약제급여 평가, 비급여 줄고 경제성 강화

• 경제성 불분명 비급여 37% 증가…"제약사 비용추정 오류 많아"

건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 약제급여 평가에서 비급여 결정은 줄어든 반면 경제성에 대한 평가는 강화되고 있는 것으로 확인됐다.

또한 상당수 제약사가 경제성 평가에서 비용의 중복계산과 부적절한 항목을 포함하는 등 비용추정 과정에서 명확하지 못한 자료를 제출하고 있어 개선이 필요한 것으로 지적됐다.

11일 심평원이 지난 2005년과 2006년 약제급여평가위원회의 평가를 분석한 결과 2005년 비급여 결정을 받은 약제는 14건으로 전체 50건의 28%에 이르렀으나 지난해에는 전체 104건 가운데 14건으로 13%까지 낮아진 것으로 조사됐다.

비급여 결정이 줄면서 급여로 결정된 약제는 증가한 것으로 나타나 2005년에는 62%(31건)이 급여 결정을 받은데 반해 지난해에는 76%(79건)이 급여목록에 등재된 것으로 나타났다.

특히 비급여 결정을 받은 약제들 가운데 경제성 불문명 사유에 따른 비중이 증가하고 있는 것으로 나타나 제약사들의 경제성 평가 자료제출에 상당한 주의가 요구된다.

지난 2005년 비급여 판정 14건 가운데 임상적 유용성 및 입증자료 부족 사유는 6건, 경제성 불분명은 8건이었지만 지난해에는 임상적 유용성이나 입증자료 부족에 의한 비급여 판정은 3건으로 줄어든 반면 경제성 불분명에 의한 결정은 11건으로 증가했다.

이는 제약사들이 제출하는 경제성 평가자료의 부실도 한 몫을 하고 있어 심평원이 2005년부터 지난해 12월까지 접수된 총 13건(11품목)의 평가자료를 분석한 결과에서도 비용측정을 위한 기준을 만족한 자료는 3건에 불과했다.

심평원에 따르면 비용추정 과정에서 제약사들이 일부 의료기관만을 대상으로 조사를 시행하거나 비교약에는 비급여 비용을 적용하고 신청약에는 비급여 비용이 발생하지 않은 경우를 가정하는 사례가 많은 것으로 나타났다.

또한 비용자료를 전적으로 설문에 의존하거나 구체적인 비용추정 과정에서 사용된 값에 대한 정보가 제공되지 않아 실제 계산과정에서 오류가 발생하거나 계산과정이 적절한지 판단할 수 없는 경우도 발생한다는 것이 심평원의 설명이다.

심평원은 "제약사 제출하는 경제성평가 자료에서는 생명연장이나 질보정 수명 등 임상적 결과 지표 자료는 기준을 상당부분 충복하고 있는 반면 비용측정 부분에서는 정확도가 떨어지고 있다"고 강조했다.

심평원은 "비급여 판정만을 놓고 볼 때 경제성을 이유로 비급여 결정이 내려진 약제가 많은 것은 사실"이라면서도 "2005년에 비해 지난해 평가 신청이 크게 늘어났다는 점에서 비급여 결정은 오히려 감소하고 있다"고 말했다.