"허위 진료에 유령 의사"…부당청구 병·의원 현지조사 착수

• 복지부, 코로나로 중단된 현지조사 2년 만에 재개
• 하반기 빅데이터 감시망 가동…적발 시 환수액 포함 최대 6배 부과
• 1500만원 이상 거짓청구 땐 명단 공개…면허정지·형사고발 조치도

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 코로나19 팬데믹으로 느슨해진 정부 감시망을 틈타 건강보험 재정을 갉아먹는 일부 병·의원들의 불법 적발에 나선다.

4일 복지부는 지난 2년(2024~2025년)간 중단됐던 현지조사 공백을 깨고, 올 하반기부터 '가짜 진료'와 '가짜 환자' 등 거짓청구 요양기관을 겨냥한 고강도 기획조사에 착수한다고 밝혔다.

환자가 내원하지도 않았는데 진료한 것처럼 일수를 부풀리거나, 출근조차 하지 않은 이른바 '유령 의사'를 앞세워 진료비를 챙기는 행위 등이 기획조사 대상이다.

비급여 진료 후 건보공단에 진료비를 이중으로 청구하고, 심지어 무자격자에게 진료나 조제를 맡긴 뒤 비용을 청구하는 불법 행위도 적발한다.

복지부에 따르면 이처럼 '안 한 진료'를 '한 것'으로 둔갑시켜 빼먹은 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 원에 달한다.

이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 규모로, 국민이 납부한 건강보험료가 부당 이익으로 누수되며 건보재정 악화의 주범이 되고 있다.

복지부는 이르면 오는 8월부터 본격적인 칼을 빼든다. '눈먼 돈'을 가려내기 위해 건강보험심사평가원의 빅데이터 기반 '부당청구감지시스템'을 가동한다.

198개에 달하는 촘촘한 시나리오 룰을 적용해 위험점수를 매기고, 꼼수 청구 개연성이 높은 기관을 핀셋으로 솎아낸다는 방침이다.

공정성을 위해 6월 중 의약계와 시민단체 등이 참여하는 '현지조사 선정심의위원회'를 열어 타깃을 확정하고 사전 예고한다.

적발된 기관은 무관용 원칙에 입각한 징벌적 처분이 내려진다. 챙긴 부당이득금은 전액 환수되며, 최대 1년간 병원 문을 닫아야 하는 업무정지 처분이 부과된다.

만약 환자 불편 등을 핑계로 업무정지를 피하려 들 경우 부당금액의 최대 5배를 과징금으로 토해내야 한다. 예컨대 20억원을 거짓 청구했다면, 환수액(20억원)과 과징금(100억원)을 합쳐 총 120억 원을 뱉어내야 하는 셈이다.

처벌은 금전적 제재로 끝나지 않는다. 거짓청구액이 1,500만 원을 넘거나 비율이 20% 이상인 곳은 명단이 대국민 공개되며 관련 법령에 따라 형사고발 조치된다. 더불어 진료기록부를 거짓으로 조작한 의료인에게는 최대 1년간 면허가 정지되는 페널티를 부과한다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 할 것"이라며, "신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나가겠다"고 경고했다.