야간가산 청구 많은 요양기관 긴급조사 실시

• 복지부, 긴급·특별조사 신설...'부당감지지표' 도입

앞으로 정기적으로 진행되는 현지조사 외에도 허위·부당청구 혐의가 있거나 사회적으로 물의를 일으킨 요양기관을 대상으로 특별 또는 긴급현지조사가 진행된다.

반면 현지조사 결과 허위·부당 사실이 확인되지 않은 기관은 3년간 현지조사 대상에서 제외하는 ‘클린요양기관’제가 새로 도입되고, 필요한 경우 의약단체 인력도 현지조사에 참여할 수 있게 된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 건강보험 요양기관 현지조사지침을 개정, 공고했다.

3일 지침에 따르면 현지조사는 종전 정기·기획조사에서 정기·특별·기획·긴급조사 4개 영역으로 확대, 개편된다.

새로 도입된 특별현지조사는 실제로 실시하지 않은 급여비를 청구하거나 진료내역과 다르게 청구하는 등 허위청구 여부를 확인하기 위한 것.

복지부는 특히 허위청구 사실이 있다고 판단되나 압수·수색 권한이 없어 입증하기 어려울 때는 수사 의뢰키로 했다.

긴급현지조사는 허위·부당 청구혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업 우려가 있거나, 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 긴급한 조사가 필요한 경우 실시된다.

현지조사 대상기관은 공단·심평원 의뢰기관, 국가청렴위·검찰 등 외부 의뢰기관, 민원제보 기관, 자율시정통보 불응기관 등에서 선정되며, 야간·공휴 진찰료 청구율 등 부당청구 개연성이 높은 청구형태를 분석한 부당감지지표도 활용된다.

복지부는 이와 함께 심평원 전문인력을 중심으로 조사반을 편성하고, 필요한 경우 관련 의약단체 등의 인력을 협조받아 현지조사에 참여하게 할 수 있도록 했다.

조사대상기간은 정기·기획·긴급조사의 경우 최근 6개월분을 원칙으로 하지만, 외부기관이 의뢰했거나 민원이 제기된 기관은 최대 3년분까지 조사가 가능토록 했다.

또 현지조사 중 허위청구 행위가 발견된 기관은 특별현지조사와 동일하게 1년치(허위정도가 심한 경우 3년)를 조사한다. 무면허 의·약사에 대한 진료·조제행위는 발생시점까지 소급해 조사한다.

복지부는 아울러 행정처분 기관은 공단과 심평원에 통보해 부당이득금 환수, 업무정지 등에 활용토록 하고, 자율계도 등에 참고하도록 관할 시도와 의약단체에도 통보키로 했다.

이밖에 현지조사 결과 허위·부당청구 행위가 없었던 요양기관은 3년간 현지조사 대상기관과 자율시정통보제 관리대상 기관에서 제외하는 ‘클린요양기관’ 제도가 도입된다.

이 경우에도 허위청구 사실이 구체적으로 인지·제보된 경우는 현지조사를 실시한다.