유형별 수가계약은 보험자와 의료공급자 간 합의의 산물이다. 이 합의는 10년이 지난 지금 어떤 결실을 맺고 있을까? 결론부터 말하면 '작은 성공 큰 실패'다. 그동안 누적된 피로감이 또다른 변화를 추동시킬 수는 있다. 실제 보험자, 가입자, 의료공급자 모두 이대로는 안된다는 데 이견은 없어 보인다. 의료공급자의 불만은 '깜깜이'와 '제로섬게임'이다. 의약계 단체는 오는 29일 3차 수가협상을 앞두고 있다. 의사협회의 경우 먼저 26일 3차까지 협상을 마쳤다. 그러나 각 유형이 가져갈 내년도 추가재정(벤딩) 그림은 아직 백지상태다. 협상아닌 협상, '벤딩' 모르는 깜깜이 반복 매년 반복되는 일이지만 '벤딩'은 수가협상 시한(5월 31일) 마지막 날 정도는 돼야 흘러나온다. 그것도 애매한 수치로 구전된다. 이런 '깜깜이' 협상을 보험자와 의료공급자는 매년 각기 3번 이상 거친 뒤에서야 비로서 진검승부에 나서게 된다. 이를 두고 한 공급자단체 임원은 "공급자단체 입장에서는 협상력 자체가 없다. 매년 무기력감을 느끼고 기분만 안좋다"고 토로했다. 이런 '깜깜이' 협상은 처음 유형별 계약으로 전환할 때 의약단체가 놓친 실책 때문이다. 이 실책은 지금도 회복되지 않고 있고, 현행 구조에서는 앞으로도 요원해 보인다. 바로 '2단계 협상' 룰이다. 유형별 계약은 유형별 특성을 감안해 전체 파이를 배분하자는 데 큰 목표가 있었다. 당연히 전체 파이를 보험자에게 정하도록 위임한 건 아니었다. 따라서 단일수가계약 때와 마찬가지로 보험자와 의료공급자단체가 협상을 통해 전체 파이를 정하고, 이 범주 내에서 유형별 특성을 감안한 배분이 이뤄지도록 개별 협상을 진행했어야 했다. 하지만 각 단체들은 각자 유형논리 셈법에 매몰돼 '벤딩 키우기' 협상을 외면했고, 보험자가 짜놓은 '프레임'에 갇혀버렸다. '빛좋은개살구'라도 좋다...1등만 시켜달라? 이로 인해 의료공급자에게 수가협상은 정해진 파이 내에서 유형별 파이를 더 가져가기 위해 싸우는 '제로섬게임', 그 이상도 그 이하도 아니게 됐다. 사실 '제로섬게임'은 회원의 감정을 의식해야 하는 의약단체장에게는 중요한 의미가 있다. 바로 순위인데, 의사협회와 약사회가 어느 유형보다 순위싸움에 매몰되는 경향을 보여왔다. '빛좋은 개살구'지만, 전리품으로 '1등'이라는 순위를 제시하며 회원들을 다독여 온 것이다. 다른 공급자단체 임원은 "단일계약으로 돌아가자는 주장이 공급자 사이에서 회자될 수 밖에 없는 상황이다. 이건 수가협상이 아니라 일방통보"라고 볼멘소리를 냈다. '작은 성공'은 보험자의 몫이다. 데일리팜의 앞선 분석 결과처럼 보험자는 수가조정폭 1% 범위 내에서 지난 10년간 환산지수 평균인상률을 2.13% 수준에서 묶어뒀다. 의약단체에는 치명적 실책이지만, 전체 파이를 협상없이 결정할 수 있는 구조를 만든 결과다. 하지만 이 '작은 성공'은 제한적이다. 수가는 2% 초반에서 묶었지만 행위량을 통제하거나 수가에 반영하는 장치를 10년이 지나도록 만들지 못했기 때문이다. 그러다보니 환산지수 평균 인상률 2%는 실제로는 3~4배 이상 높은 진료비 증가율로 나타나고 있다. 건보공단 관계자도 "단순히 환산지수를 토대로 추정되는 재정소요분을 이야기하는 건 본질에서 벗어난다. 수가 2% 인상이 진료비 8% 증가로 나오는 게 현 상황"이라고 문제점을 지적한뒤, "어떤 방식이든 제도개선이 시급하다"고 인정했다. 전체 파이 증가율 억제했지만…곳간은 샌다 보험자와 공급자 간 부대합의를 통해 제도를 바꾸려는 시도가 없지는 않았다. 협상의 기본원칙인 이른바 'give-and-take'였는데 이 합의가 제대로 이행되지 않았고, 페널티 논란에 무용론만 야기했다. 가령 병원의 경영·회계자료 제출-투명화, 병의원의 약제비(재정) 절감 노력, 약국의 대체조제 확대 노력, 환산지수 공동연구 등이 그것이다. 종합적으로 보면 유형별 계약의 성적은 초라하다. 보험자 측면에서도 작은 성공 외 달라진 게 없고, 의료공급자의 불만만 깊어지고 있다. 이와 달리 희망섞인 전망을 내놓는 주장도 없지는 않다. 한 전문가는 "유형별 계약은 여전히 각각의 특성에 맞게 수가와 연계한 다양한 부대합의를 이끌어 낼 수 있는 수단이다. 과거 경험을 토대로 실효적인 부대합의를 이뤄내는 게 중요하다"면서 "이를 위해서는 공급자단체도 달라고만할 게 아니라 주고 받을 생각을 하면서 협상에 임해야 한다"고 지적했다. 그는 "특히 보험자가 덩치가 작은 유형을 중심으로 환산지수를 대폭 인상해주면서 진료비를 목표관리하거나 거시적 관리기전을 마련하는 제도도입에 노력하는 부대합의를 제안해 볼 좋은 타이밍"이라고 주장했다. 피로감이 오히려 제도변화를 추동할 동력으로 작용할 수 있다는 전망인 것이다.

한국다케다제약의 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제(ARB) 계열 혈압강하제 ' 이달비정(Edarbi 20mg, 아질사르탄메독소밀칼륨)'이 국내 상륙한다. 식품의약품안전처는 이 약제에 대해 26일자로 국내 시판을 허가했다. 용량은 20mg과 40mg, 80mg이며, 하루 한알씩 먹는 본태성고혈압 약이다. 다만 국내에서는 40mg과 80mg만 출시할 전망이다. 26일 허가사항을 보면, 성인 기준 초회 1일 1회 40mg 용량으로 시작한다. 투약 이후에도 혈압이 적절하게 조절되지 않다면 1일 최대 80mg까지 증량 가능하며, 이뇨제와 같은 다른 고혈압 약제와 병용투여할 수 있다. 포장 단위는 PTP로 14정, 28정, 30정, 56정, 90정, 98정(카톤)으로 허가받았으며, 이 중 28정 단위만 출시될 예정이다. 특히 허가사항에는 클로르탈리돈, 히드로클로로티아지드 등 이뇨제, CCB와 같은 다른 계열 약제와 병용투여 시 추가적인 혈압강하 효과가 나타날 수 있다고 명시돼 있어 보험 등재 이후 시장에서 어떻게 반응할 지 주목된다. 만 18세 미만 소아와 청소년에 대한 안유는 확립되지 않았다. 업체 측은 당초 이 제품 시판허가를 위해 1~2기 고혈압 환자(150≤진료실수축기혈압≤180) 1291명을 대상으로 한 임상시험을 식약처에 제출했다. 여기에는 이달비 40·80mg과 위약군, 다른 ARB 계열인 올메사르탄 40mg, 발사르탄 320mg 과 안전성·유효성 프로파일을 비교한 무작위 이중맹검 3상 임상시험이 포함됐다. 분당서울대병원 순환기내과 김철호 교수는 “ 최근 고혈압 치료에 있어서 24시간 지속적인 혈압 조절의 중요성이 더욱 강조되고 있는데 이달비는 24시간동안 우수한 혈압 강하 효과를 보였다”며, “고혈압 환자들이 보다 효과적인 혈압 강하를 위해 선택할 수 있는 새로운 치료 옵션이 될 것으로 기대한다”고 말했다. 현재 이달비는 미국과 러시아 등지에서 허가를 획득해 현지 시판 중이다. 다케다제약 마헨더 나야크 대표는 "이달비의 이번 국내 허가를 통해 더 많은 고혈압 환자들이 목표 혈압에 도달할 수 있는 새로운 치료 옵션을 가지게 돼 기쁘다"며 "한국다케다제약은 CCB 계열의 혈압강하제 마디핀을 판매 중인데, 이번 이달비의 허가를 통해 심혈관계 포트폴리오가 강화된 만큼 국내 고혈압 환자들과 전문의들에게 신뢰받는 동반자가 되도록 노력하겠다"고 말했다.

의료사고분쟁 '간이조정' 대상 사건도 신청인이나 피신청인이 원할 경우 정식 조정절차를 밟을 수 있도록 법률을 보완할 필요가 있다는 지적이 제기됐다. 신청인이나 피신청인 측이 자신의 사건이 약식으로 가볍게 다뤄져 제대로 된 감정을 받지 못할 우려가 있다며 불만을 제기하는 사례가 발생하고 있기 때문이다. 26일 보건복지부 전문기자협의회 취재결과, 의료사고분쟁조정제도 중 간이조정제도는 지난해 11월 30일 시행된 개정 의료사고분쟁조정법에 새로 신설됐다. 적용대상은 ▲사건의 사실관계 및 과실 유무 등에 대해 신청인과 피신청인 간에 큰 이견이 없는 경우 ▲과실의 유무가 명백하거나 사건의 사실관계 및 쟁점이 간단한 경우 ▲500만원 미만의 소액사건 등이다. 한국의료분쟁조정중재원 조정부장은 이런 사건에 대해 직권으로 간이조정을 결정할 수 있는 데, 이 경우 감정을 생략하거나 1인 감정 등으로 절차를 간소화 할 수 있다. 현행법률상 조정사건의 법정처리시한은 최장 120일. 90일 이내 처리하는 게 원칙이지만, 불가피한 경우 30일 간 연장 가능하다. 간이조정으로 진행되면 이 기간을 30일 가량 단축할 수 있는 장점이 있다. 그만큼 신속하게 사건이 처리돼 신청인과 피신청인, 의료중재원 모두 조정에 소요되는 직·간접 비용을 줄 일 수 있다. 문제는 간이조정 대상이 되면 정식 조정절차를 밟을 수 없다는 데서 발생한다. 더구나 간이조정 여부도 조정부가 결정하도록 정하고 있을 뿐 신청인이나 피신청인에게는 선택권조차 부여돼 있지 않다. 간이조정 대상에 해당하지만 감정 등 정식 절차를 밟고 싶어하는 신청인이나 피신청인 입장에서는 불만이 생길 수 밖에 없는 대목이다. 의료중재원 측도 이런 문제를 인지하고 있다. 의료중재원 관계자는 "간이조정은 비교적 간단한 사건의 경우 신속히 조정 결론을 내리기 위해 도입한 제도인데 민원인 입장에서는 자신의 민원이 가볍게 다뤄지고 있다는 불만을 가질 수 있다"고 인정했다. 이 관계자는 "조정부가 간이조정 대상으로 결정했어도 신청인이나 피신청인이 정식 절차 전환여부를 선택할 수 있도록 입법 보완이 필요해 보인다"고 말했다.

올해부터 현지조사에 도입된 서면조사 결과, 90% 이상의 요양기관에서 부당청구를 인정한 것으로 드러났다. 서면조사 제도는 현지조사 실시에 따른 요양기관의 부담을 경감하고, 조사대상 기관수의 효율적 확대 등을 위해 현장을 직접 방문하지 않고도 조사를 시행할 수 있는 것으로, 약국에 먼저 적용됐다. 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착을 위해 지난 3월 13일부터 28일까지 병원 6개소, 요양병원 13개소, 한방병원 3개소, 의원 35개소, 한의원 5개소, 치과의원 4개소, 약국 13개소(서면조사 10개소 포함) 등 79개소를 대상으로 실시한 현지조사 결과를 26일 공개했다. 현장조사결과 69개소 중 68개소 부당확인(98.6%)이 확인됐으며, 서면조사결과 10개소 중 9개소가 부당확인(90.0%)을 인정했다. 김두식 심사평가원 급여조사실장은 "약국은 야간가산료 산정기준 위반 건으로 서면조사를 진행했다"며 "올해부터 서면조사가 도입됐는데, 대부분의 조사 대상이 부당청구를 인정했다. 우리가 감지한 내용 또한 95% 이상 적중한 만큼 서면조사는 지속적으로 진행할 것"이라고 밝혔다. 김 실장은 "서면조사는 감지되는 부당유형 청구 항목을 정해 매달 진행할 것"이라고 말했다. 주요 부당청구 유형은 부당금액 순으로 ▲상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고하여 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았으며, 그 다음으로 ▲실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%, ▲무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, ▲요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%, ▲주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등 증량청구 0.1% 순으로 나타났다. 이번에 공개하는 주요 부당청구 사례는 공단 건강검진에 포함되어 있는 검사료 이중청구 등 의과 6사례, 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등 치과 2사례, 진료기록부에 변증에 대한 기록을 기재하지 아니하고 청구한 한방 부당사례를 포함해 총 9개 사례이다. 한편 급여조사실은 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 통해 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구의 가능성을 요양기관 스스로 확인하고 개선할 수 있도록 현지조사 결과를 꾸준히 공개할 예정이다. 김 실장은 "현지조사 결과를 매월 공개를 할 계획"이라며 "의료기관들이 현지조사 부당유형을 참고해서 스스로 자정할 수 있는 기회를 주겠다는 취지"라고 말했다. 인력·시설·장비에 대한 부당청구 비율이 81.1%를 차지하는 부분과 관련, 김 실장은 "청구 건수가 아니라 인력, 시설, 장비의 경우 연속해서 이뤄지기 때문에 1, 2년 이상 지속되면서 부당청구 금액이 커진 것으로 보인다"고 해석했다.

내년도 요양급여비용(수가)를 정하기 위해 3차 협상에 나선 대한의사협회의 표정은 어두웠다. 임익강 의협 보험이사는 26일 오후 5시가 넘어 수가협상장을 나서면서 "24일 열린 재정위원회에서 가입자단체(한노총, 민노총)가 벤딩 확대를 반대한 것으로 안다"며 "보건의료기관 수가가 올라야 양질의 일자리 창출에 도움이 되는데 그걸 막는게 이해가지 않는다"고 소리를 높였다. 변태섭 의협 수가협상단장(울산시의사회장) 또한 "1차 재정위 분위기가 좋지 않았다는 이야기를 들었다"며 "벤딩이 정해지지 않은 상태이지만, 이번 협상은 벤딩 나눠먹기가 아니라 적정수가를 결정할 수 있는 자리였으면 한다"고 기대했다. 변 단장은 "오늘 협상에서 많지도 적지도 않은 통상적인 수준의 적정 수가인상률을 제시했다"며 "공단은 항상 제시하던 수준의 수가인상률을 제시해 갭이 컸다. 마지막 협상일까지 접점을 맞춰갔으면 한다"고 했다. 오늘 협상장에서 공단 측은 부대조건, 상대가치점수 인상 등은 일절 언급하지 않은 것으로 알려졌다. 변 단장은 "일차의료기관 의원급 의료기관에 우선순위를 두고 재정을 효율적으로 분배해달라고 요청했다"며 "상황에 따라서 협상 결렬 등 다양한 방안을 준비한 상태"라고 말했다.

건강보험심사평가원 수원지원(지원장 김진국, 이하 수원지원)은 17일 협성대학교 보건관리학과 학생 70여명, 26일 동남보건대 간호학과 학생 40여명을 초청해 현장 체험학습을 실시했다. 수원지원은 지역 보건의료 발전 및 보건의료 인재 양성을 위해 작년부터 대학생 초청 현장 체험학습을 도입했다. 교육 효과를 높이기 위해 수원지원 업무 현장 및 그 처리 과정을 직접 살펴보는 한편, 학생들은 일부 업무 처리를 체험했다. 올해는 현장체험 외에도 최근 건강보험심사평가원 입사자들과의 취업 상담 시간을 마련, 만족도가 작년보다 높게 나타났다. 협성대학교 김명중 교수는 "이론 교육에서 벗어난 현장 체험은 학생들의 건강보험제도 이해에 큰 도움이 되고 있다"며 "취업 상담은 학생들 진로 방향성을 제시하고 있어 좋았다"고 소감을 밝혔다. 김진국 수원지원장은 "작년 보다 체험학습의 실효성을 높이기 위해 열심히 준비했다"며 "올해 하반기 중으로 현장 체험학습에 참여하고자 하는 대학교들 대상으로 추가 실시할 계획으로 지역 보건의료 인재 양성을 위해 다양한 지원 활동을 추진해 나가겠다"고 말했다.

약국은 다양한 외래 환자들의 투약 환경에 노출돼 있는 특성 때문에 환자 약물류 부작용보고 수집 접근성이 높아 의약품 안전성을 높이는 데 잠재력이 있는 것으로 나타났다. 그러나 외래 약제 특성상 보고자료 충실도가 낮을 수 밖에 없는 부분도 발견되고 있어서, 여건 개선을 위한 지원이 과제로 남아 있다. 대한약사회 이모세 지역의약품안전센터장은 오늘(26일) 오전 서울대치과병원 대강당에서 열리고 있는 대한약물역학위해관리학회 춘계학술대회에서 '외래처방 ADR 모니터링 현황'을 주제로 약사회가 수집한 약물 부작용 보고 현황과 특성에 대해 발표한다. 현재 외래처방 중심인 약국들이 약사회 지역의약품안전센터에 보고하는 의약품 이상사례는 해마다 늘고 있는 것으로 나타났다. 실제로 2013년 4829건이었던 보고건수는 2014년 1만2072건, 2015년에는 1만4509건, 이듬해에는 1만7710건으로 대폭 늘었고, 올해는 2만2000건 수준으로 예상된다. 예상대로라면 보고건수가 5년 새 4.6배 뛰는 것으로, 의료기관 보고의 사각지대를 효과적으로 커버할 수 있는 잠재력이 있다고도 해석할 수 있다. 지난해 보고건수를 기준으로 세부적으로 살펴보면 외래처방이 1만7213건 접수돼 전체 97.2% 비중을 차지했다. 일반약과 안전상비약 건수는 이보다 확연히 적은 총 436건(2.6%) 보고됐지만 소비자 구매 편의성과 노출을 생각한다면 무시할 수 없는 수치다. 부작용보고 내용에는 안전상비약뿐만 아니라 건강기능식품도 50건 있어서 약국에서 수집할 수 있는 부작용보고 영역이 다른 요양기관에 비해 폭넓고 방대한 것으로 나타났다. 이 센터장에 따르면 외래 환경은 단순히 외래처방 약제 뿐만 아니라 일반약, 안전상비약, 건강기능식품, 흡연, 한약, 음주, 흡연, 과로 등 다양한 부작용을 접할 수 있는 환경인 것이다. 약사회가 4월 한 달 간 집계한 보고 내용 가운데 항목별 충실도를 점검한 결과 약국 환경의 특성이 고스란히 반영돼 있었다. 부작용 보고 내에 연령정보와 투여횟수(빈도) 종합의견은 100%로 완벽했다. 부작용에 대한 인과관계나 의약품 등 투여시작일 정보, 이상사례 증상 발현일, 이상사례 또는 검사치 상세내용, 원보고자 정보(자격)는 최대 99.%에서 최소 99.3%로 충실도가 매우 높았다. 1회 투여량과 성별에 대한 정보 수집 항목도 96.8~96.6% 수준이어서 보고 충실한 것으로 나타났다. 반면 투여목적(적응증)이나 이상사례 경과는 처방 주체가 아니라는 점에서 정보 수집에 한계가 있었다. 투여목적는 21.3%에 불과해 충실도 가운데 최저치를 기록했고 이상사례 경과 보고는 47.3% 수준이었다. 의약품 등에 대한 조치 보고 또한 68% 수준이어서 충실도가 높은 다른 항목과 대조를 보였다. 이 같은 문제점은 원내(입원) 처방에 비해 원외 처방 비중과 규모가 압도적으로 높은 상황에서 외래 투약 환자들의 약물 부작용 보고체계의 개선과 지원이 필요하다는 점을 방증하고 있다. 현재 식약처 주도로 설립된 지역의약품안전센터는 전국 27개로, 이 중 26곳은 입원 위주이고 외래 위주는 단 1곳에 불과한 것 또한 개선 과제인 것이다.