일부병원, 이의신청 "일단 내고보자" 남발

• 타당성 검토없이 청구액 조정되면 접수...건수는 매년 급감

일부 요양기관이 자체감사 등을 대비하기 위해 심사결정 건에 대한 타당성 검토 없이 일정금액 이상으로 청구액수가 조정되면 이의신청을 접수하는 것으로 드러났다.

또 응급의료관리료, 낮병동입원료, 경구빈혈 치료제 등에서 이의신청이 다발생하는 것으로 나타났다.

31일 심평원에 따르면 이의신청발생 요인은 1차 청구시 청구내역을 입증하는 자료를 첨부하거나 참조란을 이용해야 하나 이 부분이 누락되거나 특정기호 누락청구, 타당성 검토 없는 일괄 이의제기, 집중치료실·풍선카테터·항생제 등 의학적 타당성에 대한 이의신청 등이 대부분이다.

이중 타당성 검토 없는 일괄 이의제기의 경우, 일부 요양기관이 내부 감사 등을 대비해 심사결정에 대한 타당성 검토 없이 일정금액을 정해놓고 이를 넘어설 경우 일괄 제기하는 것으로 드러났다. 물론 거의 100% 기각되는 사유.

또 응급의료관리료·낮병동입원료·경구빈혈치료제·위궤양제제·유방암 수술시 보조호르몬 요법제·기류용적폐곡선검사 수술전 검사로 시행시·심전도 검사·CLO테스트·아리셉트 엑셀론·CK-MB검사 등에서 이의신청이 다발생하는 것으로 나타났다.

응급의료 관리료의 경우 분만시 응급실을 경유해 분만실로 가는 경우 산정이 불가하나 그대로 청구되고 있으며, 경구빈혈 치료제인 헤모규액의 경우 타 경구제제 투여 및 위장장애가 확인되지 않으면 조정대상이나 청구가 이뤄지고 있다.

또 △위궤양제제인 오메프라졸, 파리에트 등은 궤양에 대한 확진 없이 예방목적으로 투여하는 경우 △기류용적 폐곡선검사 수술전 검사로 특별한 사유 없이 시행 △현병력 또는 과거력 없이 내시경 검사 시행시 심전도 검사 시행 △알츠하이머치매의 정도가 확인되지 않은 경우 △아리셉트 엑셀론 사용 등 급여대상이 아닌 내용들의 조정분이 여전히 다빈도로 이의제기 되고 있다.

심평원 관계자는 “지난 주 이의신청 조정건과 관련해 특강을 실시해 이 같은 내용을 설명했다”면서 “다빈도 발생사례는 이런 경우가 조정대상임으로 추후에 불필요한 이의제기가 없도록 사전검토토록 유도하기 위해 유형과 사례들을 제시했다”고 밝혔다.

한편 올해 8월까지 접수된 이의신청 건수는 총 39만4,755건으로 전년 동기 대비 21.7%나 급감한 것으로 나타났다.

연도별로도 2002년 137만5,737건 이었던 것이 2003년 115만5,161건, 2004년 73만3,1665건으로 눈에 띠게 줄어들고 있다.