법원 "가중평균가 아닌 상한가 착오 입력, 부당청구 아냐"

• 서울행정법원, , B정신과의원 의사 A씨가 제기한 '업무정지처분 취소 소송' 승소 판결
• 프로그램 오류로 약가 높게 청구…복지부, '490만 원 부당청구'로 10일 업무정지
• "사후관리제도는 '소명 및 차액 정산' 기회 보장해야…처분사유 부존재"

[데일리팜=강신국 기자] 요양기관이 실제 구입한 약가보다 높은 가격으로 약제비를 청구했더라도, 이를 정산하는 절차를 거치지 않은 채 곧바로 '부당청구'로 몰아 업무정지 처분을 내린 보건복지부의 행정처분은 위법하다는 법원 판결이 나왔다. 

법원은 구입약가 사후관리제도가 차액 정산을 예정하고 있는 만큼, 단순 과다청구 사실만으로 즉각 제재 처분을 할 수는 없다고 판단했다.

서울행정법원 제5부는 최근 B정신과의원을 개설해 운영 중인 의사 A씨가 복지부장관을 상대로 낸 '요양기관 업무정지처분 취소' 소송에서 원고 승소 판결을 내리고 복지부가 내린 10일의 업무정지 처분을 취소했다. 

복지부는 지난 2021년 '요양기관 구입약가 정기 확인' 과정에서 A씨가 실제 구입한 약가보다 높은 가격으로 약제비를 청구한 정황을 포착했다. 이에 총 9개월간의 진료분을 대상으로 현지조사를 실시한 결과, 분기 가중평균가격보다 약제를 높게 청구해 총 490만 8890원의 부당금액(부당비율 0.50%)이 발생했다고 보고 국민건강보험법 제98조에 따라 10일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸다.

이에 의사 A씨는 "의원에서 사용하는 약제비 청구 프로그램의 업데이트 과정에서 약가가 분기 가중평균가격이 아닌 상한가로 입력되는 오류가 발생한 착오청구에 불과하다"고 반박했다.

특히 A씨 측은 "구입약가 사후관리제도는 과다 청구액이 확인되면 정산절차를 거쳐 환수하도록 예정되어 있고, 현지조사 이전에 자율점검 기회를 우선 부여해야 함에도 이를 무시하고 곧바로 업무정지 처분을 내린 것은 재량권 일탈·남용"이라며 소송을 제기했다.

이에 재판부는 의사 A씨의 손을 들어줬다. 재판부는 "요양기관이 분기 가중평균가보다 약품비를 높게 청구한 것을 확인했다면, 건강보험심사평가원은 요양기관에 그 원인을 점검·확인할 기회를 부여해야 한다"고 지적했다.

이어 "착오 청구임이 확인되면 청구단가와 구입단가의 차액만큼 정산처리하고, 요양기관이 그 결정에 이의가 있을 경우 이의신청을 통해 권리를 구제받을 수 있는 기회를 보장하는 것이 구입약가 사후관리제도의 본질"이라고 설명했다.

재판부는 "이처럼 제도 자체가 과다 청구된 약품비의 차액을 사후에 점검하고 확정해 정산할 것을 예정하고 있는 이상, 단지 분기 가중평균가보다 약제비를 높게 청구했다는 사실 자체만으로 곧바로 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'인 부당청구에 해당한다고 볼 수 없다"고 선을 그었다.

즉 복지부가 이를 부당청구로 단정하고 내린 업무정지 처분은 '처분사유가 부존재'하므로 위법하여 취소되어야 한다는 게 법원의 결론이다.

한편 재판부는 처분사유 자체가 성립하지 않아 위법한 만큼, 일부 기간에 대해 정산 및 이의신청 절차가 실제 이루어졌는지 여부는 판결에 영향을 미치지 않는다고 덧붙였다. 또한 업무정지 처분으로 인해 의사에게 생길 회복하기 어려운 손해를 예방하기 위해, 이번 취소 처분에 대한 집행을 항소심 판결 선고 후 30일까지 직권으로 정지시켰다.