재정영향 큰 사용범위 확대 약제도 약가협상 거친다

• 약평위 역할 '평가'로 명확화...제네릭 등 평가 생략

건강보험 재정에 미치는 영향이 큰 사용범위 확대약제도 약가협상을 거치도록 근거가 새로 마련된다.

심사평가원 약제급여평가위원회 역할은 '심의'가 아닌 '평가'로 명확히 조정되고, 제네릭 등 산정기준으로 가격이 정해지는 약제는 약평위 평가를 생략할 수 있도록 규정이 신설된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 3건의 건강보험법 하위법령 개정안을 26일 입법예고하고, 내달 31일까지 의견을 듣기로 했다.

◆ 건보법시행령=국민건강보험법 개정에 따라 건강보험공단이 수행하는 예방사업의 구체적인 내용이 신설된다.

건강정보시스템의 구축·운영 및 이를 활용한 서비스 개발·제공, 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과를 활용한 사후관리, 지역보건법 제2조에 따른 지역보건의료기관 또는 보건의료 관련기관·단체와 연계 등을 통한 건강관리 지원, 그 밖에 예방사업에 관하여 복지부장관이 필요하다고 인정하거나 위탁하는 사업 등이 그것이다.

또 임신·출산 진료비 지급대상을 임신 중이거나 출산(유산 및 사산 포함)한 가입자 또는 피부양자로 확대하고, 이용권 사용기간을 요양기관이 확인한 출산일부터 60일이 지난 후에는 사용할 수 없도록 규정한다. 여기서 출산일은 유산의 경우 유산일을, 사산의 경우 사산일을 말한다.

◆ 건보법시행규칙=요양급여비용 심사 청구시 사용하는 소프트웨어 요건을 명확히 한다.

정보통신망을 통한 요양급여비용 심사 청구 시 복지부장관이 고시한 바에 따라 검사를 받아 적정하다고 결정된 소프트웨어만 사용하도록 강화하는 내용이다.

임신·출산 진료비 지급대상 확대와 이용권 신청기간도 구체적으로 규정된다.

건보법시행령 개정사항을 반영해 임신·출산 진료비 지급 신청기한을 출산 후 60일까지로 규정하고, 출산, 조산 또는 사산 이후에도 임신·출산 진료비 지급을 신청할 수 있도록 했다.

◆ 요양급여규칙=심사평가원 약제급여평가위원회의 역할을 약제 급여적정성 심의가 아닌 평가로 명확히 한다. 또 산정기준에 따라 약가가 결정되는 경우 약평위 평가를 생략하도록 절차를 간소화한다. 이 경우 평가기간은 60일 이내로 정했다. 재평가도 약평위를 거치지 않아도 되도록 했다.

아울러 약제 사용범위 확대로 인하 약제 상한금액 직권조정 때 재정영향이 큰 경우 건보공단 이사장과 협상을 거칠 수 있도록 근거도 마련한다. 또 난임 시술비용 급여화에 따라 비급여 목록에서 제외하되, 선택적으로 시행하는 배아 대상 유전자검사는 비급여 대상에 포함하도록 목록을 정비한다.