약사사회에서 일명 ' 동일성분조제'로 규정하고 있는 약국 대체조제 장려금 대상 약제가 1년 새 1800여개 늘었다. 이제는 1만개가 훌쩍 넘은 숫자로, 대체조제를 할 수 있는 대상이 보편화된 상황이지만 이를 뒷받침할 법적·사회적 여건이 탄탄하지 않은 점은 개선해야 할 과제다. 30일 심사평가원이 최근 집계한 자료를 보면, 이달 기준 약국 대체조제 장려금 대상 약제는 총 1만27개 품목으로, 지난 달 1만5개보다 22개 늘었다. 작년 동기인 2016년 5월 9326개보다는 701개, 2015년 5월치인 8213개보다 1814개 증가한 수치다. 처방되는 급여약의 절반 수준으로, 양적인 면에서는 이미 약국가에서 보편적으로 대체조제를 수행할 수 있는 제반은 충분히 마련된 셈이다. 대체조제는 약국마다 인근 외래처방 의료기관과 관계와 제도로 얻는 실익 미미 등 여러 이유로 약사사회에서 크게 주목받고 있지 않지만 동일성분조제 개념에서 국가 총 약품비 절감과 국산 약 사용 확산, 의약품의 효율적 사용 등 장점 때문에 현장 인식은 점차 나아지고 있다. 제도 활용에 대한 기계적인 제반 마련 외에도 약국 현장에서 활발하게 대체조제할 수 있는 정부의 실질적인 장려책이 본격화 돼야 할 시점이다.

만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자 1인 당 약국에서 지출하는 연간 진료비는 약 33만원 정도로 집계됐다. 입원 진료비와 외래 진료비는 각각 연 347 만원, 연 11만원 수준이었다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 세계 금연의 날(5월 31일)을 맞아 건강보험 빅데이터를 활용, 2011년부터 2015년까지 최근 5년 간 건강보험 적용대상자가 만성폐쇄성폐질환으로 요양기관을 이용한 진료현황을 분석했다. 30일 분석결과를 보면, 만성폐쇄성폐질환으로 진료 받은 인원은 2015년 기준 23만2000명으로 2011년 25만9000명 대비 10.7%(2만 7천 명) 감소했으나, 진료비는 1737억 원으로 2011년 1473억 원 대비 17.9%(263억 원) 증가했다. 약국 또한 2011년 20만2589명이던 만성폐쇄성폐질환 환자가 17만9466명으로 줄었지만, 2015년 518억원 수준의 진료비가 5년 새 602억원으로 껑충 뛰었다. 국민건강보험 일산병원 호흡기내과 한창훈 교수는 "진료인원이 감소한 건 다른 외부적 요인이 있을 것으로 보이며 추이를 좀 더 지켜봐야 한다"며 "진료비 증가는 노인인구 증가와 밀접한 영향이 있다. 노인은 동반 질환이 많으므로 중증도가 높아져 진료비가 증가할 수 있기 때문"이라고 설명했다. 또한 최근 새로운 약제 개발이 지속적으로 이뤄지면서 신약 사용이 증가한 것이 진료비 증가의 원인이 될 수 있다는 분석을 내놨다. 만성폐쇄성폐질환 진료비 총액 구성 비율은 입원 진료비 878억원 50.5%, 외래 진료비(약국 포함) 859억원 49.5%로 분포했다. 최근 5년 간 전체 진료비 증가율은 17.9%(263억 원↑)였으나, 입원 진료비 증가율은 23.2%(165억 원↑)로 평균 증가율을 웃도는 것으로 나타났다. 만성폐쇄성폐질환 월별 진료인원수를 살펴보면, 최근 3년 간 공통적으로 봄철(3~4월)에 환자 수가 가장 많았고, 여름철(6~9월)에 상대적으로 적게 나타났다. 3월에는 6만3000명으로 진료인원이 가장 많았고 뒤이어 4월은 6만1000명이 진료를 받았다. 한창훈 교수는 "3~4월은 만성폐쇄성폐질환자의 호흡기 증상의 악화로 인해 진료 인원수가 증가하는 것으로 생각된다"고 말했다.

2015년 심평원 주최 창업아이디어 경진대회에서 처방없이 구입가능한 일반약의 선택을 돕는 어플리케이션을 개발해 최우수상을 수상한 J씨. 그는 의약품 성분별 상위 100순위, 전국 과별 처방 순위 등 보건의료 공공데이터를 이용해 국민들이 일반약을 쉽게 찾을 수 있는 정보를 제공하고 있다. 심평원 창업지원을 받은 C사는 의약품의 병용투약 이력 분석을 통해, 의약품간의 병용투약 가능성 분석으로 복합제를 개발하거나, 기존 의약품이 다른 질병에 효과가 있는지 청구 진료내역을 분석하고 있다. 심평원 보건의료빅데이터센터는 새로운 효능군 발굴을 위해 연구 개발을 진행 중이다. 건강보험심사평가원은 2015년부터 3년 째 보건의료빅데이터를 활용한 창업아이디어 공모전을 진행하고 있다. 그동안 공모전에 입선한 아이디어에 대한 사업화가 진행되고 있는 가운데, 26일 제3회 공모전의 최종 결선 및 시상식이 열렸다. 문재인 정부가 4차 산업혁명 시대를 맞아 빅데이터 산업 활성화를 위한 공공데이터 활용, 공공서비스 특화사업 창업지원을 통한 양질의 일자리 창출 및 미래 성장동력 확충 등 사회·경제분야 정책공약을 제시한 만큼, 지난해 이어 올해에도 '의료빅데이터와 과학기술의 융합형 ICBM(IoT, Cloud, Big data, Mobile) 기술'을 주제로 한 심평원의 공모전에는 총 101팀이 도전장을 내밀었다. 최종 발표평가를 통해 최우수상을 수상한 ㈜iBright 차희찬팀은 IoT기술을 전동칫솔에 적용, 개인별 구강건강 상태를 점검하고 딥러닝을 통한 시각·화학적 분석을 통해 전신 건강상태 파악 및 미래 질병 발생 가능성을 수치화하여 알려주는 인공지능 알고리즘 개발을 제안했다. 우수상을 수상한 가천대 길병원 강일규팀은 방사선영상 빅데이터를 기계학습에 적용하여 방사선 영상으로 부비동염 등을 자동 진단할 수 있는 인공지능 개발을 제안했다. 심평원은 결선에 진출한 14팀 모두에게 사업별 맞춤형 데이터셋을 제공하고, 원주 본원 및 각 지원에 설치된 보건의료빅데이터 분석센터를 무료로 이용하게 하는 등 인프라를 지원할 예정이다. 구체적인 사업화 전략 마련을 위한 법률·특허·금융 상담 및 빅데이터 분석 노하우 전수 등 성공창업 현실화를 위한 지원에 나선다. 김승택 심평원장은 "세계적으로 빅데이터를 활용하여 고도의 의료적 근거를 찾는 민간주도 사업이 활발히 진행되고 있다"며 "우리나라도 40년간 체계적으로 관리해온 경쟁력 있는 전 국민 보건의료데이터를 보유하고 있다"고 말했다. 김 원장은 "이를 활용한 보건의료빅데이터 기반의 창업과 일자리 창출을 통해 4차 산업혁명시대를 선도해나갈 수 있을 것"이라며 "이번 공모전을 통해 발굴된 아이디어들이 성공 창업으로까지 발전할 수 있도록 적극 지원하겠다"고 덧붙였다. 한편 이번 공모전은 내·외부 심사위원 예선심사를 통해 선정된 14개 팀을 대상으로 26일 결선심사를 진행했으며, 보건의료산업계 등 각계 전문가들의 최종 평가를 통해 최우수상 1팀, 우수상 1팀, 장려상 2팀 총 4팀을 선정하고 최우수상 1000만원 등 총상금 1500만원을 수여했다. 최우수상작은 심사평가원의 지원 하에 행정자치부 주관 '제5회 공공데이터 활용 창업경진대회' 본선에 출품될 예정이다.

본인부담상한액을 소득수준에 따라 재설정하고 각 구간에 속한 가입자 연평균 소득의 10%를 넘지 않도록 제한을 두는 입법안이 제출됐다. 더불어민주당 정춘숙 의원의 법률안이다. 이를 통해 소득에 따른 의료비 부담률 격차를 줄인다는 취지다. 그렇다면 이런 방식은 실효성이 있을까? 30일 국민건강보험공단에서 2015년에 발간한 본인부담상한제 제도개선 영향분석 및 정책방안 연구에 따르면, 2014년도 건강보험 본인부담상한제를 적용받는 대상자의 연평균소득은 약 2592만원(월216만원)이며, 연간본인부담의료비는 800만원을 넘는 것으로 나타났다. 의료비 부담률이 96.7%에 달했던 것. 소득분위별로 살펴보면, 가장 고소득층인 소득 10분위의 경우 연평균소득은 약 6973만원(월581만원)이며, 연간 본인부담의료비는 약 1764만원으로 나타났다. 의료비 부담률은 35.6%에 불과했다. 반면, 가장 저소득층인 소득 1분위의 경우 연평균 소득은 약 611만원(월 51만원)이며 연간 본인부담의료비는 약 461만원으로 집계됐다. 의료비 부담률은 186.9%나 됐다. 고소득층 의료비 부담률에 비해 5배가 넘는 수치다. 이 연구에서는 이런 문제를 해결하기 위해 “본인부담상한제의 소득분위별 상한액을 연평균소득의 10% 수준으로 재설정”해 저소득층의 상한액은 낮추고, 고소득층의 상한액은 올리는 정책방안을 제시했다. 가장 저소득층인 1분위의 상한선은 120만원에서 60만원(연평균소득의 10% 611,032원), 2~3분위 상한선은 150만원에서 100만원으로, 4~5분위 상한선은 200만원에서 150만원으로 하되, 6~7분위(250만원)와, 8분위(300만원), 9분위(400만원)는 현행을 유지하고, 최고소득층인 10분위의 상한선을 500만원에서 600만원(연평균소득의 10% 6,972,731원)으로 인상시키는 것이다. 상한제의 소득분위를 연평균소득의 10% 수준으로 재설정해 분석한 결과, 본인부담상한제 적용대상자는 약 50만명이 증가했고, 추가 환급금액도 2703억원이나 되는 것으로 나타났다. 특히 가장 저소득층인 소득1분위의 경우 제도 개선이 되면 28만7843명이 1465억원의 환급금을 추가로 받을 것으로 나타났다. 반면, 가장 고소득층인 소득10분위는 6404명이 감소함에 따라 환급금도 276억원 줄어들었다. 이 결과, 전체적인 의료비부담률도 96.7%에서 69.3%로 & 8211;27.4%p 낮아지는 것으로 나타났다. 특히 저소득층인 소득1분위의 의료비부담률은 186.9%에서 92.5%로 & 8211;94.4%p나 감소했고, 고소득층인 소득10분위의 의료비부담률은 35.6%에서 38.4%로 +2.8%p 늘었다. 정 의원은 “국민들의 의료비부담률은 소득대비 186%나 되는데, 건강보험재정이 20조씩이나 쌓여있다면 어떤 국민이 납득하겠는가? 이번 19대 대통령 선거에서 문재인대통령이 발표한 공약인실질적인 본인부담 100만원 상한제처럼 국민들이 체감할 수 있는 건강보험의 보장성을 강화할 필요하다”고 지적했다. 이어 “그런 차원에서 국민건강보험공단 연구원에서 제시한 ‘본인부담상한제의 소득분위를 연평균소득의 10% 수준으로 설정’하는 방법은 상당히 의미가 있다고 생각한다. ‘본인부담상한제의 소득분위를 연평균소득의 10% 수준으로 설정’하는 이번 국민건강보험법 일부개정법률안이 하루 빨리 통과돼 모든 국민들이 체감할 수 있는 건강보험 보장성 강화정책이 실시되길 기대한다”고 밝혔다.

2008년 유형별 수가협상 이래 단 한번도 모든 유형이 협상결렬을 선언한 적이 없는 가운데, 이번엔 모든 단체가 '건정심행'이라는데 한 뜻을 모으는 것 처럼 언론플레이를 시작했다. 지난 26일 대한의사협회를 시작으로 29일 대한한의사협회, 대한약사회, 대한치과의사협회, 대한병원협회 등 공급자단체가 3차 협상을 끝냈다. 약사회 수가협상단은 협상장에 들어간 지 30분도 채 되지 않아 자리를 박차고 나오면서 '건정심 불사' 카드를 꺼내들기도 했다. 유형별 수가협상이 도입된지 10년 동안 약국은 단 한번도 건정심행을 택한 전례가 없는 상태로, 오는 31일 최종 수가협상을 앞두고 공급자단체들의 기 싸움이 본격화 됐다는 의미로 해석할 수 있다. 실제 약사회의 수가협상 전략은 지난해와 비슷했다. 약사회는 지난해 3차 수가협상에서도 15분 만에 자리를 박차고 나오면서 "수치 간극이 너무 크다"고 했다. 하지만 결과적으로 수가인상률 1위 자리를 받아내면서 도장을 찍은 바 있어, 벤딩이 공개되는 31일 결렬 대신 협상을 택할 가능성은 남아있다. 약국의 경우 처방권이 없기 때문에 건정심을 택할 경우 페널티가 부여돼 오히려 최종 수가인상률 보다 깎일 수 있는 확률이 높기 때문이다. A공급자단체 관계자는 "약사회의 협상 결렬 가능성은 거의 제로로 본다"며 "항상 같은 패턴으로 협상에 임하고 있어 신뢰할 수 없다"고 언급했다. 또 다른 공급자단체 관계자 역시 "공단이 제시한 수가인상률과 우리가 제시한 수가인상률의 갭이 4~5배 이상 차이나는 만큼 다른 유형도 비슷할 것"이라며 "최종 협상일까지 긴장을 늦출 수 없다"고 귀띔했다. 한편 약국을 제외한 병원, 의원, 치과, 한방 유형은 모두 한 차례 이상 협상결렬을 선언하고 건정심행을 택했던 경험이 있다. 하지만 이들 단체는 대부분 건정심에서 페널티를 적용 받았던 만큼 이번 수가협상에서도 데드라인까지 상황을 지켜봐야 한다. 변태섭 의협 수가협상단장(울산시의사회장)은 "벤딩이 정해지지 않은 상태이지만, 이번 협상은 벤딩 나눠먹기가 아니라 적정수가를 결정할 수 있는 자리길 바란다"며 3차 수가협상 과정에서 통상적인 수준의 적정 수가인상률을 제시했다고 밝혔다. 의협에 따르면 공단은 항상 제시하던 수준의 수가인상률을 제시했다. 지난해 수가협상에서 공급자단체 평균 수가인상률이 2.37%로 봤을 때, 공단 측은 의협에 2% 초반대를 제시한 것으로 보인다. 변 단장은 "일차의료기관 의원급 의료기관에 우선순위를 두고 재정을 효율적으로 분배해달라고 요청했다"며 "상황에 따라서 협상 결렬 등 다양한 방안을 준비한 상태"라고 말했다. 29일 오전 11시 3차 협상을 진행한 대한한의사협회 또한 표정이 어두웠다. 김태호 한의협 약무이사는 "최근 5년 가운데 가장 힘든 수가협상이 될 것으로 보인다"며 "지난해 추가 벤딩이 있었지만, 이번에는 기대하기 어려운 상황"이라고 말했다. 이번 3차 협상에서 공단 측은 부과체계 개편, 진료비 증가율 11.4%, SGR 연구를 통한 수가 감소요인 등을 들면서 수가 인상의 난항을 예고했다. 또 재정위에서 가입자단체에서 공급자단체가 수가인상으로 얻은 부분을 일자리 창출, 업무 질 향상 등으로 돌려줘야 하는데 그렇지 않다는 지적이 있었고, 건강보험 인상률과 수가인상률을 '제로'로 놓고 보아도 단기적자 8000억원이 예상된다는게 공단 측 입장이다. 김 이사는 "임금인상, 물가인상 등 모든 비용 증가가 명확한 상태에서 현재의 논의는 의료기관을 운영하지 말라는 것"이라며 "서로의 갭이 줄어들지 않으면 수가협상 결렬 선언과 함께 건정심 행까지 검토할 것"이라고 말했다. 조양연 대한약사회 보험위원장 역시 "공단이 제시한 수치와 약사회가 제시한 수치의 갭이 크다"며 "상황의 변화가 없다면 3차 협상을 끝으로 수가협상을 종결하고 건정심을 갈 수도 있다"고 했다. 29일 오후 4시부터 40분 가량 3차 수가협상을 마친 대한치과의사협회는 공단 측과 수가인상률에 대한 갭 차이를 인정하면서도 "4차 협상 때 최선을 다해볼 예정"이라고 했다. 김수진 치협 보험이사는 "올해 첫 직선제 회장이 나왔고, 회원들이 보험수가와 환산지수에 대해 관심을 갖고 있는 상황"이라며 "최근 몇 년간 타 유형보다 아래 쪽의 인상률을 받았지만, 이러한 현상이 또 다시 발생하면 회원들의 신뢰가 무너질 수 있다. 건정심 또한 열어 둔 상태"라고 했다. 같은 날 오후 5시부터 1시간 가량 수가협상을 진행한 대한병원협회 수가협상단의 표정도 착잡했다. 중소병원을 운영하고 있는 유인상 병협 총무부위원장은 "중소병원들 다 죽어나겠다"고 답답함을 토로하면서 공단을 나섰다. 박용주 병협 수가협상단장(상근부회장) 역시 "우리는 진지한 자세로 협상이 실효성 있게 진행될 수 있도록 노력했는데 공단이 도저히 수용할 수 없는 수치를 제시했다"며 "실망스럽다"고 말했다. 박 단장은 "병원들은 국민들 의료 질 향상을 위해서 많은 노력을 기울이고 있고 시설, 환자 안전 각 분야 비용 증가율 많은 상황"이라며 "모든걸 고려하지 않고 있다. 특히 중소병원은 고사직전인데, 매우 실망스럽다"고 재차 불만을 토로했다. 이번 수가협상에 난항을 겪는 것은 공단도 마찬가지. 공단 관계자는 "공급자단체 만큼 우리도 힘들다"며 "재정소위에서 풀어줄 재정이 없다고 하는데, 마냥 수가를 인상할 수 없다. 서로 힘든 협상이 예상된다"고 언급했다. 4차 수가협상은 31일 오후 2시 30분 한의협을 시작으로 오후 3시 병협, 오후 4시 의협, 오후 4시 30분 약사회, 오후 5시 치협 순으로 진행된다. 벤딩이 결정되는 제2차 재정소위는 오후 6시 30분에 열린다. 공단은 재정소위를 통해 통보 받은 벤딩을 두고 31일 자정까지 각 공급자단체와 최종협상 줄다리기에 들어간다.