표에는 턱없이 미달했다. 2012년 부속합의 중에서는 치협의 '치과분야 급여 확대방안 공동연구'와 약사회의 '약국 진료비 예측가능성을 확보할 수 있는 실행모형 공동연구'만 이행됐고 나머지는 역시 지켜지지 않았다. 건강보험료를 내는 가입자들을 대표하는 시민사회단체들은 부속합의 조건부로 수가를 일부 더 인상해준만큼 반드시 '페널티'를 부과해야 한다고 목소리를 높여왔다. 하지만 이조차 쉽지 않은 일이었다. 법률상 부속합의 외에 페널티 조항을 구체적으로 마련하지 않은 상황에서 수가를 가감조정하는 것은 계약의 성질상 불가(법률자문 결과)하기 때문이다. 그러나 부속합의는 보험자 입장에서는 여전히 중요하게 활용할 수 있는 무기다. 건보공단 서철호 수가급여부장은 "매년 부속합의를 협상에서 이끌어냈지만 지난 해에는 활용하지 않았다. 시한이 10월에서 5월로 처음 앞당겨진 측면이 있었고, 현실성 있는 조건으로 합의해야 한다는 내외부 요구가 강해 숨고르기 한 것"이라고 분석했다. 서 부장은 이어 "부속합의는 보험자나 의약단체 모두 전략상 의미있게 활용할 수 있는 무기인만큼 올해 협상에서 제시할 의제를 검토하고 있는 중"이라고 전했다. 부속합의 미이행에 따른 페널티에 대해서는 "'페널티'가 아니라 '정상화'의 문제"라며 "조건을 걸어 수가를 더 줬는 데 이행되지 않았다면 그 부분을 재조정하는 건 페널티가 아니라 정상화시키는 것 아니겠냐"고 말했다. 페널티든 정상화든 부속합의에 따른 구체적인 사후조정 장치도 고려하겠다는 얘기다. ◆진료비 목표관리제=올해 보험자 측은 목표한 진료비와 실제 진료비를 수가 조정기전으로 제도화하기 위한 초석으로 의약계에 제안할 것으로 보인다. 실제 신현웅 연구원은 내년도 수가연구 중간결과를 보고하면서 중장기 개선모형으로 미국식 SGR모형을 기본원리로 한 한국형 모형을 제안했다. 이 모형은 기본요소(인정가능한 환산지수 인상률)와 차등요소(가격과 진료량을 고려한 유형별 차등 증감율)를 감안해 수가를 정하는 방식이다. 기본요소는 의료물가 상승요인과 건강보험 재정을 고려해 보험자와 의료서비스 공급자 간 합의로 도출된다. 차등요소는 목표한 진료비와 실제 진료비를 감안한 것으로, 가격과 진료량을 고려한 '진료비 목표관리제'의 근간을 이룬다. 이에 대해 정부 측 재정소위 위원이 필요성에 관심을 나타냈고, 다른 위원들도 공감했다는 후문이다. 사실 행위량 통제를 위한 목표관리 필요성은 정형선 연세대 교수 등에 의해 줄곧 제기됐던 이슈였다. 그럴 수 밖에 없는 이유도 있다. 올해 적용된 수가 평균인상률은 2.36%였지만 전체 행위료는 8.2% 증가했다. 단가보다 행위량에 의한 증가분이 훨씬 더 컸던 셈이다. ◆추가소요재정과 순위=지난해 계약된 수가 평균인상률을 통해 올해 예상됐던 추가소요재정은 6898억원이었다. 이 금액을 7개 유형이 나눠 가진 것이다. 유형별 인상률은 병원 1.9%, 의원 3%, 치과 2.7%, 한방 2.6%, 약국 2.8%, 조산원 2.9%, 보건기관 2.7%였다. 인상률만 놓고보면 순위는 의원, 조산원, 약국, 치과, 보건기관, 한방, 병원 순이었다. 하지만 실제 예상 배당액수는 급여비 규모가 큰 병원이 2970억원으로 가장 많았고, 의원 2388억원, 약국 660억원, 치과 428억원, 한방 418억원, 보건기관 34억원, 조산원 3600만원 순으로 뒤를 이었다. 그간의 건보공단 환산지수 연구용역 결과와 유형별 수가협상 결과를 후향적으로 비교하면, 대체적으로 순위는 연구결과와 유사하게 나왔지만 추가소요재정은 일치하지 않았다. 이른바 '벤딩 폭'을 최종 확정하는 데 외부요인 등이 감안돼 수가연구 결과는 참고자료로만 활용됐다는 의미다. 올해 연구에서는 수가 평균 인상률에 따른 추가 소요 재정이 대략 7200억원에서 7300억원 규모로 제안된 것으로 알려졌다. 하지만 이 중간결과만으로는 실제 '벤딩 폭'을 예측하기는 어렵다. 건강보험재정 누적흑자가 연말기준 최대 10조원에 육박할 것으로 알려지고 있는 상황에서 의약단체는 수가를 대폭 끌어올릴 호재로 활용하고 싶어한다. 그러나 정부와 보험자는 입장이 다르다. 4대 중증질환과 3대 비급여 개선에 천문학적인 추가 재정투입이 예상되는 상황에서 무턱대고 수가를 인상해줄 수는 없는 것이다. 더구나 고령사회를 대비해 건강보험제도의 지속가능성과 재정안정화에 적신호가 커진 상황에서 현 재정흑자는 일시적인 현상에 불과하다는 분석도 있다. 법정 지불준비금(회계연도 결산상 급여비의 5%) 비축도 고민거리다. 정부 발표만 놓고봐도 2017년까지 4대 중증질환 보장성 강화 8조9900억원, 3대 비급여 개선 4조6000억원 등 13조5900억원을 추가 투입해야 한다. 결국 보험자 입장에서는 10조원의 누적흑자가 발생하더라도 준비금 약 5조원, 보장성 계획에 따른 추가 소요재정(예측불가) 등을 빼놓고 건강보험료 인상률과 연계해 수가 평균인상률을 논할 수 밖에 없다. 의약단체와 달리 현 상황이 호재가 아닌 것이다. 그러나 '파이 나누기' 게임으로 한정하면 상황은 달라진다. 이번 연구결과 의원은 다른 유형과 달리 모든 지수에서 '플러스'로 분석된 것으로 알려졌다. 수가인상 요인이 있다는 것이다. 2순위는 약국, 병원·치과·한방은 지수에 따라 순위가 달라졌다. 다시 말해 연구결과와 후향적 비교결과만 놓고보면 인상률 측면에서 의원과 약국이 1~2위가 될 공산이 크다. 그렇지만 이런 구도가 고착화되는 건 아니다. 의약단체가 '매력적인' 부속합의를 제안하거나 아니면 건보공단의 제안을 수용한 유형의 경우 가점으로 파이 조각이 더 커질 수도 있다. 순위가 고정돼 있지 않다는 얘기다. ◆수가결정구조 이원화 문제=이런 복잡하면서도 어쩌면 단순한 수가협상은 알고보면 반쪽짜리다. 이 협상을 통해 건보공단과 의약단체는 '상대가치점수당 단가', 다시 말해 환산지수를 정한다. 행위료에 대한 가격인 보험수가는 이 점수당 단가인 환산지수와 각 행위에 부여된 상대가치점수를 곱한 값인 데, 상대가치점수는 심사평가원이 관리하고 복지부장관이 고시로 정하도록 돼 있다. 한마디로 수가결정구조는 이원화돼 있고, 수가협상은 반쪽짜리에 불과한 것이다. 이런 이원화된 구조로 인해 수가협상에는 정책적 변화요소를 반영하기 어렵다. 가령 3대 비급여 개선에 2017년까지 향후 3년 간 4조6000억원이 투입된다. 이 과정에서 선택진료비 등이 건강보험 급여권 내로 편입되면서 상대가치점수가 새로 부여되거나 일부 행위 등은 상대가치점수가 순증된다. 단가를 그냥 두더라도 수가는 인상되는 효과다. 그러나 건보공단과 복지부 관계자들은 이런 정책적 요인을 수가협상과 연계하는 건 한계가 있다고 입을 모은다. 분리해서 접근한 뒤 추후 건강보험 재정영향을 감안할 수 밖에 없다는 얘기다. 이런 이원구조는 유형별 수가협상에서 주요한 쟁점은 아니지만 중장기 수가제도 개선모형을 개발할 때 고려해야 할 과제로 꼽힌다.