공단, '재무건전성 확보'...사용량-약가협상 개선 검토

• 지난해 약가 사후관리 재정절감액 343억원…전년대비 1.9배 증가
• 다제약물, 과다·과소 투약 관리 등 의료이용 개선도 계획안에 포함

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 재무건전성 관리 과제 중 하나로 약가 사후관리를 통한 보험재정 건전성 강화를 꼽았다.

건보공단은 사용량-약가 연동 모니터링에 따라 협상 대상으로 선정된 약제에 대해 60일 동안 제약사와 협상 이후 약가를 인하하고 있다.

지난해 사용량-약가 연동 협상을 통한 약가 인하금액은 343억원으로 전년(180억원) 대비 1.9배 증가했다. 건보공단은 약가 인하금액을 재정 절감액이라 표현한다.

보험재정 건전성 강화 방안은 건보공단이 최근 발표한 '혁신계획'에 포함돼 있다.

혁신계획안에 따르면 건보공단은 올해부터 2024년까지 약품비 지출 효율화를 위한 제도 개선안 마련을 목표로 세웠으며, 사용량-약가 연동 협상을 통해 약가를 인하하는 등 약품비 지출 효율화 방안을 강화하겠다고 밝혔다.

사용량-약가 연동협상 제도는 건강보험 재정에 대한 위험을 건보공단과 제약사가 분담하는 방법으로 사용량이 급증한 약제의 경우 건보공단과 협상을 통해 약가가 인하하는 것을 말한다.

사용량-약가연동 협상 가 유형은 공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다.

유형 나는 유형 가 협상을 거쳤거나 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 유형가 분석대상 기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%이상·50억원 이상인 경우가 대상이다.

하지만 건보공단은 현재 사용량-약가연동제의 경우 약가 최대 인하율을 10%로 제한하고, 급여의약품 전체를 대상으로 하는 '유형다'의 제외기준이 엄격해 사후관리의 실효성이 약하다는데 목소리를 실으면서 제도 개선을 꾀하고 있다.

건강보험정책연구원이 발표한 보고서 내 사용량-약가 연동제도 개선안 시나리오

지난 2018년 건보공단 건강보험정책연구원이 발표한 내부 보고서에 현행 10%의 약가인하 상한을 20~40%까지 확대하는 등의 개선방안이 담기면서 제약업계 반발을 사기도 했다.

이번 혁신계획안에는 약가 사후관리 뿐 아니라 의약품 사용 관리를 위한 방안도 담겼다.

다제약물, 과다·과소 투약 관리 등 합리적 의료이용 서비스 확대를 위해 올해부터 2021년까지 합리적 의료이용 서비스 및 사례관리를 도입하고, 2022년 사례관리 확대, 2023~2024년 사업 관리기전 체계화 등을 계획하고 있다.

합리적 의료이용 서비스는 경증질환 (상급)종합병원 다빈도 이용자 안내사업 도입과 고혈압·당뇨병 환자 대상 과다·과소 투약 안내문 발송 및 상담 등을 주 내용으로 한다.

이 밖에 의약품의 효과·부작용 분석과 관련한 유관기관(한국보건의료연구원, 한국의약품안전관리원) 간 전문성 및 데이터를 융합한 대국민 의약품 사용 정보 생산, 보건의료산업분야(의약품, 의료기기 등)의 데이터 개방 수요에 대비한 AI기반 연구용 DB 개발·지원 관련분야의 AI 생태계 촉진 등을 계획안에 포함시켰다.