[단박인터뷰]=심사평가원 송재동 기획조정실장 심사평가원이 인천 지역 병의원과 약국의 청구 심사를 관장할 인천지원을 오는 7월 개원한다. 300만 인구의 수도권 최대 도시임에도 그간 수원지원 관할로 묶여 업무가 과부하되면서 이 지역 의약단체들의 독립 요구가 빗발쳤기 때문인데, 그 과정에서 건강보험공단 노동조합 측의 문제제기도 불거졌지만 최근 보건복지부의 최종 승인을 마쳤다. 심사평가원 송재동 기획조정실장은 10일 원주 본원에서 출입기자협의회 간담회를 갖고 올 한 해 심평원이 해결해야 할 굵직한 현안과 사업에 대해 설명했다. 이와 함께 의약단체가 추천하는 비상임이사 중 1명을 감축해 상임이사 정원에 포함시키는 이른바 '비상임이사 축소법'에 대해도 의약단체 동의를 얻기 위해 다채널로 소통 중이라고 밝혔다. 최근 기획재정부 연구자료로 여러 언론에 공개된 청구·심사 건보공단 일원화 방안에 대해서는 확정된 사안이 아닌 연구 결과일 뿐이라고 일축했다. 송 실장과 일문일답. -기조실이 주도하는 올 한 해 심평원 사업과 방향은 무엇인가. = 먼저 현장 중심의 업무 체계를 강화하는 것이다. 대표적인 사업은 올해부터 시작한 종합병원 진료비 심사 지원 이관인데 안정적으로 정착시키는 것이다. 이를 토대로 내년부터는 치과대학부속 치과병원 진료비 심사도 이관할 계획이다. 이와 함께 하반기 인천지원 설립이 예정돼 있다. 내부적으로는 성과관리체계(성과연봉제)를 합리적으로 개선해 정부 경영실적평가의 성과지표와 목표치를 내부성과평가에 직접 연계하는 것이다. 부서 간 협업을 통해 반드시 달성해야하는 중요과제는 기조실이 선제적으로 지표를 개발해 관련 부서의 성과지표로 설정하는 등 전사적 실적관리를 통해 경영실적평가 우수기관으로 선정되는 것이 올해의 목표다. 이 외에도 현재 국회에 계류 중인 '비상임이사 축소법'이 조속히 통과될 수 있도록 의약단체와 적극적으로 소통해 합의를 이뤄내도록 하겠다. -인천지원 설립에 대한 구체적인 설명과 건보공단의 이견에 관한 생각을 말해달라. = 인천지원 설립은 지난달 20일 이사회에서 의결을 거쳐 22일 정부의 최종 승인을 받아 오는 7월 설립하기로 했다. 인천은 서울과 부산에 이어 300만 인구의 대도시임에도 불구하고 그동안 수원지원에서 관할해왔다. 이 때문에 현장지원의 애로사항과 지역심사평가위원회에서도 이 지역 임상의사 참여가 어려워 인천 지역 의약단체들의 설립 요구가 이어져왔다. 게다가 인천은 진료비 증가율이 전국 평균보다 높고 CT, MRI 등 청구경향 등으로 지역 특성을 반영한 현장지원 강화 필요성이 계속 제기됐다. 이사회 의결 직전에 공단 노조 측에서 반발하는 성명을 낸 바 있다. 우리 이사회에 건보공단 기획상임이사가 비상임이사로 참석해 사전에 충분히 설명을 했다. 지원 설립 타당성에 대해서는 공단 측도 인정해왔던 사안인 것이다. 공단 노조 측 입장은 그대로 입장이라고 생각한다. 인천지원 설립으로 인해 건보 재정이 효율적으로 쓰이고 진료비 심사가 내실화된다면 충분히 (반발 입장을) 상쇄할 수 있을 것이라고 본다. -국회는 '비상임이사 축소법'을 처리하려면 의약단체 동의를 구해야 한다고 했다. 의약단체 추천 인사 1명을 빼는 것이므로 공식적인 찬성 입장을 얻기 힘들텐데 구체적인 진행상황이나 목표 일정은? = 이 법안이 가능한 빨리 정리돼야 심평원이 조직정비를 할 수 있다. 우리는 국회 보건복지위원회 법안심사소위원회 심사에 앞서서 이미 개정 법률 공포 이후 이사회 운영 방향 등에 대해 의료공급자 대표 비상임이사 회의와 의약단체장 면담 등을 추진한 바 있다. 사실 이 법안은 의약단체들과 합의가 거의 이뤄졌었다. 추진과정에서 단체 간 이해관계가 얽혀 약간의 문제가 있어서 결정적으로 통과가 되지 못한 것으로 파악하고 있다. 앞으로 어떻게 해결할 지 대화를 나누면서 합의될 수 있도록 해야 할 것이다. 구체적인 목표 일정이나 계획을 세우지는 못했지만 가능하면 현재 11명의 비상임이사들의 의견도 전체적으로 수렴할 생각이다. 의약단체 합의 과정까지는 시간이 필요할 것으로 본다. 실질적으로 단체들이 소외되지 않도록 구체적으로 방법을 강구한다면 충분히 합의할 수 있을 것이다. 국회도 이 법안으로 바로잡아야 한다는 것에 대해 의견일치를 보고 있어서 큰 문제는 없으리라 예상한다. -심사업무 지원 이관의 공정성은 이미 인식이 공유된 상태다. 전문성 제고와 관련해서는 내부 심사직들도 이견이 많다. 설명해달라. = 우선 각 지원에 상근심사위원을 1명씩 증원했고 권역별로 인력풀제를 활성화시켰다. 종합병원 심사에서 가장 중요한 포션이 대부분 내과와 외과다. 시범운영 과정에서 올해 초 이 분야 담당 심사업무자들의 별도 집중교육을 실시해 역량강화에 힘썼다. -청구·심사 건보공단 통합 등 기재부 조정방향에 대한 입장은? = 마치 건보공단으로 일원화 방안이 확정된 것처럼 오해하고 있는데 기재부 연구는 연구용역 자료에 불과한 것이다. 조세연구원에서 (기재부로부터 용역을 받아 연구를) 진행 중이고 확정되지도 않은 사안이다. 아마도 오는 3~4월 그 안을 갖고 다방면으로 논의가 이뤄질 것으로 예상되는데, 이에 대비해 최선을 다할 생각이다. 심평원은 전신인 의료보험연합회 당시, 의료보험 통합 과정에서 지급과 심사 업무 사이의 공정성 문제로 분리해 독립된 공공기관이다. 입법 취지를 훼손하지 않으면서 국민들이 혼란을 겪지 않도록 노력을 다해야 할 것이다.

[위험분담제 적용약제 사후관리 방안 등 연구] 환자 접근성 향상을 위해 진료상 필수약제의 경우 현 등재절차 외에 위험분담제도를 선택 가능하게 할 필요가 있다는 제안이 나왔다. 제약계의 위험분담제 적용대상 확대요구는 약제급여평가위원회를 통해 건별로 심의하면 되기 때문에 현 수준을 유지하는 게 타당하다는 내용도 포함돼 있다. 서울대산학협력단(연구책임자 이태진 서울대보건대학원 교수)은 건강보험심사평가원으로부터 의뢰받은 '위험분담제 적용 약제의 사후관리 방안 등 연구'를 통해 이 같이 밝혔다. 이번 연구에는 배은영 경상대약대 교수와 배승진 이화여대 교수가 연구원으로 참여했다. 연구진은 연구보고서에서 진료상 필수약제 위험분담제 적용, 위험분담제 적용대상 확대, 위험분담계약 유형, 제도의 명칭 등 4가지 사안을 중심으로 제도개선 방안을 제시했다. ◆진료상 필수 약제 위험분담제 적용=연구진은 환자의 접근성 향상을 위해 향후 진료상 필수약제로 인정되면 기존 약가 협상 방식 외에도 위험분담 계약에 대한 협상을 개시할 수 있도록 할 필요가 있다고 제안했다. 건강보험 재정 영향이 클 것으로 예상되는 약제의 경우, 일반적인 약가 협상에 어려움이 있을 수 있으므로 환급형이나 총액제한형 등의 위험분담 계약이 가능하도록 해야 한다는 것. 이 때 현행 진료상 필수약제의 위험분담 계약 사례(나글라자임주, 솔리리스주)와 동일하게 위험분담 대상에 대한 약제급여평가위원회의 심의가 선행돼야 한다고 제안했다. 또 위험분담제를 통해 등재된 진료상 필수약제의 경우도 다른 위험분담 계약 약제와 동일하게 4년마다 재평가를 수행해야 한다고 했다. ◆위험분담제 적용 대상 확대=연구진은 위험분담제가 기존의 약제 등재 방식과 달리 보완적인 경로로 도입된 점, 적용 대상 확대에 대한 공감대가 충분히 형성돼 있지 않은 점을 고려해 대상 질환을 확대하기보다 현재 수준으로 유지할 필요가 있다고 제안했다. 대신 암이나 희귀질환이 아니어도 약평위가 중증도나 사회적 요구도 등을 감안해 위험분담제 적용 여부를 평가할 수 있도록 한 현행 규정을 활용해 건별로 심의할 필요는 있다고 했다. 연구진은 판단 기준을 현재보다 더 구체화할 경우 오히려 개별 사례에 대한 유연한 적용이 어려울 수 있다는 이해관계자들의 의견을 반영해 요건 자체를 더 구체적으로 제시하지는 않는다고 설명했다. 위험분담제 적용 여부를 판단하는 현행 기준에 대한 개선 사항도 검토했다. 먼저 '치료적 위치의 동등성' 여부는 위험분담제 소위원회를 거쳐 약평위가 최종 심의하게 되며 이에 대한 판단은 심의 건별로 다를 수 있기 때문에 현행 규정 이상으로 구체화하기 는 어려울 것으로 판단했다. '생존을 위협할 정도의 심각한 질환'의 판단 기준은 '진행성의 심각한 질환 또는 기대여명이 2년 미만인 경우 등'으로 제시돼 있는데, 기대여명이 2년 미만이라는 기준은 명확하나 어떤 질환이든 치료하지 않고 그대로 뒀을 때 질병이 진행된다는 점을 감안하면 진행성의 심각한 질환이라는 표현은 다소 모호하다고 지적했다. 연구진은 따라서 '생존을 위협할 정도의 심각한 질환'은 기대여명이 2년 미만인 질환으로 제한하는 게 타당하다고 제안했다. 다만 질병의 특성, 치료 조건, 환자의 삶의 질 등을 고려해 위험분담제 적용이 필요할 것으로 판단되는 경우에 대해서는 약평위가 의사 결정하도록 하는 게 합당하다고 덧붙였다. ◆위험분담 계약 유형=연구진은 특정 유형 편중문제를 지적했다. 실제 2016년 11월 기준 11개의 위험분담 계약 약제 중 대부분(8건)이 환급형이다. 연구진은 이는 시행 및 관리의 편의성, 경로 의존성(path dependancy) 등을 고려했을 때 다양한 위험분담 유형 중 환급형이 주를 이루고 있는 상황은 부적절한 것으로 여겨진다고 했다. 또 약가 협상 시 협상력을 극대화할 수 있다는 장점이 있으므로 환급률의 상한에 대한 규제는 불필요하다고 했다. 다만 상한가격(표시가격)과 실제가격의 차이가 커지면 가격 체계의 투명성에 대한 문제점이 제기될 수 있다는 점은 고려해야 할 사항으로 지적했다. 연구진을 그러나 재정 부담을 완화하면서 환자의 접근성 높일 수 있는 방법이기 때문에 다른 여러 나라에서도 환급형을 널리 활용하고 있는 것으로 보이고, 우리나라에서도 유사한 현상으로 관찰된다고 결론냈다. ◆제도의 명칭=연구진은 현행 위험분담제의 명칭은 신약의 효능·효과, 비용-효과성, 건강보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 내포하는 '위험(risk)'에 대한 책임을 보험자와 제약사가 '서로 나눈다(분담)'는 의미를 담고 있다고 설명했다. 반면 외국의 경우 다양한 용어가 혼재돼 있는데, 각 나라별로 위험분담제도를 적용하고 있는 범위나 계약 유형 등 시행 방식이 모두 상이해 용어 역시 이런 맥락을 반영하고 있다고 연구진은 덧붙였다. 그러면서 "이런 점을 고려했을 때 현재는 위험분담제라는 명칭을 계속 사용하는 건 무방할 것으로 판단된다. 우리나라의 맥락에서 위험분담제는 신약의 등재에 따른 불확실성(위험)을 제약사가 일부 분담한다는 제도 도입 배경을 충실히 반영하고 있는 용어로 여겨진다"고 했다.

건강보험심사평가원 약제관리실 약제등재1부장에 김국희(동덕약대) 부장이 발령돼 업무에 들어갔다. 약제등재부 차장으로 일하다가 2015년 12월 의료정보표준화사업단 의약정보개발팀장으로 자리를 옮긴 지 1년 1개월만의 복귀다. 김 부장은 지난해 7월 부장으로 승진했었다. 심사평가원은 최근 이병일 실장을 약제관리실장에 3년만에 복귀시킨 데 이어 김 부장도 이 같이 발령냈다. 그동안 약제등재1부장으로 의욕적으로 일해온 임상희 부장은 보건의료인력개발원으로 교육 파견됐다. 약제관리실은 현재 이 실장을 중심으로 김 부장과 박영미(약제기준부), 조회규(약제관리부), 최원희(약제등재2부) 등 4명의 부장이 진용을 구축하고 있다. 차장으로는 공지련(등재1), 김샛별(등재1), 김지혜(등재1), 박혜경(등재1), 장세락(등재1), 장준호(등재1), 강성우(등재2), 박은혜(등재2), 윤미선(기준), 추정미(기준), 하성희(기준), 신철호(관리), 고혜진(관리) 등 13명이 배치됐다.

건강보험 본인부담상한제는 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년 동안 병원이용 후 환자가 부담한 금액(법정 본인부담금)이 가입자의 경제적 능력에 따라 책정된 본인부담 상한액을 넘는 경우 그 초과금액을 전부 환자에게 돌려주는 제도다. 가령 월 건강보험료(본인부담)가 3만3040원 이하인 직장가입자는 1년 동안 본인이 부담한 금액(법정 본인부담금)이 121만원 이상인 경우 모두 환급해주고 있다. 2015년도 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 52만 5000명이 9902억원의 의료비 혜택을 받을 것으로 나타났다. 2015년도 상한제 적용 결과를 세부적으로 분석하면, 적용 대상자의 약 50%가 소득 1~3분위(상한액 121만원, 151만원)에 해당했다. 지급액도 소득1~3분위(상한액 121만원, 151만원)가 전체 지급액의 35.2%를 차지했다. 그렇다면 월건보료가 4만5070원인 직장인 A씨(소득 2~3분위)가 2015년 7월부터 2016년 6월까지 1년간 병원치료를 받아 비급여를 제외한 본인부담액이 총 281만8710원이 나왔다면, A씨는 얼마나 환급받을 수 있을까? 151만원 초과분을 환급받을 수 있을까? 정답은 '0'원이다. 한푼도 돌려받지 못한다. 소득2분위에 속하면 연간 본인부담액이 151만원 이상의 부담금은 환급해준다더니 왜 한푼도 돌려주지 않는 것일까? 문제는 건강보험 본인부담상한제의 기간이 '1년'이기 때문이다. 건강보험 본인부담상한제의 1년이라는 기준은 환자기준이 아니고, 행정적 편의성을 위해 '당해연도 1월1일부터 12월31일까지만 적용'하고 있다. 따라서 A씨 경우 2015년에 151만원 이하인 148만원을 부담했고, 2016년에도 151만원 이하인 133만원을 부담했기 때문에 각 년도마다 151만원을 넘지 않아 한 푼도 돌려받지 못한다. 그렇다면 만약 현재 1년인 본인부담상한제의 기간단위를 줄여보는 것은 어떨까? 1년에 최소 121만원인 본인부담상한제를 똑같이 6개월에 최소 60만5000원으로 하고 1년에 두 번 적용하는 것이다. 10일 국민건강보험공단이 더불어민주당 정춘숙 의원에게 제출한 자료에 따르면, 본인부담상한제의 기간을 1년에서 6개월로 줄일 경우 총 36만명에게 약 2590억원(1인당 35만원)의 의료비를 경감시킬 수 있는 것으로 나타났다. 본인부담상한제 운영기간을 반기별로 운영할 경우, 우선 2015년 진료기준으로 A씨와 같이 '상한제 적용을 받지 못한 가입자' 중에서는 약 35만명이 1인당 평균 37만원(재정소요 1282억원)을 환급받게 된다. 또 2015년 진료기준으로 '상한제 적용을 받은 가입자'중에서는 약 39만명이 1인당 평균 34만원(재정소요 1306억원)을 돌려받는 것으로 나타났다. 특히 본인부담상한제의 기간을 1년에서 6개월로 줄이게 된다면 2015년 7월부터 2016년 6월까지 281만원을 부담했던 A씨의 경우 151만원만 부담하고 나머지 약130만원(2015년 73만1900원+2016년 57만6810원)은 환급받을 수 있게 된다. 이에 대해 정 의원은 "매년 건강보험 보장율은 60%대에 머물러있는데, 건강보험재정이 20조씩이나 쌓여있다면 어떤 국민이 납득하겠는가? 내가 어떤 질병에 걸릴지도 모르는데, 4대중증 질병에 대해서만 건강보험 보장성을 강화하는 것도 올바르지 않다. 국민들이 체감할 수 있도록 전체적인 건강보험의 보장성을 강화할 필요하다"고 말했다. 이어 "그런 차원에서 본인부담상한제 적용기간을 현재 '1년(1월~12월)'에서 '6개월씩(1~6월+7~12월)'으로 변경하는 건 의미있다고 생각한다. 1년 120만원이나 6개월에 60만원이나 1개월당 10만원씩 적용하는 것은 같다. 다만 그동안 행정편의적으로 적용했던 '기간'의 문제를 개선해보자는 것"이라고 했다. 정 의원은 그러면서 "동일하게 1개월에 10만원씩 적용해도 어떻게 적용하느냐에 따라 국민적 체감도는 달라질 수 있다. 이를 위해 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의했다. 긍정적인 논의와 결과를 이끌어 낼 수 있도록 노력하겠다"고 했다. 한편 이번 개정안은 강훈식, 민홍철, 박홍근, 박정, 박재호, 정재호, 양승조, 김병욱, 안민석, 신창현, 설훈, 박주민 의원이 공동발의자로 참여했다.

[교문위, 2016년도 국정감사결과보고서] 국회가 불법 리베이트 근절 대책과 허위부당청구 재발방지 대책을 마련하라고 국립대병원과 국립대치과병원에 촉구했다. 의사 부주위에 의한 오진을 줄이고, 의료분쟁조정 참여율을 높일 수 있는 방안도 마련하라고 했다. 서울대병원에는 조교수 이상 의사의 출신 고등학교 편중이 심하다며 공정한 채용절차를 마련하라고도 했다. 국회 교육문화체육관광위원회는 이 같은 내용의 '시정 및 처리요구 사항'이 담긴 2016년도 국정감사결과보고서를 최근 채택했다. 9일 관련 보고서를 보면, 교문위는 19개 사항을 시정·처리하라고 국립대병원과 국립치과대병원에 요구했다. 먼저 불법 리베이트 근절, 저소득층 환자 진료확대, 의사 부주의로 인한 오진, 재정건정성 확보, 공공적 기능 제공, 의료분쟁조정 참여율 제고, 내진설계, 선택진료비 부당징수 근절, 외과·흉부외과·내과·산부인과 등 전공의 부족현상 등과 관련해서는 대책을 마련하라고 했다. 진료보조인력(PA) 운영과 관련해서는 법령 위반소지를 검토하고, PA의 업무범위와 권한을 조정하라고 요구했다. 선택진료비 부다징수금과 허위 또는 부당청구된 의료비나 미반환 예약금은 환불하라고 했다. 권역외상센터와 관련해서는 핫라인 설치, 인근병원 현황 파악 시스템, 외상 전문 의료진 및 응급실 확보 등을 포함한 권역외상센터 역할 강화방안을 모색하라고 요구했다. 서울대병원에 대해서는 증가하는 외국인 환자를 전담 치료할 수 있는 국제병원 건립을 검토하고, 성과연봉제 도입과 관련해서는 노조의 동의를 받으라고 했다. 또 헬스커넥트에 대한 관리·감독을 강화하고, 의료공공성의 관점에서 첨단외래센터의 필요성 및 과다한 부대시설 문제 등에 대해 재검토하라고 했다. 조교수 이상 의사의 출신 고등학교의 편중이 심하다며, 공정한 채용절차를 마련하라고 시정 요구하기도 했다. 이어 부산대병원, 경북대병원, 경상대병원 등에는 병원 내 감염문제, 부산대병원과 전북대병원에는 항생제 오남용을 막기위한 대책을 마련하라고 했다. 또 전남대병원에는 중증외상환자 전원률이 높은 문제를 개선하기 위한 대책을 요구했고, 부산대병원과 제주대병원, 충남대병원 등에는 적정한 진료비 산정을 위해 노력하라고 했다. 이밖에 서울대병원, 부산대병원, 경북대병원, 전북대병원, 전남대병원, 충남대병원 등에는 병원 간호인력의 역악한 근무환경 개선방안을 마련하라고 시정 요구했다.

정부가 질병관리본부와 건강보험심사평가원을 통해 2단계 사전심사를 거쳐 투약됐던 난치성 다제내성 결핵치료제 급여기준안 마련에 착수했다. 대상약제는 베다퀼린 푸마레이트 경구제(서튜러)와 델라마니드 경구제(델티바)다. 급여기준이 신설될 때까지는 당분간 사전심사제가 유지된다. 9일 보건복지부에 따르면 그동안 다제내성결핵치료제 1차 심사를 담당했던 질병관리본부 관련 심의위원회가 급여기준 초안을 마련하고 있다. 결핵전문가로 구성된 위원회인데, 이 위원회가 초안을 제시하면 심사평가원에서 급여기준화를 위한 세부사항을 검토하게 된다. 복지부 측은 일단 임상현장과 급여기준 간 괴로를 최소화하는 데 주안점을 두고 있다. 하지만 불가피한 간극이 있는 경우엔 급여기준에 명문화해 오해나 혼선이 없도록 한다는 계획이다. 복지부 관계자는 "급여기준이 마련될 때까지는 현재처럼 사전심사제도를 유지한다"고 말했다. 난치성 다제대성 결핵환자를 진료한 주치의가 해당 약제 처방이 필요하다고 판단해 사전심사 요청하면 질병관리본부 심의위원회(1차 심사)와 심사평가원(2차 심사)를 거쳐 급여여부를 결정하는 방식인데, 지난해 9월부터 도입됐다. 한편 지난해 12월 2일 기준 의료기관이 신청한 사전심사 총 54건이 1차 심사(질병관리본부)를 마친 것으로 집계됐다. 이중 12건이 불허되고 42건은 승인됐다. 이어 2차 심사(심사평가원)에서는 6건이 불허됐고, 나머지 36건은 최종 승인되거나 조건부 승인됐다. 복지부 관계자는 "그동안 실적을 분석한 결과 1차와 2차 심사를 모두 통과한 심사 일치율은 80%가 넘었다"고 말했다.