한국화이자가 약제급여평가위원회를 앞두고 회의 참석예정인 위원에게 로비를 시도했다는 의혹이 제기됐다. 이번에 급여 적정평가를 다시 받는 항암제 잴코리에 대해 사전 설명하겠다며 만남을 제안했다는 것. 경실련 등 6개 시민사회단체로 구성된 건강보험가입자포럼은 4일 보도자료를 통해 "한국화이자는 로비를 통한 급평위 무력화를 중단하라"고 촉구했다. 또 "심평원은 제약사의 불법적 로비의혹을 철저히 조사하고 재발방지 대책을 마련하다"고 요구했다. 가입자포럼에 따르면 화이자 관계자는 13차 급평위 회의에 참여하는 위원에게 지난 1일 '자사 제품인 잴코리가 상정될 예정이니 사전에 찾아가 설명하고 싶다'고 했다. 이에 대해 이 단체는 명백히 '로비를 시도'한 것이라고 규정했다. 화이자의 위원 접촉 시도도 문제지만 위원 명단이 어떻게 유출됐는 지 철저히 진상을 파악해야 한다고도 했다. 급평위는 50여명의 인력풀로 운영되는 데 매 회의 때마다 이중 20명내외의 위원이 선정된다. 회차 별 위원 참석여부는 회의 2주 전에 알려주고 회의안건은 1주일 전에 송부되는 등 공정한 심사를 위해 철저히 대비외로 진행되고 있다. 그런데 화이자 측이 참석위원을 사전에 파악하고 '로비를 시도'한 것은 심평원 내부에서 누군가에 의해 명단이 유출됐다는 의미라고 이 단체는 주장했다. 가입자포럼은 "심평원의 급평위 관리운영의 부실이 드러난 것이다. 더욱이 제약사가 위원에게 전화나 문자를 통해 공공연히 로비를 시도한 것은 이런 일이 이미 관행화됐다는 것을 의미하는 것이어서 문제의 심각성이 크다"고 지적했다. 가입자포럼은 특히 "제약사가 사전에 불법적으로 급평위 위원에게 로비를 시도한 것은 급평위를 무력화시키는 행태"라면서 "심평원은 위원명단 유출을 철저히 조사하고 논란이 된 약제를 이번 심사대상에서 제외시켜야 한다"고 주장했다. 경실련 남은경 국장은 "가입자포럼 추천 위원이 급평위 회의에서 정식으로 이번 문제를 제기하고, 잴코리를 제척시켜야 한다고 요구할 예정"이라면서 "검찰고발이나 감사원 감사청구도 고려 중"이라고 말했다. 가입자포럼에는 경실련, 민주노총, 한국노총, 농업경영인중앙연합회, 건강사회를위한약사회, 건강세상네트워크 등이 참여하고 있다. 한편 화이자 측은 사실관계 확인이 필요하다며 입장표명을 일단 유보했다.

치료가 시의 적절하게 효과적으로 이뤄진다면 발생하지 않을 수 있는 조기 사망은 '치료를 통해 회피할 수 있는 사망'이라고 지칭된다. OECD는 '사망을 회피함에 있어 치료가 결정적인 역할을 하는 사망원인'(치료를 통해 회피할 수 있는 사망원인)으로 감염병, 암 또는 신생물, 대사증후군, 순환기계질환, 소화기계질환, 출생전 사망관련 질환 등 6개 질병군에 주목했다. 4일 보건사회연구원 '이슈포커스'에 게재된 신정우 부연구위원의 '치료를 통해 회피할 수 있는 사망률과 의료비 지출의 지역별 분포'에 따르면 OECD가 산출한 2007년도 한국의 치료를 통해 회피할 수 있는 사망률은 각기 다른 연구기준에 따라 인구 10만명당 82 또는 86이다. OECD 평균은 각각 95, 104로 한국은 양호한 수준이었다. 그렇다면 지역별 편차는 어떨까. 2011년 기준 광역자치단체별 '치료를 통해 회피 가능한 사망률'은 감염병의 경우 경북, 부산, 전남, 충북 지역의 연령표준화 사망률이 높았고, 경기와 대전, 서울, 울산은 낮았다. 암은 광역자치단체간 큰 차이가 없었다. 순환기계질환은 강원, 경북, 부산, 전남 등이 높은 반면, 광주, 대전, 서울, 제주는 낮게 나타났다 소화기계 질환과 출생전 사망관련 질환은 매우 불규칙한 분포를 보였는 데, 2010년과 2011년을 비교하면 소화기계 질환의 경우 전남, 출생전 사망관련 질환의 경우 울산의 연령표준화 사망률이 크게 증가했다. 전국 227개 시군구 지역을 규모(대도시, 시, 군)에 따라 살펴본 결과에서는 질병간 다소 차이는 있었지만 전반적으로 분석기간 동안 연령표준화 사망률이 감소한 것으로 분석됐다. 그러나 지역 간 연령표준화 사망률 격차는 해소되지 못했거나 오히려 악화되는 양상이 나타났다. 대체적으로 군 지역이 높고, 도시지역이 낮은 구조다. 1인당 의료비 지출은 연령표준화 사망률과 반대 경향을 보였다. 1인당 의료비는 시간흐름에 따라 점차 증가했는 데 군 지역이 낮고 도시 지역이 높게 나타난 것. 신 부연구위원은 "우리나라 국민은 질병과 사망 발생위험이 높은 지역에서 거주하는 경우 의료서비스 이용량이 더 적은 '의료제공의 반비례 현상'을 그대로 보여준다"면서 "건강보험 도입 이후 정부의 다양한 노력으로 의료 접근성을 크게 개선됐지만 건강불평등과 의료이용의 불평등은 여전히 중요한 사회적 문제로 남아 있다"고 지적했다 그러면서 "군 지역이 도시지역에 비해 노인인구가 많고 건강수준이 좋지 못한 점을 고려한 의료자원의 배분이 이뤄져야 한다"고 제안했다.

건보공단(이사장 성상철)이 심사평가원의 진료비·조제료 청구접수와 심사권을 정조준해 본격적인 이관 논리를 확산시킨다. 건보공단은 대한변호사협회와 공동으로 오늘(4일) 오후 4시부터 대한변협회관 대강당에서 '현행 진료비관리체계의 법적 문제점 및 해결방안'을 주제로 '제6차 건강보장 법률포럼'을 개최한다. 이번 법률포럼은 재정누수 방지를 위한 진료비 청구·지급체계의 문제점과 개선방안에 대해 가입자·공급자 단체, 언론, 학계 등 이해관계자와 전문가들이 모여 토론하고, 건강보험의 지속가능성을 높이는 계기를 마련했다는 것이 공단 측 설명이다. 현행 진료비를 심사할 때 확인할 대상은 보험급여를 받는 자가 정당한가를 따져보는 수급자격과 해당진료가 건강보험적용 대상인가를 보는 타 법령·제도적용 여부 등이 있다. 청구된 진료비가 실제로 제공됐 지 확인하는 급여제공사실과 의학적 타당성과 급여기준을 준수했는 지 살펴보는 급여기준도 확인 대상에 포함돼 있다. 건보공단은 요양기관이 심사기관인 심평원에 진료비청구를 하고 심평원이 심사 후 결과를 공단에 통보하면, 공단은 지체 없이 비용을 지급해야 하므로 현재 공단은 수급자격과 타당성 등을 미처 확인하지 못한 채 진료비를 지급한다고 강조한다. 그로 인해 건강보험 적용대상이 아니거나 실제 제공되지 않은 행위에 대하여 부당청구를 해도 사전에 관리되지 못하고, 진료비가 지급된 이후 적발·환수해야 하므로, 공단 업무 중 많은 부분이 사후환수와 관련된 분쟁 해결에 집중되고 재정누수가 발생한다는 것. 또한 현행 체계는 보험자의 재정누수 등 지출관리의 비효율성뿐만 아니라 청구업무 가중, 비표준화 된 비급여 수가로 인한 심사 불확실성 등을 가져와 국가 차원 의료분야 효율성과 형평성에 많은 문제를 발생시킨다는 것이 공단 측 주장이다. 이에 대한 근거로 공단은 요양기관·없는 가입자 등의 부당청구행위로 인한 환수 결정액이 지난 한 해만 3838억 원이고, 이는 최근 5년 간 연평균 23.2%씩 증가하는 추세라고 제시했다. 공동으로 주제발표를 맡은 김진현 서울대학교 간호대학 교수는 '사회보험의 진료비 관리체계 개선 방안'을 통해 NHI방식(사회보험)의 독일, 프랑스, 일본이나 NHS(국가보건 서비스)방식의 영국, 스웨덴, 이탈리아의 경우를 예로 들 계획이다. 김 교수는 공단이 의료급여·산재보험·국가보훈처의 진료비 지출을 총괄 관리해 지출 효율을 극대화하고, 요양기관은 모든 사회보험의 진료비를 공단에 청구해 진료비 심사·지급 후 각 보험자와 정산해야 한다는 주장을 펼친다. 이와 함께 무자격자가 다른 사람의 건강보험증 도용하는 것을 방지하기 위해 본인확인 법제화하는 것과 건강보험증 IC카드를 도입해야 하는 필요성도 함께 내세울 예정이다. 반대 측 입장에 나서는 공동 발표자 현두륜 법무법인 세승 대표변호사는 현행 체계와 같이 심평원을 공단과 독립된 심사기구로 둔 것은 진료비 심사에 있어 객관성·전문성·공정성을 확립하기 위한 입법적 고려라는 점을 분명히 할 예정이다. 이와 함께 그는 우리 건강보험제도의 연혁에 비춰보아 보험자인 공단과 공급자인 요양기관 간의 상호견제·이해관계 균형을 유지하기 위한 유일한 중립적 기관이 심평원이라는 점에서 공단과의 기능 통합을 논하거나 지출관리를 공단으로 일원화하는 것은 아직은 시기상조라는 주장을 펼친다. 이어지는 토론에서는 신현호 변호사가 좌장을 맡아 진행하고, 변창석 변호사(심평원), 송영경 변호사(공단), 서인석 대한의사협회 보험이사, 나영명 전국보건의료산업노동조합 정책기획실장, 김종명 정책위원(내가만드는복지국가)이 토론자로 참여한다. 성상철 이사장은 "이번 포럼의 주제는 다소 민감할 수 있으나, 그럴수록 각기 다른 입장의 의견들을 경청하고, 다양한 관점에서 문제를 바라봄으로써 건강보험의 지속발전을 위한 올바른 해결방안들이 도출되는 계기가 되기를 바란다"고 말했다.