선택진료와 상급병실 개선안과 수가체계 개편안이 확정됐다. 의료계는 이번 조치로 7460억원의 손실이 예상된다고 복지부는 설명했는 데, 수가체계 조정 등로 인한 손실보전액은 7940억원으로 손실액보다 480억원 가량 더 많다. 복지부는 8일 오후 제12차 건강보험정책심의위원회을 열고 선택진료·상급병실 개선에 따른 수가 개편 방안을 심의 의결했다고 밝혔다. 이에 따라 오는 8월부터 선택진료비는 평균 35% 감소되고, 9월부터는 건강보험이 적용되는 일반병상이 6인실에서 4인실까지로 확대될 예정이다. ◆상급병실료 개편 주요 내용=건강보험이 적용되는 일반병상이 현행 6인실에서 4인실까지 확대된다. 따라서 일반병상이 약 2만1000개 증가해 병원급 이상의 일반병상 비율은 평균74%에서 83%까지, 상급종합병원은 65%에서 74%까지 상향된다. 또 내년에는 모든 상급종합병원이 최소 70% 이상 일반병상을 확보하도록 의무화할 계획이다. 이번 조치로 현재 4인실과 5인실이 각각 6만~11만원, 4만~5만원 수준인 상급종합병원 기준 병실료는 제도개선 후에는 4인실 2만4000원, 5인실 1만3000원으로 줄어들 것이라고 복지부는 예상했다. ◆선택진료비 개편 주요 내용=환자가 선택진료를 받기 위해 건강보험 진료비용에 더해 추가적으로 내는 산정비율이 현행 20∼100%에서 15∼50%로 축소된다. 이에 따라 하반기 선택진료 환자부담액은 평균 35% 가량 감소한다. 항목별로 축소율은 다른 데, 수술을 받는 경우만 보면 선택진료비는 50% 가까이 줄게된다. 또 2015~2016년에는 선택의사 지정 비율을 병원별 80%에서 진료과별 30%로 단계적으로 축소하고, 2017년에는 비급여 선택진료비를 폐지해 건강보험제도로 전환한다. ◆병원 손실보전 등 대책=이번 제도 개편으로 인한 의료계 손실을 보전하면서 의료 서비스의 질적 수준을 제고할 수 있는 수가 개편방안을 추진하기로 했다. 의료계 손실은 상급병실료 축소 2030억원, 선택진료 축소 5430억원을 포함해 총 7460억원으로 추산된다. 먼저 상급병실의 경우, 4·5인실 상급병실료 차액이 사라지는 대신 향후 4인실 기준으로 입원료 수가를 개편한다. 우선 기본입원료 수가를 2~3% 인상하고, 4·5인실 입원료를 기본 입원료의 160%, 130% 수준으로 신설한다. 이에 따라 상급종합병원(간호2등급) 기준 4인실은 8만490원, 5인실은 6만5400원이 되고, 환자는 이중 5~30%만 부담하게 된다. 본인부담률은 중증질환 등 본인부담산정특례 환자 5% 또는 10%, 일반 입원환자 20%, 상급종합병원 4인실 입원환자 30%로 차등화돼 있다. 일부 특수병상 수가도 현실화해 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상을 충분히 갖추도록 유도할 계획이다. 구체적으로는 면역이 억제된 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리해 치료하는 격리실의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가를 10~150% 인상한다. 또 상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자병실 입원료, 모유수유관리료 등도 50%가량 인상한다. 복지부는 "입원료 개편을 통해 환자들의 4·5인실 입원 비용은 대폭 축소되고, 장기적으로는 병원에 격리실 등 특수병상이 확대돼 원치 않는 상급병실 이용이 감소할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 선택진료비는 고도의 수술과 처치 등의 수가 인상과 중증환자를 대상으로 한 의료서비스의 수가 조정을 추진한다. 우선 그동안 상대적으로 수가 수준이 낮아 적자 양상을 보이던 고도의 수술& 8228;처치& 8228;기능검사 등의 수가를 인상해 고도 수술분야의 발전과 안정적인 의료서비스 제공, 진료과별 불균형 해소 등이 가능할 것으로 기대된다고 복지부는 설명했다. 조정되는 항목은 1600여 개이며, 수가인상률은 13~50%다. 만성신장병으로 인해 신장을 떼어내는 신적출술, 동맥류가 생겼을 때 이를 절제하는 동맥절제술, 종양이 의심되는 경우 골수를 채취하여 검사하는 골수천자생검 등이 해당된다. 그동안 수가수준이 낮거나 수가 자체가 없어 활발히 이뤄지지 못한 중증환자 대상 의료서비스도 개선된다. 중증암환자를 대상으로 4~5명의 의사가 동시에 진료하는 암환자 공동진료, 영양불량환자에 대한 집중관리를 통해 합병증 감소 및 생존율을 증가시킬 수 있는 집중영양치료료 등도 신설한다. 암환자 공동진료는 5인 의사기준 14만1510원(본인부담 7000원), 집중영양치료료는 3만6870원(상급종합, 본인부담 7370원)이다. 또 현재 월 1회만 인정되던 입원중 협력진료를 최대 5회까지 확대하고, 한번에 여러 수술이 동시에 시행되는 경우도 수가를 인상해 고난이도 행위가 좀더 원활하게 이뤄지도록 했다. 구체적으로는 협진 인정횟수가 병원은 월1회에서 2회, 종합병원은 3회, 상급종합은 5회까지 인정된다. 여러 수술 동시시행 시 제2, 3 등의 수술 보상율도 50%에서 70%로 개선한다. 복지부는 이번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 6550억(상급병실 1840억, 선택진료 4710억) 수준이라고 설명했다. 또 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 1390억 정도이지만 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 7460억 규모인 점을 감안하면, 실제 환자 부담은 6070억 정도 경감되는 셈이라고 덧붙였다. 복지부는 건정심에서 의결된 수가 개편안은 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐 선택진료 개편은 8월1일, 상급병실 개편은 9월1일자로 시행할 예정이라면서 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링해 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이라고 밝혔다. 또 이번 개편내용은 2017년까지 3대 비급여 제도개선의 단계적 이행과제 중 2014년도 추진사항으로, 내년 이후에도 선택진료 단계적 축소, 상급종합병원 일반병상 비율 확대 등을 지속 추진하기로 했다.

정제나 캡슐제 등에 적용되던 소포장 공급이 시럽제까지 확대하는 방안이 검토된다. 8일 국회에서 열린 식약처 업무보고에서 정승 식약처장은 이 같이 밝혔다. 새정치민주연합 양승조 의원은 시럽제 대용량 포장에 대한 문제점을 지적했다. 양 의원은 "대용량 시럽제의 경우 약국에서 분할해서 조제를 하는데 정확한 투여가 어렵고, 위상상태가 불량해 질 수 있다"고 말했다. 이어 "약국에서 자주 사용하지 않는 시럽제는 조제실에 보관해야 하는데 오염의 가능성이 높아진다"고 설명했다. 양 의원은 "어르신이나 아이들을 위해 시럽제도 소포장 공급이 가능하도록 지도감독 해야한다"고 지적했다. 정승 식약처장은 "정제나 캡슐제는 생산량 5~10%를 소포장 공급한다"며 "시럽제도 업계와 협의해서 소포장공급이 가능한 지 검토하겠다"고 답했다.

연간 334억원을 청구한 삼성서울병원 인근 Y약국이 올해도 청구액 순위 전국 1위를 차지했다. Y약국은 월 평균 27억9000만원을 하루 단위로 보면 1억1000만원의 약제비를 청구한 셈이다. 건강보험심사평가원이 집계한 2013년 청구액 상위 약국현황을 보면 Y약국이 1위를 서울대병원 인근 S약국이 267억원을 청구해 2위에 올랐다. 이어 서울성모병원 주변 C약국(248억), 아산병원 주변 D약국(216억원), 서울대병원 인근 D약국(210억) 순이었다. 연간 청구액이 100억원을 넘는 약국은 44곳이었고 100대 약국이 가장 많이 포진한 곳은 서울아산병원 주변으로 약국 9곳이 치열한 경쟁을 펼치고 있었다. 이들 9개 약국이 청구한 금액은 평균 128억원이었다. 또 서울대병원 주변 약국 6곳이 청구액 100대 약국에 포함됐다. 서울에 48곳, 경기 18곳에 위치해 청구액 상위 100대 약국 66%가 수도권에 포진해 있었다. 그러나 문전약국 약사들은 청구액 중 실제 조제수입은 8~9% 정도라며 카드수수료와 관리비 등을 감안하면 예전보다 경영지표가 좋아지지는 않았다고 입을 모았다.

건강보험공단에 익명의 제보가 들어왔다. 강원도 L시 소재 한 약국에서 주1회 복용하는 무좀약을 한 달분 씩 수개월 동안 조제받아 복용했다는 내용이었다. 의약분업예외지역으로 지정된 이 약국에서는 전문의약품을 조제하면 1회 5일분을 초과할 수 없게 돼 있다. 건보공단은 같은 상병으로 조제받은 수진자 10명에게 전화를 걸거나 직접 만나 사실관계를 확인하고 복지부에 현지조사 의뢰했다. 조사결과 부당내역이 확연히 드러났다. 이 약국은 2012년 2월부터 2013년 1월 사이 내방한 환자 204명에게 무좀약, 관절염약 등을 10일분이나 30일분 씩 조제한 뒤 5일 단위로 분할해 청구했다. 방문일수를 늘린 것이다. 또 4종의 약제를 조제하고는 5~8종으로 품목수를 늘려 약제비를 청구하기도 했다. 부당금액은 200만원 상당으로 크지 않았지만 죄질은 불량했다. 건보공단은 "의약분업 예외지역 약국은 직접 조제투약이 가능하지만 전문약을 포함해 조제하는 경우 1회 5일분을 초과할 수 없다"면서 "(이런 제약 때문에) 30일 이상 장기 조제투약한 후 5일 단위로 분할청구하는 사례가 발생하고 있다"고 지적했다. 분할청구 시 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료 등이 추가로 산정돼 약제비를 더 챙길 수 있는 꼼수로도 활용된 것으로 파악됐다. 경남 D시 소재 Q약국은 무면허자에게 조제와 복약지도를 시켜 약제비를 부당청구하다가 적발됐다. 건보공단은 역시 익명의 제보를 받고 2013년 9월 이 약국을 불시 방문했더니 대표약사가 없는 상황에서 사무보조원이 조제와 복약지도를 하고 있었다. 건보공단은 사무보조원 장모씨가 입사한 2012년 3월부터 현장방문 당일까지 조제 등 약사법 위반사실을 인정한다는 사실확인서를 약국장에게 받고 같은 달 복지부에 현지조사 의뢰했다. 이 약국은 이 기간동안 1만5236건, 1200만원을 부당청구한 것으로 드러났다.

피해자 오 모씨는 지난해 3월 건강보험공단으로부터 진료내역 확인 문의를 받고 깜짝 놀랐다. 자신이 부산소재 한 병원에서 2005년 2월부터 2013년 2월까지 8년간 유방암 등으로 1900회나 진료를 받았다는 내용이었다. 당연히 오 씨와 무관한 기록이었다. 확인 결과 오 씨 명의로 진료를 받은 사람은 전 남편인 서 모씨의 현 배우자 최 모씨였다. 서 씨는 최 씨가 주민등록 말소로 인해 건강보험 자격이 상살되자 전처인 오 씨 주민등록번호를 도용해 진료를 받도록 했다. 이 모씨는 사돈과 동네주민의 주민번호를 도용해 대범하게 향정신성의약품 '의료쇼핑'에 나섰다. 이 씨가 2009년 10월부터 14개월간 서울지역에서 이용한 병의원과 약국 수만 377곳에 달한다. 이용횟수는 무려 4016회나 됐다. 이 씨는 자녀의 수면제 중독으로 인한 금단현상을 해소하기 위해 불가피하게 타인의 주민번호를 도용했다고 했지만 건보공단은 치료목적보다는 약을 모아 불법판매한 것으로 추정하고 있다. 건보공단은 최근 발간한 '건강보험 재정누수 사례분석'에서 이 같은 내용의 증도용과 대여 진료 사례를 소개했다. 건보공단 측은 "건강보험 미가입 국내 체류 외국인과 재외국민이 약 94만명에 이르고 있다"면서 "진료 시 본인확인 절차가 허술한 점을 이용해 타인의 주민번호를 도용하거나 대여하는 방법으로 부정사용하는 사례가 적지 않다"고 밝혔다. 그러면서 "2013년에 증도용과 대여 부정수급으로 환수결정한 금액은 9억원이며, 건강보험에 가입한 국내체류 외국인 및 재외국민이 진료받은 급여비를 적용해 미가입자가 진료받는다고 가정하면 부정수급 규모는 연간 약 4400억원으로 추정된다"고 주장했다. 개선방안으로는 진료 시 요양기관의 본인확인 의무 법제화를 제시했다. 7일 건보공단에 따르면 현행 법령은 '요양기관은 본인 등이 건보증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우 공단에 자격확인을 요청할 수 있다'고 규정하고 있다. 문제는 이 조항이 임의규정이고 자격확인의 불편으로 인해 요양기관에서 본인확인을 소홀히 하고 있다는 점이다. 건보공단은 따라서 건강보험법에 요양기관 본인확인 의무 규정을 신설하고, 본인확인을 위한 방법으로 전자건강보험증(IC카드)을 도입할 필요가 있다고 제안했다. 이렇게 되면 중도용·대여, 무자격자 진료 등에 따른 재정누수를 방지하고, 요양기관의 자격확인 불편해소와 행정의 효율성 제고에도 도움이 될 것이라고 건보공단은 기대했다. 건보공단은 다만 "(이 사안은) 의료계 등과 협의체를 통해 논의할 필요가 있다"고 덧붙였다. 한편 요양기관에 본인확인 의무를 부여하는 건강보험법개정안은 새정치민주연합 최동익 의원이 대표 발의해 현재 보건복지위에 계류돼 있다. 그러나 의료계의 반발이 거세 법안심사가 미뤄지고 있는 실정이다.

건강보험공단은 법률에 따라 건강보험 가입자에게 건강보험증을 발급해 준다. 그러나 신분증 등으로 자격확인이 가능하기 때문에 의료기관이나 약국에서 건보증은 거의 활용되지 않고 있다. 문제는 현행 건강보험법이 가입자에게 일률적으로 건보증을 발급하도록 정하고 있어서 사용하지도 않는 이 증을 만들어 발송하는 데 연간 수십억원의 건강보험 재정이 지출되고 있는 것으로 드러났다. 실제 국회 국토교통위원회 소속 새누리당 김희국 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 건보증 발급건수와 소요비용자료를 보면, 2011년 1750만건 51억3000만원, 2012년 1793만건 55억4000만원, 2013년 1797만건 56억원이 투입됐다. 활용되지도 않는 증서를 만드느라 최근 3년간 162억원이라는 건보재정이 사실상 낭비된 셈이다. 김 의원은 이런 문제점을 개선하기 위해 가입자가 신청하는 경우에만 증을 발급하는 방식으로 전환하는 건강보험법개정안을 7일 대표 발의했다. 김 의원은 또 "현재 요양기관에서 신분증명서만으로 자격을 확인하기 때문에 이를 악용해 건강보험 자격을 도용하는 사례가 상당수 발생하고 있다"면서 "유명무실한 건보증을 대체할 수 있는 방안을 조속히 마련해야 한다"고 지적하기도 했다.