앞으로 사용량-약가 연동 협상 약제 청구액 분석시점은 분석대상기간 종료일로부터 5개월에서 3개월로 변경한다. 또 보완사항으로 5개월 후 2차 분석을 할 수 있는 근거가 마련되는데, 1차 분석결과와 2차 분석결과가 다른 경우 2차 분석결과를 적용한다. 건강보험공단은 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침을 이 같이 개정하고 시행에 들어간다고 12일 밝혔다. 개정내용을 보면, 먼저 청구액 분석시점은 분석대상기간 종료일로부터 5개월 후의 시점에서 1~2차로 분리했다. 먼저 1차 분석시점은 종료일로부터 3개월 후 시점, 2차 분석시점은 종료일로부터 5개월 후 시점으로 바꿨다. 또 건보공단은 1차 분석시점 및 2차 분석시점으로부터 60일 이내에 사용량 협상 대상 약제에 대한 분석을 완료한 후 해당 업체에 통보하도록 했다. 이 경우 공단은 통보 발송일로부터 2주 이상의 기간을 정해 의견을 제출할 수 있음을 함께 알린다. 단, 2차 분석 결과를 업체에 통보하는 시점에 협상이 진행중인 약제에 대해서는 의견제출 기간을 별도로 두지 않는다. 아울러 1차 분석결과와 2차 분석결과가 다른 경우 2차 분석결과를 사용량 협상 청구액으로 적용하도록 근거를 새로 마련했다.

[제39회 심평포럼=항생제 적정사용 방안 모색] 2014년부터 항생제 처방률 의원 대상 가감지급사업이 진행되고 있지만, 2008년부터 2015년까지 7년 새 항생제 처방률은 12% 이상 증가하는 등 사업 효과가 미미한 것으로 드러났다. 이 같은 자료를 바탕으로 심사평가원이 항생제 처방 관리를 강화할 계획이다. 건강보험심사평가원은 12일 제39회 심평포럼 주제로 '항생제 적정사용 방안 모색'을 택했다. 지난 2008년부터 2015년까지 7년동안 건강보험, 의료급여, 보훈을 포함한 연도별 항생제 사용량을 보면 12% 증가세를 보였고, 정부는 보건학적 위협에 맞서 항생제 내성과 항생제 처방률 감소 목표를 달성하기 위해 2014년부터 (급성상기도감염) 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 의약품 처방률의 평가 결과에 따라 경제적 인센티브를 적용해 의원들의 처방행태 변화하기 위해 약제 평가 가감지급 사업을 진행하고 있다. 심평포럼에서 김지애 약제정책연구팀 부연구위원은 '외래 약제 적정성평가 가감지급사업 개선방안 연구' 결과를 발표했다. 이번 연구는 가감지급 사업이 시작된 2014년 7월을 기준으로 전·후 각 24개월 처방률 추이를 분석하는 방식을 이용했다. 그 결과 가감지급사업이 시작된 2014년 7월 43.96%에서 9월 39.74%까지 떨어졌으나 이후 처방률은 40% 초중반대로 돌아갔다. 연도별 동일 월별 항생제 처방률의 경우 가감지급사업 시행 이후 처방률 감소는 보이지 않았다. 김 부연구위원은 "가감지급사업은 항생제 처방률 감소에 통계적으로 유의한 효과는 없었다"며 "현재 상태로 가감지급사업 지속시 항생제 처방률은 2019년 평균 38%로, 현저한 감소는 이뤄지지 않을 것"이라고 평가했다. 지금까지 4차례의 사업 시행 동안 총 22기간이 감산됐으며, 10기관이 2회 이상 감산되고 이 중 3기관은 4차례 연속 감산됐다. 이와 함께 약제정책연구팀은 전국 1000개 의원을 무작위로 선정, 2016년 12월 13일부터 1월 13일까지 한 달 간 외래 약제 적정성 평가 가감지급사업에 대한 인식도를 조사했다. 응답한 대다수 의원이 가감지급사업을 알고 있었고, 44곳 의원이 항생제 처방과 관련해 가감지급을 받은 적이 있었다고 했다. 가감지급사업이 의원 처방행태 변화에 영향을 미치느냐는 질문에 대해서는 그렇다는 응답이 33.7%, 보통이라는 응답이 37.6%, 그렇지 않다는 응답이 27.2%로 나타났다. 가감지급사업이 영향을 주는 이유로는 처방에 대한 경각심이 51.6%로 많았고, 금전적인 손해 21%, 금전적인 이득 17.9%, 의원 내·외부 분위기와 평판이 6.3% 순으로 조사됐으며, 영향을 주지 않는다는 이유는 이미 적절하게 처방하고 있다는 응답이 55.6%, 자율성 침해가 28.6%로 드러나면서 의사들이 '처방권 침해'에 대한 인식을 아직도 하고 있는 것으로 나타났다. 이를 바탕으로 김 부연구위원은 앞으로 가감지급사업 모형이 ▲인센티브 수령 불확실성 감소를 위한 절대평가 ▲충분한 크기의 인센티브와 디스인센티브 제공 ▲인센티브와 디스인센티브 대상 기관 확대 등으로 개선돼야 한다고 밝혔다. 김 부연구위원은 "현행 가감지급사업은 항생제처방률의 중요성에 대한 공감대가 형성되지 않은 상태에서 자발적 동기부여를 침해한다는 사업에 대한 의원들의 반감이 있다"며 "앞으로 보다 많은 의료제공자가 참여할 수 있도록 절대평가, 사전목표치 제시, 충분한 인센티브가 필요하다"고 제안했다. 결국 앞으로 정부는 항생제 처방 관리 강화를 위해 전반적인 항생제 오남용 관리를 위한 지표 개발 및 가감지급사업 결과를 공개하는 방식을 택할 것으로 보인다. 김 부연구위원은 "2006년 약제적정성 평가 결과 공개는 항생제 처방률 하락에 큰 영향을 미쳤던 만큼 가감지급사업 결과 공개 또한 의원의 과다 처방을 경계하는 효과를 가져올 수 있다"며 "하지만 결과공개는 권리 침해의 우려가 있기 때문에 법률 검토, 이해당사자간 동의와 수용이 필요하다"고 했다. 심평포럼에서 박주희 약제정책연구팀 주임연구원은 '국내 항생제 사용현황' 주제발표를 통해 "항생제 내성은 범국가적 위협의 문제"라며 "우리나라 또한 2016년부터 2020년까지 국가 항생제 관리대책을 수립한 상태"라고 밝혔다. 국가 항생제 내성 관리대책(2016~2020) 추진 전략 목표를 살펴보면 ▲항생제 사용량 20% 감소 ▲급성상기도감염 항생제 처방률 50% 감소 ▲호흡기계질환 항생제 처방률 20% 감소 ▲황색포도알균 메티실린 내성률 20% 감소 ▲수의사 처방용 항생제 품목수 2배 증가 ▲(닭) 대장균 플로르퀴놀론계 내성률 10% 감소 등을 담고 있다. 박 주임연구원은 "항생제 적정 사용 관리를 위해 환자 인구학적 특성, 의료기관 특성별 항생제 사용 현황, 주요 상병 및 항생제별 사용현황 등 모니터링과 함께 전문가 자문위원단 의견을 수렴할 것"이라고 말했다. 이연화 평가2부장은 '항생제 적정성 평가'에 대한 주제 발표를 맡으면서 "OECD 국가와 인체 항생제 사용량을 비교한 결과, 12개국 평균 23.7%의 사용률 보다 훨씬 높은 31.7%를 보이고 있다"고 지적했다. 장알균 반코마이신 내성률의 경우 프랑스 0.5%, 독일 9.1%, 영국 21.3%에 비해 우리나라는 36.5%까지 높았다. 이 부장은 "항생제 내성은 신종감염병 이상의 파급력을 지니고 있어 보건분야에 국한된 문제가 아니라 사회·경제 발전 전체에 영향을 미친다"고 지적했다. 이에 심평원은 2001년부터 요양기관별 약제 처방 경향 비교 분석 및 약물 적정성 사용을 도모하기 위해 항생제 처방률 등 평가를 시작하다가 2011년 지표연동관리제도입, 2014년 가감지급사업 추진에 이어 올해부터 국가항생제 내성관리 대책을 중점 과제로 추진 중이다. 가감지급 사업의 경우 급성상기도염감염 100건 이상의 의과 의원을 대상으로 반기별로 진행되고 있으며 지난해 상반기 가감지급 결과 가산기관 197개소, 감산기관 13개로 각각 3800만원, 500만원의 가감 효과를 보였다. 이 부장은 "앞으로 가감지급 사업에서 항생제 평가 영역을 강화할 것"이라며 마크로라이드계 항생제 처방률이 2015년 현재 14.4%가 높아진 만큼 '급성상기도감염 광범위 항생제 평가'를 추가하겠다는 뜻을 밝혔다. 또한 2018년부터는 급성하기도감염 평가 또한 단계적으로 도입될 예정이다. 처방 행태 변화를 이끌기 위해 의원급을 대상으로 2018년부터 가감지급 모형 개선 및 지급률이 확대된다. 현재 상대평가로 대상기관의 1.5% 미만이 가감지급 대상으로, 앞으로 절대평가 방식(사전 목표치 제시)으로 전환해 가감 대상기관수 및 지급률을 확대하겠다는 것이다. 심사평가원은 중장기적으로는 병원급 이상 가감지급 도입 또한 검토 중이다. 이 부장은 "2016년 기준으로 병원에서 처방하는 급성상기도감염 항생제가 46.69%"라며 "종합병원급 이상에 현행 상기도감염 항생제처방률 질향상 지원금을 연계할 예정"이라고 밝혔다.

오는 9월부터 임신·출산 진료비 지급대상이 출산한 수급권자로 확대된다. 의료급여비 심사청구 소프트웨어는 검사를 받아 적정하다고 결정된 소프트웨어를 사용하도록 변경된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 의료급여법시행규칙 개정안을 12일 입법예고하고, 7월24일까지 의견을 듣기로 했다. 개정안을 보면, 현행법령은 시군구장이 임신한 수급권자가 복지부장관이 고시한 기준에 해당하는 경우 의료급여기관에서 받는 임신 및 출산과 관련된 진료비용을 지원하도록 정하고 있다. 출산 전후 산모 건강관리와 관련된 진료를 포함하는데, 하나의 태아를 임신한 경우 50만원, 둘 이상은 90만원을 지원한다. 또 임신 등과 관련해 진료를 받기 어려운 지역에 속해있는 등 복지부장관이 고시한 기준에 해당하면 이 금액에서 20만원을 추가하도록 하고 있다. 개정안은 이 진료비 지원대상을 임신한 수급권자 뿐 아니라 출산한 수급권자로 확대하는 내용이 골자다. 유산 또는 사산한 경우도 지원대상이다. 또 개정안에는 청구소프트웨어는 '검사를 받은' 소프트웨어에서 '검사를 받아 적정하다고 결정된' 소프트웨어로 변경하는 내용도 포함돼 있다. 시행예정일은 오는 9월1일이다.

심사평가원이 요양기관 이의신청(재심사조정청구) 처리지연에 대한 논란을 전산처리시스템으로 극복할 수 있을까. 건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 1부는 지난 2014년 ISP 컨설팅 이후 지난해 6월 부터 1년 간 이의신청 프로그램을 구축, 시범운영을 거쳐 오는 16일 시스템을 오픈한다. 3년이라는 긴 여정이 걸린 사업이 완성된 것이다. 지난 달 25일 심사평가원이 '국민의료 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 국회 정책토론회를 개최했을 당시, 이소영 연구조정실장은 행위(7487개), 치료재료(2만6479품목), 약제(1만7115품목) 등 요양기관으로부터 연간 15억건의 요양급여비용을 심사하고 있다고 밝혔다. 이 중 요양기관은 심사결과에 이의가 있을 경우 90일 이내 이의신청(재심사조정청구)을 할 수 있다. 하지만 요양급여비용 이의신청 접수 및 처리현황에 따르면 심사평가원은 2013년부터 2015년 6월까지 이의신청 7만2223건을 처리하지 못했다. 이 실장이 발표한 자료에서도 2015년 이의신청 심판청구 접수는 3만112건 이었고, 이 가운데 절반 가량인 1만7771건이 처리됐다. 결국 지난 2015년 보건복지부는 이의신청 처리지연에 대한 대책 마련을 요구했고, 심사평가원은 그동안 서면, 웹으로 접수 받던 이의신청을 정보통신망을 이용할 수 있도록 시스템을 구축하기 시작했다. 심사평가원은 16일 부터 요양기관이 전자문서로 이의신청을 제기할 수 있는 '이의신청 프로그램'을 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)을 통해 제공한다. 이의신청을 원하는 요양기관은 명일련, 코드별, 본인부담률 변경, 정산/환수, 차등수가 등 5가지 방식으로 이의신청서를 작성하고 심사평가원으로 송신하면 된다. 심사평가원은 이의신청 전자문서를 통한 접수방식 도입으로 ▲접수의 정확성 및 신속성 향상 ▲적기처리로 요양기관 만족도 향상 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리의 용이성 증대 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리 용이성 증대 ▲이의신청 전 과정을 작성·관리 가능하므로 행정부담 감소 ▲공인인증서 기반의 전자서명 및 암호화로 높은 보안성 보장 등의 효과를 기대하고 있다. 박영숙 이의신청 1부 부장은 최근 데일리팜과 만나 "16일부터 전체 요양기관을 대상으로 이의신청을 서면, 웹 이외 진료비청구포털에서 신청 받을 것"이라며 "전자문서가 접수되면 경중여부를 분류하고 신속·정확하게 처리하도록 할 것"이라고 밝혔다. 박 부장은 "요양기관의 경우 진료비 청구가 중요하고 긴박하기 때문에 조정으로 정리되는 이의신청의 경우 열외시 됐던 건 사실"이라며 "신청 건수도 많지 않아 서면으로 접수를 받아왔는데, 처리지연에 대한 논란이 계속되면서 전자문서를 개발하게 됐다"고 밝혔다. 실무를 담당하고 있는 문강숙 차장 또한 "지난 3월부터 6월까지 4개 요양기관을 대상으로 이의신청 프로그램 시범운영을 하고 있다"며 "작은 규모의 요양기관은 심사평가원이 제공하는 이의신청 프로그램을 설치해 전자문서를 접수하면 되고, 대형병원은 EMR과 연계한 시스템을 개발해 전자문서로 파일작성 송·수신을 진행할 수 있다"고 설명했다. 문 차장은 "시스템 오픈을 앞두고 의협, 병협, 치협, 한의협 등 요양기관 관련 단체에 협조를 요청하고 있다"며 "서면 접수의 조정에서 심판으로 넘어갈 때 요양기관은 또 다시 서류를 작성해 우편으로 제출하는 불편을 겪어야 했다. 전자문서는 클릭으로 심판청구까지 연계될 수 있다는 장점이 있다"고 설명했다. 문 차장은 "이의신청의 65% 이상이 '빅5' 병원에서 발생하고 있고, 대부분 상급종합병원의 자료가 방대하다"며 "대형병원들이 시스템 오픈과 함께 전자문서 제출의 출발을 함께 해줬으면 한다"고 기대했다.

병원 의사에게 특정 일반의약품을 원외처방하도록 종용하고 그 댓가로 1000만원에 가까운 리베이트를 건넨 한 지방 의약품도매상이 적발됐다. 공정거래위원회는 부산 금정구 소재 에스에이치팜이 A대학병원 의사에게 일반약 혼합비타민제 '자임큐텐'을 원외처방으로 구매할 것을 종용하고 이 약제 매출의 일부를 리베이트로 지급한 혐의를 확인해 시정명령 조치를 내렸다. 에스에이치팜은 부산을 거점으로 한 도매업체로서 지난해 말 기준 자산총액 76억4700만원, 매출액 150억3400만원 상당의 업체다. 공정위에 따르면 에스에이치팜는 2013년 6월부터 지난해 4월까지 그 지역 대학병원 의사에게 주변 약국에서 판매하는 자잉큐텐 월 매출액의 약 15%를 2~3개월마다 지급해 총 930만원 상당의 현금을 제공했다가 덜미를 잡혔다. 연도별로는 2013년 146만원, 2014년 273만원, 2015년 192만원, 2016년 316만원 등 꾸준히 리베이트를 제공했다. 이는 의사 의약품 선택과 처방에 영향을 미쳐 소비자의 이익을 침해하고 의약품 시장에서의 건전한 경쟁을 제한한다는 점 등에서 공정거래법 제23조 제1항 제3호에 규정된 부당한 고객 유인 행위에 해당되는 불법사항이라는 게 공정위의 설명이다. 이에 따라 공정위는 이 업체에게 부당한 고객 유인행위를 금지하는 시정명령을 부과하는 한편 앞으로도 제약 리베이트 감시 행위를 계속하겠다고 밝혔다. 공정위는 "2010년 11월 28일 쌍벌죄 시행 이후에도 제약사, 의약품 도매업체 등과 같은 의약품 공급자의 병의원 등에 대한 리베이트 관행이 근절되지 않고 있어 지속적인 감시와 예방이 필요하다"고 밝혔다. 아울러 공정위는 "리베이트 적발시 엄중 제재하는 한편, 의약품유통협회 등에 '의약품의 공정거래에 관한 공정경쟁규약'을 준수하도록 요청하는 등 의약업계의 공정경쟁 풍토 조성과 리베이트 관행 근절을 위한 노력을 지속할 계획"이라고 덧붙였다.