심사평가원이 지난해부터 내세웠던 ' 구매자' 혹은 ' 구매관리자' 정체성을 대외적으로 인정받기 위해 중장기 경영가치체계를 전면 개편한다. 강윤구 전 원장이 수립했던 '바른심사 바른평가, 신뢰받는 심사평가원'의 장단점을 진단하고, 개선점을 찾아 기관 위상을 정립하는 데 주력할 방침이다. 심평원은 이 같은 내용의 '세계적 의료서비스 구매관리기관 도약을 위한 2025 뉴 비전 및 중장기전략 수립'을 기획하고 외부 컨설팅을 의뢰하기로 했다. 심평원이 스스로의 정체성과 방향성을 '구매(Purchasing)'로 잡은 시점은 손명세 원장 취임 직후인 지난해 초다. 사회보험인 건강보험제도를 채택, 운영하는 외국은 대개 보험자 또는 정부에게 심사와 평가 업무(역할)가 직접 부여돼 있어 심평원의 정체성을 독자적으로 정립해야 한다는 필요성에서 비롯된 것이다. 이에 따라 지난해 손 원장은 취임과 동시에 심평원을 '구매자'로 규정했는데, 건보공단의 반박과 일부 논란이 있은 이후 '구매관리자'로 수정하고 대내외에 알리는 데 주력했다. 심평원은 이번 경영가치체계 개편 사업의 일환으로 '새로운 도약을 위한 미래발전계획 HIRA-UPward 마스터플랜'을 수립하고 정체성과 지향점을 재조명한다. 현재 심평원이 심사·평가 전문기관으로서 그 역할이 건강보험 틀에 한정돼 있고, 국제사회 기여 인식이 부족했다면, 앞으로는 의료서비스 구매·지출 효율화 기관으로서 국가와 국제로 시각을 돌리겠다는 것이다. 이를 위해 심평원은 내부적으로는 심사·평가·정책개발 등 기관 주요사업 수행 환경과 인프라, 리더십, 조직문화 등 내부역량의 강·약점을 분석한다. 올해 말 원주로 이전하면서 변화될 환경과, 전문성 강화를 위한 인재경영 수준도 분석 대상이다. 외부적으로는 정부정책과 경제·사회·문화·기술 등 최신 트렌드와 거시환경, 보건의료 생태계, ICT 등 관련 산업과 국제사회 수요(보편적 의료보장, UHC), 대내외 이해관계자 등을 분석할 예정이다. 심평원은 분석 결과를 토대로 향후 10년 미래 설계를 위한 '2025년 뉴 비전'을 수립하는데, 여기에는 강윤구 전 원장이 기치로 내걸었던 '바른심사 바른평가, 신뢰받는 심사평가원'이 심평원에 미친 장단점과 개선사안 등을 진단, 분석하는 작업이 전제된다. 이와 함께 심평원은 2016~2020년까지 중장기 경영 목표와 중장기 경영 전략을 수립할 예정이다. 전략에는 심평원 국민 이해도 향상을 위한 전문용어 개편도 포함돼 있다. 심평원은 약 4개월의 외부 컨설팅이 마무리되는 대로 창립 15주년에 맞춰 '2025 뉴 비전'을 선포하고 바뀐 경영가치체계를 공개할 계획이다. 한편 심평원이 독자적으로 수립한 '구매자론'에 대해 건보공단은 인정하지 않고 있다. 성상철 이사장은 취임 직후인 지난해 12월 "(심평원의) 심정은 이해하지만 구매자는 보험자인 건보공단이고 심평원은 수행기구일 뿐"이라며 "(구매자론을) 내세우려면 심사평가원이라는 이름부터 바꿔야 한다"고 반박한 바 있다.

건보공단에 관련 지침 개선 통보 건강보험공단이 고액의 부당이득금을 납부하지 않은 약국을 전산상계 대상으로 등록하지 않고, 요양급여비를 지급했다가 감사원으로부터 개선 통보 받았다. 이 같은 사실은 감사원의 '건강보험 등 사회보험 운영실태' 감사결과보고서를 통해 확인됐다. 11일 보고서에 따르면 A약사는 무자격자가 개설한 약국에 고용됐다가 적발됐다. 건보공단은 약사법 위반 사유로 1억500만원을 부당이득금으로 징수 결정하고, 2012년 9월30일까지 납부하도록 했다. A약사는 이후 해당 약국을 인수해 운영 중이지만 징수금을 내지 못했다. 건보공단 지사는 그러나 전산상계 대상으로 이 약국(약사)을 등록하지 않았고, 체납일 이후 급여비 1억8400만원을 지급했다. 약국 경영이 어려워 체납액 총액을 전산 상계할 경우 폐업이 우려되고, 이럴 경우 지역 이용자의 불편을 야기할 수 있다는 이유에서 전산상계 등록하지 않은 것이다. 이와 관련 건보공단은 '급여관리 업부처리지침'에서 체납 요양기관에 매월 일정금액(분할납부승인 건 등)에 대해 전산상계 등록을 하지 못하도록 금지하고, 총 체납액을 대상으로 일괄상계 처리하도록 정하고 있다. 이로 인해 각 관할지사는 경영상태가 어려운 요양기관의 고액의 부당이득금 체납액을 급여비와 상계 처리하지 않고 있다. 감사원은 이 지침이 불합리하다고 했다. 부당이득금 체납액이 고액이어서 총 체납액을 상계대상으로 등록하면 폐업에 이를 정도로 경영이 어려운 요양기관에 대해서는 영업을 통해 체납액을 징수해 나갈 수 있도록 매월 일정금액을 대상으로 상계 가능하도록 전산상계 관련 규정을 운영하는 게 합리적이라는 게 감사원의 판단이었다. 따라서 감사원은 "총 체납액을 일괄상계하면 폐업 등으로 오히려 건보공단 재정에 손실이 발생할 것으로 예상되는 고액 체납 요양기관에 대해서는 매월 분할납부 금액만큼 전산상계 등록이 가능하도록 지침을 개정하는 방안을 마련하라"고 통보했다.

소위 ' 간질'로 불리는 ' 뇌전증(G40-G41)'으로 치료받는 9세 이하 아동이 줄어든 반면 10대는 환자 비중이 여전히 많았다. 총진료비는 연평균 3.3%씩 늘어났지만 증가세는 둔화된 모습이다. 건보공단이 건강보험 지급자료를 바탕으로 2009년부터 2013년까지 이 질환을 분석한 결과 총진료비는 2013년은 1393억 원이었고, 5년 동안 연평균 3.3% 증가한 것으로 나타났다. 2009년부터 2012년까지 건강보험 진료비는 증가추세를 보였지만 2013년 들어서면서 감소했다. 연령대로는 10대가 227억원으로 가장 비중이 컸고, 20대 205억원, 30대 189억원 순이었다. 연평균 증가율은 80세 이상이 18.3%, 70대가 12.5%로 10%가 넘는 증가율을 보였다. 요양급여비용(심사결정기준)이 2009년 39조4000억원에서 2013년 50조7000억원으로 연평균 6.5% 증가한 것과 비교할 때 뇌전증 진료비 증가율 3.3%는 인구 10만명당 진료 실인원수가 2009~2013년 동안 1.7% 줄었음을 감안함에도 진료비 증가율이 상대적으로 높지 않은 것으로 분석된다. 2013년 '뇌전증' 진료환자 수는 13만6233명으로, 이 중 남자 55.8%, 여자 44.2%로 남자가 약 10% 더 많았다. 연령대별로는 10~19세가 15.2%로 가장 많았고, 40~49세가 14.5%, 30~39세가 14.3%, 20~29세가 14.3% 순이었다. 같은 기간 '뇌전증' 인구 10만명당 진료 실인원은 2009년 291.7명에서 2013년 272.5명으로 연평균 1.7%씩 줄어들었다. 연령대별로 살펴보면, 2013년 인구 10만명당 진료 실인원은 80대 이상이 368.8명으로 가장 많았고, 70대가 358.8명, 10대가 346.3명 순이었다 성과 연령에 따라 인구 10만명 당 진료 실인원 연평균 증가율에 차이가 있는데, 전반적으로 증가율이 감소하는 추세다. 남자 20대의 경우 2009년 311.4명에서 2013년 325.8명으로 1.1% 늘었고, 여자 80세 이상에서도 2009년 299.1명에서 321.1명으로 1.8% 했다. 특히 9세 이하 아동은 연평균 증가율이 -6.7%로 다른 연령대에 비해 감소 폭이 컸다. 이에 대해 건강보험 일산병원 신경과 김규식 교수는 "뇌전증은 초기 소아기에 높은 것이 일반적이지만, 초기 소아기에 발생하는 뇌전증의 원인인 출생 전후 손상, 중추신경계 감염 등이 최근 의료수준 향상에 의해 감소된 것"이라고 풀이했다. 다만 10대에서 뇌전증 환자가 많은 이유에 대해서는 "뇌전증은 뇌발달, 호르몬의 변화 등 여러 생물학적 원인에 의해 초기 소아기부터 10대 후반, 초기 성인기에 유병률이 가장 높다"며 "이후 연령에서 가장 낮으며, 65세 이상에서 혈관질환 등 여러 원인에 의해 다시 증가하는 것이 일반적이기 때문에 많은 뇌전증증후군에서 10세 후반에 발병하는 것이 특징이라고 설명했다. 뇌전증이란 특별한 원인인자, 예를 들어 전해질 불균형이나 산-염기 이상, 요독증, 알코올 금단현상, 심한 수면박탈상태 등 발작을 초래할 수 있는 이상이 없음에도 반복·만성적으로 발작이 나타나는 질환이다. 이 질환은 약물 또는 약물 외 치료, 수술이나 케톤식이요법, 미주신경자극술 등으로 치료하는데, 두 번 이상 뇌전증 발작이 특별한 유발요인 없이 나타날 때부터 약물치료를 시작한다. 한편 이번 분석은 의료급여와 비급여, 한방은 제외됐다. 수진기준으로는 진료실인원에 약국을 빼고, 진료비에는 약국을 포함시켰다.

국내 약가제도 환경에서 약품비 환급제를 도입하면 형평성 문제가 제기될 수 밖에 없다는 지적이 제기됐다. 그럼에도 약품비 관리방안의 하나로 환급제를 고려한다면 이런 논란 가능성이 낮은 대안을 우선 고려하는 게 바람직하다고 제안됐다. 가령 모든 급여의약품에 적용되는 환급방식으로 환급비율이 공개되는 형태를 생각할 수 있다는 것이다. 한국보건사회연구원은 건강보험공단으로부터 의뢰받은 '약가 사후관리제도 합리화 방안 연구'를 통해 이 같이 제안했다. 이 연구에는 박실비아(연구책임자), 김대중, 박은자, 이슬기, 김소운 등이 참여했다. 연구진은 "우리나라는 총약품비의 목표를 관리하는 제도가 운영되지 않아서 환급제도는 논의된 바 없다. (다만) 현재 운영 중인 사용량-약가 연동제와 관련해 약가인하 대신 환급을 통해 재정위험을 분담할 수 있다는 주장이 있다"고 했다. 그러면서 "의약품 단위로 환급제도를 실시하는 건 등재가격을 실제가격보다 높게 설정하는 것"이라면서 "이는 약가 투명성 문제와 직결된다는 게 기존 문헌들에서 지적된 주요 이슈"라고 설명했다. 연구진은 특히 "전체 등재의약품에 적용되는 환급제도가 존재하지 않는 환경에서 일부 의약품(사용량-약가연동제 적용 의약품)에 대해서만 약가인하 대신 환급을 시행한다면 환급을 통해 편익을 얻는 의약품과 그렇지 않은 의약품 간 형평성 문제가 제기될 수 있다"고 했다. 또 "(한국처럼) 약품비에 관한 본인부담 수준이 높은 제도적 환경에서 일부 의약품에 대해 실제 지불가격보다 높은 등재가격을 기준으로 본인부담금을 부과하는 것은 환자 간에도 형평적이지 못하고 논쟁 여지가 크다"고 지적했다. 연구진은 따라서 "국내에서 약품비 관리방안의 하나로 환급제도를 고려한다면 형평성이나 투명성 문제와 관련한 논란 가능성이 낮은 대안을 우선 고려하는 게 바람직한다"고 제안했다. 가령 "모든 급여의약품에 적용되는 환급으로 환급비율이 공개되는 형태를 생각할 수 있다"고 했다. 또 "외국에서 시행되는 환급제도 유형으로 본다면 총 약품비 목표 또는 재정상황과 연계해 모든 의약품에 일괄적인 위험분담 형태로 이뤄지는 환급방식이 될 것"이라고 했다.

복지부가 첫 6년제 약사국시 난이도 조절 논란과 관련해 국시원에 제고를 요청한 것으로 알려졌다. 9일 보건복지부 보건의료정책실은 최근 한 약사가 제기한 '약사국시 난이도 조절 실패' 관련 민원에 대해 "관계 기관인 국시원에 조치를 취할 것을 당부했다"고 답변했다. 복지부 관계자는 "첫 6년제 약사국시인 만큼 새로운 출제 기준으로 바뀐 교육과정을 고려해 출제하다 보니 변별력이 떨어지는 문제가 많이 나온 것으로 파악된다"며 "교육과정이 변경되는 과도기에 종종 발생되는 문제"라고 설명했다. 이 관계자는 "관점의 차이가 있을 수 있지만 기존 약사국시 합격률이 85~90%선에서 올해 10% 이상 상승했다는 것은 문제가 있다고 본다"며 "앞으로는 예년 합격률 수준을 유지하며 플러스 마이너스 5% 정도의 적정 수준이 될 수 있도록 해야 한다"고 말했다. 복지부는 이번 약사국시 변별력 문제와 관련 관계 기관인 국시원에 관련 내용을 전달했다. 복지부 관계자는 "향후 이러한 문제들이 발생하지 않도록 해당 기관인 국시원에 공문을 보내고 조치를 취하도록 했다"며 "앞으로는 변별력 확보를 통한 국가시험의 신뢰성 제고를 위해 노력하겠다"고 말했다. 이번 민원을 제기한 약사는 복지부가 이번 답변을 통해 변별력 실패를 일부 인정한 만큼 책임소재를 분명히 해 줄 것을 요청했다. 해당 약사는 "복지부도 이번 첫 6년제 약사국시 변별력 실패를 인정한 것이나 다름 없다"며 "국시원과 출제진은 책임소재를 분명히 해 향후 위와 같은 약사 전문성에 위해를 가할 사건이 다시 발생하지 않기 위한 방안을 반드시 마련해야 한다"고 강조했다.

올해부터 장기요양기관 정기평가 대상으로 지정된 기관에 대한 평가 방식이 상대평가에서 절대평가로 전환된다. 하위권인 E등급을 받게 되면 다시 평가 받아야 한다. 건보공단은 오는 16일부터 올해까지 시설급여를 받는 장기요양기관 3988곳에 대한 정기평가를 절대평가방식으로 실시한다고 밝혔다. 10일 공단에 따르면 이번 평가는 총 88개 지표로 입소시설의 기관운영과 환경, 안전, 권리, 책임, 급여제공 과정과 그 결과 등으로 구성된다. 특히 올해부터는 기존 규모별 상대평가 방식에서 절대평가 방식으로 변경해 서비스 질 향상에 동기를 부여하도록 전환된다. 여기서 하위 E등급을 받으면 내년 재평가를 반드시 받아야 한다. B~D 등급 시설의 경우 신청하면 재평가를 신청해 더 높은 점수를 받을 수 있는 기회가 부여된다. 평가결과는 내년 4월 노인장기요양보험 홈페이지를 통해 모두 공개되며 최우수 기관들은 인센티브인 가산금을 받는다. 가산지급 기준은 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시에 따라 나뉜다. A등급 기관 중 상위 10% 범위에 드는 기관은 공단부담금의 100분의 2를, 상위 10%초과 20% 범위 안에 드는 기관은 공단부담금의 100분의 1을 가산지급 받게 된다. 지난해 말 현재 장기요양 시설이용자는 12만여명으로, 공단은 전문가와 공급자 대표 등으로 구성된 평가자문단을 운영해 평가현장 참관과 현장의견 수렴 등을 하고 있다. 공단 관계자는 "2009년부터 실시한 장기요양기관 평가로 인해 서비스 질이 지속적으로 향상되고 있다"며 "특히 올해부터는 절대평가 도입으로 서비스 수준이 향상되도록 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.

보험당국이 요양병원에 대한 대대적인 실태점검에 들어갔다. 진료비 부당청구를 발본색원하기 위해서다. 건강보험공단은 지난해 '국정감사 시정·처리 결과 및 향후 계획'을 통해 이 같이 밝혔다. 요양병원의 진료비 부당청구 대응책을 마련하라는 지적에 따른 것이다. 9일 건보공단에 따르면 복지부와 건보공단, 경찰 등은 지난해 6~10월 합동조사를 실시했다. 전국 요양병원 1284곳을 대상으로 한 전수조사였다. 조사결과 69개 기관의 부당청구 내역을 적발했다. 집중조사는 현재도 계속되고 있다. 먼저 전국 250개 요양병원을 대상으로 의료자원 실태조사와 함께 특별점검 중이다. 의료관련 인력과 입원환자 식대가 이번 조사의 타깃이다. 또 130개 요양병원을 대상으로 개설기준위반, 시설, 향정의약품 과다사용, 노숙자 유인 등에 대한 특별점검도 벌이고 있다. 건보공단은 일제점검, 실태조사 및 특별점검과 별도로 부당청구 혐의 요양병원에 대한 상시 확인점검도 실시할 예정이라고 했다.