국내 8개 제약사 퇴장방지의약품의 보험상한가가 최대 56% 인상된다. 원가보전을 위해 제약사들이 상한금액 조정 신청한 것을 정부가 받아들인 결과다. 23일 복지부에 따르면 이번 약가인상 대상 퇴방약은 한림제약, JW중외제약, 씨제이헬스케어, 대한약품공업, 유나이티드제약, 종근당, 삼일제약, 메디코 등 8개 제약사의 48개 품목이다. 평균인상률은 7.5%로 품목별로 최저 1%에서 최대 56.4%까지 차이가 난다. 치료제별로는 이뇨제 1개, 당류제 12개, 혈액대용제 19개, 기타의 혈액 및 체액용약 7개, 항악성종양제 1개, 주로 항산성균에 작용하는 것 1개, 주로 그람양성·음성균·리케치아·비루스에 작용하는 것 1개, 설화제 1개, 항결핵제 1개, 용해제 3개, X선조영제 1개 등으로 분포한다. 가격이 가장 많이 인상되는 품목은 아세타졸아미드 성분(250mg)인 한림제약의 아세타졸정이다. 현 94원에서 147원으로 563% 대폭 상향 조정된다. 이어 리팜피신 성분(300mg)인 종근당의 리포덱스정300mg(25.3%), 황산바륨 성분(984.12mg)인 메디코의 이이-에이취디현탁용분말(21.4%), 염산에탐부톨 성분(400mg)인 종근당의 탐부톨정400mg(15.4%), 메토트렉세이드 성분(2.5mg)인 유나이티드제약의 메토트렉세이트정(14.6%), 포도당 주사제 씨제이헬스케어의 씨제이5%포도당주사액50ml(10.9%)와 중외5%포도당주사액50ml(10.9%) 순으로 인상률이 높다. 한편 엘지생명과학의 건조인터페론감마유전자재조합제제 인터맥스감마주200만IU도 상한금액 조정신청이 받아들여져 약가협상을 통해 내달 1일부터 1만9809원에서 3만5000원으로 1만5191원(76.6%) 인상된다. 반면 헤파멜즈산은 최소단위에서 포장단위로 급여목록 규격단위가 변경돼 같은 날부터 114원에서 570원으로 조정된다. 1포 g당 114원으로 등재돼 있던 것이 포장단위인 5포에 맞게 상한금액을 변경한 것이다.

급여 등재절차를 간소화해 약가협상을 생략하고 등재되는 신약들이 줄을 잇고 있다. 다음달에는 페람파넬과 네파페낙 성분의 7개 약제가 신규 등재된다. 또 헤파멜즈겔과 벨케이드주는 제네릭 등재와 연동돼 상한가가 대폭 인하된다. 23일 복지부에 따르면 내달 1일 등재되는 약가협상생략기준금액 수용약제는 총 7개 품목이다. 새로운 계열의 간질치료 신약인 파이콤파필름코팅정(페람파넬)은 6개 함량제품의 상한가가 997원~2991원까지 형성됐다. 새 계열의 약가협상 생략약제는 대체약제 가중평균가의 100%를 수용하면 협상을 거치지 않고 등재 가능하다. 또 백내장 수술 후 통증과 염증치료에 사용되는 네바낙점안현탁액(네파페낙)은 2850원에 등재될 예정이다. 기존 계열 약제로 한국알콘은 대체약제 가중평균가의 90% 이하의 가격을 수용했다. 한편 간경변, 만성간염 등 심한 간장질환에서 나타나는 고암모니아혈증 치료에 쓰이는 헤파멜즈겔(엘-아스파라긴산-엘-오리니친)과 다발성골수종 치료제 벨케이드주(보르테조밉)는 최초 제네릭 등재와 연동돼 상한가가 내달 1일과 29일 각각 인하된다. 헤파멜즈겔은 643원에서 562원으로 81원(12.6%) 조정되는데, 가산기간이 종료되는 내년 10월1일에는 등재가격의 53.55%까지 약가가 더 낮아진다. 벨케이드주는 100만8571원에서 70만6000원으로 30만2571원(30%) 하향 조정된다. 역시 추가 인하되는 가산기간 종료시점은 내년 12월29일이다.

한국얀센 다코젠주(데시타빈)와 한국화이자제약 쎄레브렉스캡슐200mg(쎄레콕시브), 리리카캡슐(프레가발린), 대웅제약 아리셉트정(도네페질염산염) 등이 대거 사용량-약가연동제 적용을 받아 약값이 떨어진다. 23일 보건복지부에 따르면 약제 사용량이 예상보다 늘어 내달부터 약가가 떨어지는 약제는 총 35개 품목이다. 이 중 한국얀센 다코젠주는 70만504원에서 67만3885원으로 깎인다. 이 약제는 동일제품군 중 청구액 합계가 예상 청구액보다 30% 이상 늘어나 상한가가 조정된 동일제품군으로, 청구액이 전년도 청구액 대비 60% 이상 늘었거나, 10% 이상 증가하고 그 규모가 50억원 이상이어서 건보공단과 사용량-약가연동 협상을 벌여왔다. 이와 함께 협상에 의하지 않은 기등재 동일제품군으로 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 늘었거나, 10% 이상 증가하고, 그 규모가 50억원 이상이어서 건보공단과 협상해 약값이 떨어진 품목은 34개다. 품목별 약가를 살펴보면 한국화이자제약 쎄레브렉스캡슐200mg은 681원에서 677원으로, 리리카캡슐 75mg 함량은 549원에서 537원, 150mg 함량은 700원에서 685원, 300mg 함량은 932원에서 912원으로 각각 떨어진다. 대웅제약 아리셉트정10mg 함량은 2460원에서 2386원으로, 5mg 함량은 2060원에서 1998원으로 각각 인하된다. 한국MSD 씨네메트씨알정은 533원에서 510원으로, 칸시다스주50mg(초산카스포펀진) 함량은 34만5950원에서 32만4155원, 70mg 함량은 43만8533원에서 41만905원으로 각각 인하된다. 한국아스트라제네카 넥시움정(에스오메프라졸마그네슘)20mg 함량은 764원에서 739원으로, 40mg 함량은 1078원에서 1042원으로 떨어지며, 한국아스텔라스제약 하루날디정0.2mg은 681원에서 662원으로 떨어진다. 한국로슈 허셉틴주(트라스투주맙)440mg 함량은 128만2293원에서 126만8188원으로, 타미플루캅셀(인산오셀타미비르)75mg은 2806원에서 2586원으로, 한국애브비 휴미라주40mg바이알은 43만4289원에서 42만7448원으로 각각 인하된다.

국회 보건복지위원회 법안심사소위원회는 오늘(23일)도 회의를 이어간다. 소관분야 법률안 총 72건이 상정되는 데 보건분야에서는 특히 25건이 한꺼번에 심사되는 건강보험법개정안을 주목할만하다. 복지위 법안소위에 따르면 이날 오전 10시부터 정기국회 6차 회의를 속개한다. 주요 법률안은 국민연금법 9건, 국제보건의료재단법 3건, 생명윤리안전법 4건, 첨단의료복합단지법 3건, 인체조직법 2건, 시체해부보존법 2건, 혈액관리법 3건, 병원체자원 수집관리법 1건, 영유아보육법 15건, 건강보험법 25건, 건강증진법 2건 등이다. 이중 건강보험법개정안을 보면, 먼저 건강보험 재정 국고지원 법률안이 지난달에 이어 이번에 일괄 상정된다. 법안소위는 앞서 건보재정 국고지원 일몰규정을 삭제하기로 일단 의결을 모았고, 과소지원 해소 문제는 기재부 이야기를 더 들어본 뒤 재논의하기로 했었다. 그 재논의가 바로 오늘 이뤄지는 것이다. 발의된 6개 법률안의 주요내용은 ▲양승조 의원: 국고지원율 예상수입액의 14%에서 15%로 상향, 사후정산제 도입 ▲김성주 의원: 국고지원기준 전전년도 보험료 실제 수입액의 17%로 변경 ▲이목희 의원: 사후정산제 도입, 국고지원율 15% 시작 매 2년마다 1% 씩 상향 조정해 10년 뒤부터 20% 적용 ▲김용익 의원: 사후정산제, 국고지원율 16%를 시작으로 5년 뒤 25%까지 상향 ▲설훈 의원: 사후정산제 도입 ▲이명수 의원: 국고지원 기준 전년도 중장기 재무관리계획 상의 해당연도 보험료 예상수입액의 14%로 변경 등이다. 모두 일몰제 폐지안은 6건 모두 포함하고 있다. 건강보험 보장성을 대폭 확대하기 위해 예비급여제도를 도입하는 김용익 의원 개정안도 이날 상정된다. 비급여 대상도 예비급여 형태로 요양급여 체계에 포함될 수 있도록 하되, 요양급여의 종류에 따라 본인일부부담금 비율을 다르게 적용하고 예비급여를 제공할 수 있는 기관은 지정받은 기관으로 한정하는 내용이 골자다. 본인부담상한제 법적 근거를 마련하고 총액산정 때 장애인보장구 본인부담금액도 상한액에 포함하도록 한 최동익 의원의 개정안도 심사된다. 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 질병정보 등이 수사기관에 무분별하게 제공되지 않도록 규제하는 김성주 의원과 김용익 의원 입법안도 병합심사 안건에 올랐다. 김성주 의원 개정안은 건보공단이나 심사평가원이 범죄 수사와 공소제기 및 유지를 위해 수사기관으로부터 가입자 또는 피부양자의 진료기록, 보험급여 및 심사에 관한 자료를 요청받아 제공한 경우, 제공한 날부터 10일 이내에 제공한 정보 등의 주요 내용, 사용 목적, 제공 받은 자 및 제공일 등을 가입자 또는 피부양자에게 통보하도록 의무화하는 내용이다. 김용익 의원 개정안은 보다 더 엄격하게 수사기관이 압수·수색영장을 제시한 경우만 건보공단이 개인정보를 제공할 수 있도록 하고, 개인정보를 수사기관에 제공하면 해당 가입자 또는 피부양자에게 사후통지하도록 했다. 건보공단이 요양기관 현지확인을 위해 자료제공을 요청할 때 자료제공 요구서를 사전에 발송하고, 복지부 현지조사 때는 조사계획서를 요양기관에 사전 통지하도록 하는 등 자료제공 요청과 현지조사 운영을 합리화하기 위한 문정림 의원 개정안도 안건에 올랐다. 보험료 부담이 큰 노령층, 저소득층, 장애인 등에 대해서는 급여 제한을 할 수 없도록 하고, 수급자의 권리를 보장하기 위해 보험료나 급여의 제한 등 건강보험의 중요사항이 발생하는 경우 가입자에게 통지하도록 의무를 신설한 양승조 의원 개정안도 눈에 띠는 안건이다. 이밖에 건강보험 피부양자 대상에 배우자의 계부모를 포함시키고, 난민법에 따른 인도적체류자에게도 건강보험 적용할 수 있도록 한 홍익표 의원의 개정안도 병합심사 대상에 올랐다. 반면 의료계 찬반이 확연히 엇갈리는 법률안들은 이번 심사대상에 포함되지 않았다. 건강보험정책심의위원회 구성을 변경하는 내용을 담은 박인숙 의원 등의 건보법개정안과 진료 전에 환자본인여부를 확인하도록 의무를 부여하는 최동익 의원의 개정안 등이 대표적이다.

'조기진통(O60)'으로 건강보험 진료를 받은 인원이 최근 5년 새 1.8배 증가했다. 건보공단이 2010년부터 지난해까지 최근 5년 간 이 질환 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 이 같은 경향이 뚜렷하게 포착됐다. '조기진통'이란 자궁 내 임신 37주 이전에 규칙적인 배뭉침이 있으면서 자궁 경부의 변화가 있을 때를 말한다. 이 질환 건강보험 진료인원은 2010년 1만8000명에서 지난해 3만2000명으로 늘었다. 분만여성 1000명당 조기진통 진료인원은 2010년 39.4명에서 지난해 77.5명으로 해마다 18.4%씩 증가했다. 같은 기간 분만여성 1000명당 조기진통으로 인한 진료인원 증가율은 연령별 큰 차이를 보이지는 않았다. 20~34세가 연평균 18.8% 씩 증가했고, 19세 이하가 18.7%씩, 35~39세가 17.5%씩, 40세 이상이 16.9%씩 증가한 것으로 나타났다. 지난해 기준, 분만여성 1000명당 연령별 조기진통 진료인원은 19세 이하가 95.9명으로 가장 많았고, 35~39세가 74.5명으로 가장 적었다. 여기에 소요된 건강보험 진료비는 2010년 126억원(공단부담금, 98억원)에서 지난해 294억원(공단부담금, 230억원)으로 증가했다. 지난해 기준, 총진료비에서 공단부담금이 차지하는 비중은 78.3%였고, 입원의 경우 79.3%로 집계됐다. 조기진통의 원인은 크게 3가지로, 쌍둥이 등 다태임신, 양수과다증, 뱃속의 태아가 큰 경우 등 자궁이 커져서 자궁이 저절로 진통이 생기는 경우를 들 수 있다. 자궁 내 임신 37주 이전에 규칙적인 진통 있으면서 자궁 경부의 변화가 있어야 한다. 여기에 복통 뿐 아니라 요통도 조기 진통을 진단에 도움이 된다. 만일 질 쪽으로 출혈이 있거나 맑은 물이 흐른다면 더욱 위험하다는 것이 전문가의 진단이다. 진통이 있어도 자궁 개대 정도가 1cm 미만이라면 조금은 안심해도 되지만 그 이상이면 위험하다고 볼 수 있다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한방 급여실적은 제외됐으며, 수진기준으로 진료인원은 약국을 제외했고, 진료비와 급여비에는 약국을 포함시켰다. 지난해 지급분은 올해 6월분까지 반영했다.

[건보공단 2016년도 유형별 환산지수 연구 결과] 유형별 환산지수 가격 협상을 벌일 때 보험자-공급자 양 자간 구체적 행위 지침이나 법령이 제대로 갖춰지지 않아 협상에 논란이 해마다 불거지고 있다는 진단이 나왔다. 이럴 바에 차라리 선심의·의결을 거쳐 계약을 하는 개선이 필요하다는 제언이다. 또 행위량을 통제하지 못하는 상황에서 보험자와 공급자 모두 재정상황을 공통적으로 인지할 수 있도로 목표관리제와 인센티브가 전제된 부대합의를 활용할 필요가 있다는 제언도 있었다. 건보공단은 이 같은 내용의 '2016년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 신현웅)' 결과를 최근 공개했다. ◆유형별 환산지수 산출결과= 이 연구는 지난 5월 유형별 수가협상 당시 환산지수 도출부문만 별도로 공단에 중간보고돼 협상 순위를 결정하는 데 참고됐다. 따라서 병원급 유형을 별도로 한 나머지 순위는 연구 결과와 실제 환산지수 계약이 일치했다. 5월 당시 공단과 의약단체는 내년도 수가 인상률을 조산원 3.2%, 약국 3%, 의원 2.9%, 보건기관 2.5%, 한방 2.2%, 치과 1.9%, 병원 1.4%에 각각 계약했다. 치과와 병원은 협상 결렬로 인해 건강보험정책심의위원회에서 의결 형식으로 정해졌었다. 공단의 유형별 환산지수 산출에는 크게 원가분석 모형과 경영수지 분석 모형, 지수모형, SGR 모형, 중장기 개선 모형 등이 종합적으로 판단된다. 통상 수가협상 중반까지 가장 강력하게 거론되는 수치상 근거는 지수모형과 SRG 모형이다. 대개 전전년도와 전년도 건강보험·의료급여 총진료비 실적을 토대로 계상된다. 이번 연구 결과 지수모형의 경우 2013년 행위료 비율(69.5%)에 비해 2014년이 전반적으로 약간 상승한 것으로 나타났다. 전체 의료기관의 총진료비 증가율은 6.8%로, 작년 5.75%보다 증가율이 더 높았고, 유형별로는 치과가 24.6%로 가장 높았고, 한방은 7.5%로 그 뒤를 이어 이 두 유형이 전체 진료비 증가에 크게 기여한 것으로 나타났다. 지난 5월 협상 당시 치과 유형이 고전을 거듭했던 결정적 이유이기도 하다. 반면 약국은 5.2%, 의원은 6%로 수익증가율이 다른 의료기관에 비해 낮았다. 그만큼 협상에서 다른 유형에 비해 수월하게 보험자를 설득할 수 있었던 셈이다. 전체 행위료 수익증가율은 6.3%이었다. 이 중 치과가 12.2%, 병원급이 6.8%로 이 두 유형의 증가율이 높게 나타난 반면, 약국과 의원급이 각각 4.6%와 4.9%를 기록해 가장 낮은 증가율을 보였다. 행위료 수입 증가율 기준으로는 전체 의료기관에 대해 & 8211;4.77~-3.67%의 범위로 분석됐다. SGR모형 산출결과 전년대비 GDP 증가율을 반영한 경우 인건비 종류에 따라 전체 유형에 대한 환산 지수 조정률이 & 8211;0.66~0.5% 수준으로 나타났다. 요양기관 유형별로는 약국, 의원, 한방, 치과, 병원 순으로 나타났다. ◆급여비 계약제 평가 및 개선방안 = 연구진은 가입자와 공급자, 외부 시각을 종합해 현 수가계약에 대한 문제점을 진단했다. 먼저 일관된 환산지수 산정방식이 필요하고 진료비 통제기전으로서의 역할이 미비하고, 계약 당사자가 모호하다는 점이 문제점으로 꼽했다. 이 중 계약 당사자는 보험자 대표인 건보공단 이사장과 의료계 대표인데, 양 자 모두 계약 '당사자'로서의 실질적 역량을 발휘할수 없는 구조적 한계를 지닌다는 점이 한계다. 이어 거버넌스 구조상 수가가 결정되더라도 책임소재가 불분명하고, 사후 모니터링 시스템이 부재하다는 점도 문제점으로 지적됐다. 그 외에도 건정심 구성상 가입자-의약계 대표의 협의 구조가 취약해 갈등과 논란이 상존할 수 밖에 없다는 점도 꼽혔다. 연구팀은 이를 근거로 공급자-보험자 양 측이 합의하고 신뢰할 수 있는 객관적·과학적·체계적인 자료에 근거한 수가 수준 결정이 필요하고 환산지수 산출과 구체적 협상방식의 사전합의를 통해 수가협상 수용성 제고하는 방안을 제안했다. 이 중 환산지수 산출의 경우 구체적·명시적 산정방식과 협상지침이 필요한데, 협상·재협상 방법이나 절차, 범위 등 세부사항을 사전적으로 마련해 계약주체 간 수가협상 수용성을 높이는 게 목적이다. 현재 환산지수 산출과 구체적 협상방식에 대한 구체적이고 명확한 법령·지침이 부재하다는 점도 항상 협상 후 논란을 부채질 한다. 연구진은 이와 관련해 건보공단이 약사협상에서 적용하는 지침이나 기획재정부의 공공요금 산정규정 등을 참고할 수 있을 것이라고 밝혔다. 실제로 약가협상지침만 보더라도 협상 대상과 절차, 협상의 대리인 등, 협상 내용 등 협상 시 고려사항과 협상 참고가격, 요양급여비용 예상 청구금액, 부속 합의, 의견 수렴등에 관한 세부내용이 규정돼 있지만 수가협상은 그렇지 못하다. 이와 함께 연구진은 합리적 보상을 위해 계약 대상 요양기관의 유형 세분화 방안 검토가 필요한 시점이라고 제언했다. 특히 병원급의 경우 진료비 수입과 비용구조 차이가 심하다는 점에서 고려할 필요가 있다는 제언이다. 아울러 실질적 계약 절차상 '선심의·의결 후, 계약체결'을 지키기 위한 실질적 방안을 모색해야 한다는 것이 연구진의 생각이다. 그 방안으로는 계약 기한(5월 31일) 전 특정 시점까지 의약계 대표자들이 사전적으로 계약 조건에 합의하도록 해 협상 만료 이전까지 재정위원회 심의·의결 절차를 마치는 방안과 재정운영위원회 소위원회의 의결만으로 전체 재정위 의결과 동일한 법적 효력이 발생하도록 하는 방안, 재정위 전원이 계약 마감일 전날 대기 후 재정위 전체 위원 전체회의로 계약 체결을 의결하는 방안을 들었다. 연구진은 이 외에도 최근까지 수가협상 주요 쟁점으로 거론돼 온 거시적 측면의 목표관리제 기전 도입과 협상기반 확대(부대합의)를 위한 계약 당사자별 인센티브 기전 활용도 제안했다.